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PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CICLO: V
2018
METABOLISMO DE HIERRO
El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa
prácticamente en todos los procesos de oxidación- reducción. Lo podemos
hallar formando parte esencial de las enzimas del ciclo de Krebs, en la
respiración celular y como transportador de electrones en los citocromos. Está
presente en numerosas enzimas involucradas en el mantenimiento de la
integridad celular, tales como las catalasas, peroxidasas y oxigenasas1. Su
elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la formación de
compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo de
hierro sea controlado por un potente sistema regulador.
La principal diferencia entre el metabolismo del niño y del adulto está dada por
la dependencia que tienen los primeros del hierro proveniente de los alimentos.
En los adultos, aproximadamente el 95% del hierro necesario para la síntesis
de la hemoglobina proviene de la recirculación del hierro de los hematíes
destruidos. En contraste, un niño entre los 4 y 12 meses de edad, utiliza el 30%
del hierro contenido en los alimentos con este fin, y la tasa de reutilización a
esta edad es menor significativa.
La absorción del hierro está regulada por las células del epi- telio intestinal, y
en su gestión interviene un mecanismo com- plejo en el que tres proteínas
tienen un papel relevante: la transferrina, en relación al transporte, la ferritina,
en relación a la reserva, y el receptor de transferrina, en relación a la entra- da
y uso celular. La disminución de la síntesis de la hemoglo- bina constituye un
trastorno mucho más habitual que la sobre- carga . Se ha descrito que la cuarta
parte de la población mundial tiene una anemia, y la causa de la mitad de estos
casos es la ferropenia; por ello, esta es la deficiencia nutricional más común .
La prevalencia de la anemia ferropénica presenta una enorme variación
geográfica, de menos del 10 % en el norte de América y Europa, a más del 50
% en Africa y el sur de Asia. En los países subdesarrollados los niños son
espe- cialmente susceptibles a padecerla por la cantidad del hierro que
necesitan para su crecimiento y por la dieta pobre en el hierro biodisponible
que reciben. En los países desarrolla- dos la prevalencia de la anemia
ferropénica ha decrecido rápi- damente en las últimas décadas, pero la de la
ferropenia sigue siendo substancial. El diagnóstico correcto de la anemia es de
una gran importancia: las anemias que cursan con unas cifras bajas de la
hemoglobina se asocian con un mayor riesgo de padecer enfermedades
cardiopulmonares. La ferropenia en los adultos se ha relacionado con baja
productividad labo- ral, resistencia y capacidad para el ejercicio, y en los niños,
con un comportamiento anormal, y un crecimiento y desarro- llo deficientes.
También el diagnóstico de la ferropenia es esencial porque puede ser el signo
de enfermedades graves como algunas neoplasias . En relación a la
sobrecarga férri- ca, la hemocromatosis hereditaria es una de las anomalías
hereditarias más frecuentes, y su diagnóstico es también de gran importancia
ya que sin tratamiento se puede complicar con una cirrosis, un
hepatocarcinoma, una cardiomiopatía, una diabetes mellitus y una reducción de
la expectativa de vida. Recientemente se han descubierto unas nuevas
proteínas implicadas en el metabolismo del hierro, y unas nue- vas funciones
de proteínas ya conocidas, como el papel en la absorción intestinal del receptor
de transferrina. Todo ello per- mite avanzar hacia una mayor comprensión de la
fisiología y la fisiopatología del hierro.
El Fe, como todos los metales divalentes que existen en el organismo, puede
encontrarse en forma ferrosa (Fe2+) que dona electrones, o en forma férrica
(Fe3+) que los recibe. Esta capacidad del Fe hace que sea un componente útil
en citocromos, moléculas portadoras de oxígeno (mioglobina y hemoglobina) y
muchos enzimas. Sin embargo, es ésta una reacción que no está exenta de
riesgo, ya que el Fe puede catalizar la conversión de H2O2 a radicales libres
que, como es sabido, son potentes tóxicos atacando a membranas, proteínas
celulares y ADN.
Aunque el hierro hemínico repre- senta una pequeña proporción del hierro total
de la dieta, su absorción es mucho mayor (20-30 %) y está menos afectada por
los componentes de ésta. No obstante, al igual que la absorción del hierro
inorgánico, la absorción del hemo es favorecida por la presencia de carne en la
dieta, posiblemente por la contribución de ciertos aminoácidos y péptidos
liberados de la digestión a mantener solubles, y por lo tanto, disponibles para la
absorción, ambas formas de hierro dietético. Sin embargo, el ácido ascórbico
tiene poco efecto sobre la absorción del hemo, producto de la menor
disponibilidad de enlaces de coordinación de este tipo de hierro. Por su parte el
calcio disminuye la absorción de ambos tipos de hierro por interferir en la
transferencia del metal a partir de la célula mucosa, no así en su entrada a
esta.
El hierro hemínico, al encontrarse en la membrana apical del enterocito, es
captado por el transportador HCP1 . Luego, en el citoplasma, la enzima hem
oxigenasa (HO) degrada al grupo hem, liberando hierro, monóxido de carbono
y biliverdina. El hierro liberado pasa a formar parte del pool de hierro lábil, al
igual que el hierro no hemínico, y puede ser almacenado de igual manera en la
ferritina o transportarse en la sangre a través de la ferroportina.
El hierro inorgánico por acción del ácido clorhídrico del estómago pasa a su
forma reducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la forma química soluble capaz
de atravesar la membrana de la mucosa intestinal.
El hierro lo ingerimos con los alimentos y la dieta nor- mal en nuestro medio
contiene unos 6 mg/1.000 calo- rías, lo que supone una ingesta diaria de unos
15-20 mg de hierro. De éstos se absorbe aproximadamente el 5- 10%,
especialmente en duodeno y primera porción del yeyuno, por lo que el hierro
dietético que ingresa diaria- mente en el organismo es de 1-2 mg.
FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIÓN DE
HIERRO
La absorción de hierro puede ser ajustada dentro de ciertos límites para cubrir
los requerimientos de este metal. De este modo, condiciones como la
deficiencia de hierro, la anemia, la hipoxia, conllevan un aumento en la
absorción y capacidad de transporte, aunque es bueno destacar que el
incremento en la absorción de hierro hemo es de menor proporción,debido
posiblemente a que la superficie absortiva de la célula intestinal no reconoce al
hemo como hierro, por lo que el incremento de su absorción se deberá
solamente a la pérdida de la saturación de los receptores dentro de la célula y
en las membranas basolaterales.
La absorción del hierro puede ser también afectada por una serie de factores
intraluminales como la quilia gástrica, el tiempo de tránsito acelerado y los
síndromes de malabsorción. Además de estos factores, existen sustancias que
pueden favorecer o inhibir la absorción. Así por ejemplo, el hierro hemo
proveniente de las carnes y los pescados es más fácil de absorber que el hierro
inorgánico de los vegetales, los que en muchos casos, contienen
concentraciones más elevadas del metal. Sin embargo, la adición de pequeñas
porciones de carnes o pescados puede aumentar la absorción del hierro
presente en los vegetales, funda- mentalmente por su contenido de ami-
noácidos. Existen además otras sustancias que favorecen la absorción de
hierro, como son los agentes reductores, especialmente el ácido ascórbico.
Entre los inhibidores de la absorción de hierro tenemos la ingesta crónica de
alcalinos, fosfatos, fitatos y taninos.
La absorción disminuye proporcionalmente con el volumen de té o café
consumidos, así se ha determinado que en presencia de té la absorción de
este mineral disminuye hasta el 60 % mientras que en la de café la absorción
se reduce hasta el 40 %.
Por su parte los fitatos (hexafosfatos de inositol) que se localizan en la fibra del
arroz, el trigo y el maíz, y la lignina de las paredes de las células vegetales,
cons- tituyen potentes inhibidores de la absorción de hierro, debido a la
formación de quelatos insolubles. En este sentido, se ha calculado que de 5 a
10 mg de fitatos pueden reducir la absorción del hierro no hemo a la mitad, lo
que puede ser evitado por el consumo de pequeñas cantidades de carne y
vitamina C que impiden la formación de estos quelatos, lo que provoca un
aumento de la absorción aún en presencia de los inhibidores de ésta.El
contenido de sustancias favorecedoras e inhi- bidoras de la absorción va a
determinar la biodisponibilidad del hierro presente en la dieta.
Fe no Fe+3 Fe
hem hem
Fe+2 Fe+2
Dcyt
Membran b
HCP1
a Apical
DMT-
1
Fe+2 HO
Pool Ferritin
de Fe a
Fe+2
Fe+2
Membran Ferroportina
a Hefestina Transferri
na
Fe+2
Fe+2 Fe+3
Fe
CAPTACIÓN CELULAR
REGULACIÓN DE LA CAPTACIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE HIERRO
Las mujeres en edad fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro
a través de las pérdidas menstruales que incrementan los niveles de excreción
diarios a 1,6 mg/día como mínimo.
Las necesidades de hierro en las hembras son más altas, pues aunque su
velocidad de crecimiento es menor, se adicionan las pérdidas menstruales.El
aumento de unos 9 kg de peso de una adolescente durante la pubertad,
representa la necesidad de un aporte de unos 280 mg de hierro para el
mantenimiento de la concentración de hemoglobina. Un sangramiento
menstrual promedio de unos 30 mL de sangre implica la pérdida de unos 75 mg
de hierro. En consecuencia, una adolescente en pleno pico de crecimiento
requiere alrededor de 455 mg de hierro por año.
Los valores mostrados en la Tabla son solo referenciales. Cada localidad debe
contar con sus propios valores de referencia, los cuales dependen del tipo de
población: lactante, niños, adultos; de la condición ambiental, ya que algunos
de ellos pueden verse afectados por ejemplo con el nivel de altura en el cual
vive la población, por lo que cada lugar debe ajustar sus valores a sus
respectivas condiciones.
Para el propósito del diagnóstico existen dos etapas claramente definidas que
nos dan cuenta del estado inadecuado de la nutrición de hierro: 1) Depleción
de los depósitos de hierro: disminución/carencia de depósitos de hierro, pero la
concentración de hemoglobina está por sobre del valor determinado para
anemia y 2) Anemia ferropriva: los depósitos de hierro están agotados y/o el
transporte de hierro es reducido y la concentración de Hb está por debajo del
valor límite. Entonces, se define la anemia ferropénica como la coexistencia de
anemia y dos o más de los otros exámenes alterados y deficiencia de hierro sin
anemia cuando la concentración de hemoglobina es normal, pero existen dos o
más de los otros indicadores alterados y depósitos de hierro disminuidos
cuando sólo se encuentra una ferritina sérica bajo el nivel normal.
Hematocrito
corpuscular media
Hematocrito (%)
Receptor de transferrina
Eritroferrona
Zn protoporfirina
HIERRO E INFLAMACIÓN
Por otro lado, por efecto de las citoquinas proinflamatorias que se generan en
respuesta a infecciones por patógenos que son dependientes de hierro, se
puede estimular una hipoferremia aguda que inhibe el crecimiento y
proliferación de los patógenos. Entre estas citoquinas se puede encontrar a IL-
6 Il-1, IL-22 e interferón. Este aumento de la regulación de la hepcidina, se
produce a través de la señalización de la vía STAT3 en el hígado, que induce
finalmente la transcripción de la hepcidina, aumentando de esta manera el
secuestro intracelular del Fe, por lo que hay menor disponibilidad de este
mineral para la eritropoyesis, contribuyendo así a lo que se ha denominado
como la anemia de la inflamación, también conocida como anemia de
enfermedad crónica. En la anemia de las enfermedades crónicas, la
inflamación conduce a la sobreexpresión de la Hp, el bloqueo de la absorción
de hierro por los enterocitos y su liberación a partir de macrófagos y
hepatocitos.
Debe tenerse en cuenta, que en estados que cursan con inflamación crónica
media, tal como la obesidad, existe un aumento en la expresión de la
citoquina IL-6, en forma independiente a los niveles de hierro circulantes. Esto
produce un aumento de la expresión de la hepcidina y, por consiguiente, a una
disminución de los niveles circulantes de hierro y un mayor secuestro de hierro
en los enterocitos y en los macrófagos. Este cuadro también es parte del
llamado anemia de las enfermedades crónicas.
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