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36 Congreso colombiano de Medicina del Trabajo

Herramientas para el control de los agentes químicos cancerígenos

Dr. Francisco Marqués.


Especialista en Medicina del Trabajo. España

El cáncer es la segunda causa de muerte en todo el mundo. En 2008 hubo 7,6 millones de
muertes por esta causa, y 12,7 millones de casos nuevos. Se calcula que aproximadamente
un 19% de los cánceres son atribuibles a factores medioambientales, incluido el entorno
laboral. Ello supone 1,3 millones de muertes anuales. Por consiguiente, las intervenciones
medioambientales y laborales son fundamentales para reducir la incidencia del cáncer;
además, la reducción de la exposición a los carcinógenos puede ser rentable y contribuir al
bienestar general de la población1.
El Convenio 139 de 1974 acerca de cáncer profesional, exige a las partes determinar
periódicamente las substancias y agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo
estará prohibida o sujeta a autorización y control. Hasta el momento solo 39 países han
ratificado ese Convenio. Ni Colombia ni España lo han hecho hasta el momento. En el cuadro
siguiente se ven los países de habla hispana que lo han ratificado2.

País Fecha Estatus


Argentina 15 junio 1978 En vigor
Brasil 27 junio 1990 En vigor
Ecuador 27 marzo 1975 En vigor
Nicaragua 01 octubre 1981 En vigor
Perú 16 noviembre 1976 En vigor
Uruguay 31 julio 1980 En vigor
Venezuela, República 05 julio 1983 En vigor
Bolivariana de

El propósito del Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia para el período 2012 –
2021, es posicionar en la agenda pública el cáncer como un problema de salud pública y
movilizar la acción del Estado, la acción intersectorial, la responsabilidad social empresarial y
la corresponsabilidad individual para el control de esta enfermedad en Colombia3.
El plan tiene los siguientes objetivos:
1. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para cáncer.

1
http://www.who.int/phe/news/events/international_conference/es/
2
http://www.ilo.org/dyn/normlex/es/f?p=NORMLEXPUB:11300:0::NO:11300:P11300_INSTRUMENT_ID:312284:NO
3
http://www.iccp-portal.org/sites/default/files/plans/PlanDecenal_ControlCancer_2012-2021.pdf

1
2. Reducir las muertes evitables por cáncer mediante el mejoramiento de la detección
temprana y la calidad de la atención.
3. Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.
4. Garantizar la generación, disponibilidad y uso de conocimiento e información para la toma
de decisiones.
5. Fortalecer la gestión del talento humano para el control del cáncer.
En el plan (página 95) se asignan funciones concretas a las Empresas Administradoras de
Riesgos Laborales (EARL):
1. Definir y desarrollar el plan anual de gestión de la seguridad y salud en el trabajo de las
empresas afiliadas, a partir de riesgos prioritarios a los cuales están expuestos los afiliados
en función de la actividad económica y sustancias carcinógenos, de acuerdo con las
instrucciones que para ello imparta el Ministerio de Trabajo y el Ministerio de Salud y
Protección Social.
2. Definir los mecanismos para la identificación y calificación preliminar de casos y origen de
cáncer ocupacional en los servicios de salud y en las juntas de calificación de invalidez.
3. Articular las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de las
metas e indicadores relacionadas con los riesgos por exposición a carcinógenos
ocupacionales definidas en el Plan Decenal para el Control de Cáncer.
4. Participar en la operación del sistema de vigilancia epidemiológica de cáncer ocupacional.
5. Garantizar la atención y rehabilitación de los daños ocasionados por las enfermedades
relacionadas con exposición a carcinógenos ocupacionales.
6. Realizar y actualizar el análisis de la situación
En los siguientes cuadros se recogen dos de los componentes esenciales de las líneas
estratégicas 1 y 5, con sus indicadores:

2
LÍNEA ESTRATÉGICA 1.
COMPONENTE
Meta Indicador

Lograr que entre 50 y el 70% Porcentaje de empresas


de las empresas del sector del sector formal que
formal, que manejan los manejan los cinco
cinco principales agentes principales agentes
carcinógenos ocupacionales carcinogénicos
en el país (asbesto, sílice, ocupacionales en el país
CONTROL DEL RIESGO benceno, plomo compuesto con niveles de exposición
FRENTE A inorgánico y radiación menores al valor límite
CANCERÍGENOS ionizante) tengan niveles de permisible.
OCUPACIONALES exposición menores al valor
límite permisible.

Implementar el marco Informe de avance en la


político y normativo implementación de las
relacionado con el cáncer acciones normativas
ocupacional en Colombia. relacionadas con el control
del cáncer ocupacional.

LÍNEA ESTRATÉGICA 5.
COMPONENTE
Meta Indicador

Contar al año 2014 con el Implementación del


sistema de vigilancia Sistema de Vigilancia
epidemiológica sobre Epidemiológica en Cáncer
exposición ocupacional a Ocupacional.
los 5 agentes cancerígenos
ocupacionales de mayor
SISTEMA NACIONAL DE relevancia para el país
INFORMACIÓN EN (asbesto, sílice, benceno,
CÁNCER Y plomo compuesto
OBSERVATORIO DE inorgánico y radiación
CÁNCER ionizante).

Implementar al 2016 un Informe de avance en el


sistema de evaluación y proceso de implementación
vigilancia de la tecnológica del sistema de evaluación y
biomédica para la atención vigilancia de la tecnología
integral del cáncer. biomédica.

3
Desde el INSHT, en el años 2011, se presentó la base de datos online INFOCARQUIM 4, sobre
cancerígenos, mutágenos y reprotóxicos en el ambiente laboral.
Esta base de datos está concebida para su uso por parte de un amplio número de colectivos,
no solamente relacionados con la prevención de riesgos laborales, tales como profesionales
de la prevención -principalmente higienistas industriales y médicos del trabajo-, sino
también médicos asistenciales (tanto de atención primaria como oncólogos y otros
especialistas), médicos epidemiólogos, y cualquier otro interviniente en el campo de la
prevención de riesgos laborales: empresarios, trabajadores y sus representantes que deseen
consultar información sobre un determinado agente cancerígeno o mutágeno.
La base de datos incluye información sobre los aspectos siguientes:
 La clasificación de peligrosidad de los agentes químicos cancerígenos y mutágenos de
1ª y 2ª categorías (1A y 1B en la nueva clasificación de agentes químicos por el
Sistema Globalmente Armonizado - SGA). En versiones posteriores está prevista su
ampliación a los cancerígenos de 3ª categoría (2º según SGA) y a los tóxicos de la
reproducción.
 Los usos y aplicaciones de dichos agentes
 Los posibles sustitutos o alternativas tecnológicas a cada agente, en relación a su uso
concreto, cuando se conocen
 Los tumores relacionados con cada agente y su distinto grado de certeza según el
conocimiento científico actual
 Los datos cuantitativos de producción y comercialización disponibles
La búsqueda es múltiple: a través del agente concreto, a través de la actividad u ocupación
desarrollada o bien por el tipo de neoplasia objeto de interés. La entrada por actividad
ofrece a los usuarios no conocedores en profundidad de los agentes químicos una ruta para
la obtención de información sobre las sustancias presentes y sus posibles sustitutos,
mientras que la entrada por neoplasia permite una primera consulta de información a
médicos no especialistas en medicina laboral que se encuentren ante un enfermo de cáncer
y sospechen de su posible origen laboral.
Es una herramienta que, a través del conocimiento, pretende mejorar la protección de la
salud de los trabajadores frente a unas familias de compuestos que, según la OMS, son la
causa del mayor número de fallecimientos por enfermedad en el mundo del trabajo5.
El usuario puede acceder a la información de la base de datos mediante tres búsquedas
distintas:
• Búsqueda por Agentes o Procesos. Ofrece la información completa (legislación, efectos
sobre la salud, aplicaciones y usos, datos de comercialización, etc.) y permite obtener un
resumen descargable en formato pdf.

4
http://infocarquim.insht.es
5
http://infocarquim.insht.es:86/Forms/About.aspx

4
• Búsqueda por Actividades y Ocupaciones. Muestra un listado de los CMR que pueden
estar presentes en determinadas actividades económicas u ocupaciones y proporciona
directamente un listado de sustitutos que pueden emplearse en las mismas.
• Búsqueda por Neoplasias. Permite acceder a los tumores específicos asociados a la
exposición laboral a determinados agentes o procesos, siguiendo la clasificación
internacional de enfermedades más reciente, la codificación internacional de
enfermedades, 10ª versión (CIE (3), y de acuerdo con la bibliografía revisada.
Según el Reglamento de clasificación, etiquetado y comercialización (CLP)6, los agentes
mutágenos se denominan “agentes mutágenos para las células germinales” y les es de
aplicación la misma legislación que a los cancerígenos. Cabe recordar que, hasta el
momento, no existe ningún agente clasificado como Mutágeno de categoría 1A. Sin
embargo, desde el punto de vista científico, su modo de acción los asemeja a cancerígenos y
mutágenos y por ello se han incluido en Infocarquim, indicándose la/s categoría/s a la/s que
pertenece el agente: tóxico para la función sexual y la fertilidad, tóxico para el desarrollo
(anteriormente denominados teratógenos) o tóxico para la lactancia cuando afecta a la
producción o calidad de la leche materna o cuando el agente es capaz de pasar al lactante a
través de ella.
Infocarquim muestra el valor límite de exposición para los agentes que lo tienen establecido
(alrededor de 100) mediante un enlace a la base de datos actualizada anualmente por el
INSHT, que transcribe el contenido del documento “Límites de exposición profesional en
España”7. Cabe recordar que estos niveles, para CMR, no deben interpretarse como una
referencia máxima que no debe sobrepasarse en ninguna jornada laboral para garantizar la
protección de la salud, sino que se trata de unas referencias máximas para la adopción de las
medidas de protección necesarias y el control del ambiente de los puestos de trabajo.
El problema de la infranotificación de los casos de cáncer es común en muchos países. En
España, en 2014, las mutuas de la Seguridad Social tan solo comunicaron 28 casos de
enfermedad profesional con baja por cáncer en el sistema CEPROSS. Sin embargo, hay
iniciativas para aflorar estos casos desde algunas Administraciones o desde la acción sindical.
Vamos a ver un ejemplos: el programa de detección y comunicación de cáncer profesional
en Asturias, conocido como EVASCAP (Equipo de Valoración de Sospecha de Cáncer
Profesional), es el conjunto de actividades que el Principado de Asturias puso en marcha en
enero de 2011 para detectar casos de cáncer de trabajadores en situación de baja laboral
por enfermedad común y que, de acuerdo con el cuadro de enfermedades profesionales,
pueden ser considerados como contingencias profesionales.
Se trata de un sistema de alerta informática sobre todas las bajas médicas por enfermedad
común con diagnóstico de cáncer que prescriben los médicos del Servicio Asturiano de Salud
(SESPA), para detectar los códigos que contempla el cuadro de enfermedades profesionales.
Todos estos casos son remitidos por el servicio de inspección a los médicos que
prescribieron la baja para que rellenen un formulario con diversos datos, fundamentalmente
una historia laboral resumida del paciente. Este formulario es enviado por el médico a la

6
http://echa.europa.eu/es/clp-2015
7
http://bdlep.insht.es:86/LEP2016/
5
Dirección General de Salud Pública, desde donde se coordina el equipo multidisciplinar
encargado de valorar la relación entre los antecedentes laborales y el tipo de cáncer
(EVASCAP). Este equipo está formado por técnicos de la Dirección General de Salud Pública,
inspección médica, SESPA e Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos Laborales (IAPRL).8
Durante los primeros tres años y medio de funcionamiento del programa de detección y
comunicación de cáncer profesional en Asturias, se produjo un incremento en el cambio a
enfermedad profesional en casi un 50 % de nuevos casos, lo que supone una evolución
positiva en el reconocimiento de cánceres laborales.
Otra buena opción son los Sistemas centinela, que utiliza una muestra de notificaciones de
individuos y organizaciones, tales como médicos, laboratorios y hospitales. Al centrarse en
una muestra de informadores específica, el sistema tiene buenas posibilidades de obtener
información cierta y de alta calidad. Los sistemas centinela deberían ser suficientemente
sensibles para detectar las enfermedades más comunes, pero les puede faltar sensibilidad
para detectar brotes localizados o epidemias. Hay buenos ejemplos sobre estos sistemas,
que ponen de manifiesto que un grupo de vigilancia centinela con médicos del trabajo
declara un número sustancialmente superior de incidencias de enfermedades profesionales
y una menor proporción de notificaciones incorrectas que el registro nacional9.
Un buen ejemplo es la búsqueda sistemática de casos de cáncer pulmonar que puede
permitir: llegar a un diagnóstico etiológico y reducir la brecha entre los cánceres esperados y
los reportados/compensado; informar a las autoridades de salud y llevar a cabo una acción
preventiva en los lugares de trabajo; proporcionar datos epidemiológicos a nivel
comunitario; promover la cooperación entre los profesionales de la salud (oncólogos,
cirujanos, neumólogos, etc.)10.
Evento centinela según carcinógeno ocupacional relacionado
Agente carcinógeno Evento centinela
Radiación X y radiación Gamma Radio-dermatitis en zona expuesta a R. Ionizante
Linfopenia persistente
Asbesto Asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial)
Engrosamientos o calcificaciones pleurales
Benceno Alteraciones hematológicas persistentes, que indiquen reducción
en cualquier línea celular
Anemia aplástica
Cromo VI y sus compuestos Úlcera cutánea característica o en tabique nasal
Perforación del tabique nasal
Formaldehído Conjuntivitis irritativa
Dermatosis irritativa o alérgica por contacto
Sílice cristalina Silicosis (fibrosis pulmonar micronodular)
Compuestos inorgánicos de Plomo Anemia hipocrómica
Neuropatia periférica de predominio motor

8
http://www.bit.ly/1QRiI8e
9
D. Spreeuwers, A. G. E. M. de Boer, J. H. A. M. Verbeek, and F. J. H. van Dijk. Evaluation of occupational disease
surveillance in six EU countries. Occup Med (Lond) (2010) 60 (7): 509-516 http://www.bit.ly/1nJG4kt
10
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17017383
6
Actualmente el 85 % de los casos de cáncer son producidos por 10 agentes químicos que
ocupan los primeros lugares de interés11.

La exposición a cancerígenos ocupacionales ha sido y es una prioridad en salud pública. Se


trata de fortalecer la prevención de los riesgos profesionales a través de la promoción de la
seguridad en el trabajo y el fomento de la cultura del autocuidado así como el
fortalecimiento de las agencias de riesgos profesionales y sus programas de salud
ocupacional entre otros.
Es destacable el esfuerzo del Ministerio de Trabajo que en 2013 inició la validación de la
Matriz de Exposición Laboral a Agentes Carcinogénicos (MEL-AGECAR), la cual es una matriz
que permite medir de forma retrospectiva la probabilidad de que una persona dada haya
estado expuesta a alguno de 47 agentes carcinógenos de los grupos 1 y 2 de la IARC
(International Agency for Research on Cancer), análisis que se basa en la actividad
económica y que incluye cánceres primarios de laringe, pulmón, pleura, hígado, riñón y
vejiga, próstata colon y recto, sistema hematopoyético o sistema linfoide.
De otra parte se ha dado un impulso al proyecto CAREX Colombia, a fin de construir un
modelo para estimar la población expuesta a cancerígenos ocupacionales en el país. Esta es
una metodología utilizada en varios países de Europa y Norteamérica, la cual genera
información útil para la planificación de medidas preventivas en torno a la temática de
cáncer ocupacional. Las acciones anteriores se complementaron con el diseño de un sistema
de vigilancia para cancerígenos ocupacionales (SIVECAO).
La vigilancia del sistema SIVECAO se agrupa en dos módulos:
• El primero dirigido a la vigilancia de los ambientes de trabajo y de los trabajadores con
exposición ocupacional a alguno de los 66 agentes carcinógenos de interés ocupacional
específico para Colombia y que están clasificados en los Grupos 1 y 2A de la IARC. La
vigilancia de los ambientes de trabajo se enfocará en el seguimiento de las condiciones y

11
http://www.cancer.org.au/health-professionals/know-cancer-risks-at-work/occupational-cancer-in-europe-working-
towards-solutions.html
7
características de la exposición ocupacional a agentes carcinógenos, así como en la
evaluación de los ambientes laborales de tipo cualitativo o cuantitativo. La vigilancia de
los trabajadores expuestos se efectuará mediante la determinación del perfil de
exposición y el monitoreo biológico.
• El segundo módulo está orientado a la vigilancia de eventos en salud relacionados con
dicha exposición, reconocidos o no en dictamen en firme como de ser patologías de
origen ocupacional, y comprende:
 10 sitios anatómicos de cáncer reconocidos a nivel internacional como
potencialmente relacionados con la exposición laboral a agentes carcinógenos
 15 patologías no carcinogénicas (denominadas como eventos centinela en este
sistema) relacionadas con la exposición a dichos agentes.

Concluyendo, Aaron Blair (biólogo, botánico, genetista y epidemiólogo), pone el dedo en la


llaga cuando denuncia públicamente las actuales deficiencias en la investigación del cáncer
ocupacional. Aboga por la necesidad de un mayor apoyo al estudio del cáncer por exposición
laboral y sugiere que este tipo de investigación, aun siendo liderada en países desarrollados,
también debería extenderse a los países en vías de desarrollo12.

12
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3073201/

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