MEDICINA PREVENTIVA – 15/06/2016

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Obs.: Coorte histórica: a seleçaã o dos grupos e os

resultados aconteceram no passado.

Descritivos: apenas relata – ex.: relato de caso, seé rie de CASO CONTROLE
casos INDIVIDUADO OBSERVAÇÃO LONGITUDINAL
Analíticos: provam uma relaçaã o de causa e efeito (ex.: RETROSPECTIVO
transversal, coorte, ..)
Fator de risco Doentes (casos)
CLASSIFICAÇÃO: Sem fator de risco
1) INVESTIGADOS:
a. População: todos os indivíéduos foram vistos como Fator de risco Naã o doentes (controles)
um ué nico “bloco” = estudo agregado ou Sem fator de risco
populacional
b. Indivíduos: avalia de forma individualizada cada  Raé pido/ barato
participante do estudo = individuado  Bom para doença rara/ longa
2) INVESTIGADOR  Define riscos? Estima ...
a. Observação  Mais vulneraé vel a erros do que coorte (ex.: vieé s de
b. Intervenção = ensaio memoé ria – o doente pode se lembrar mais dos
3) TEMPO fatores de risco)
a. Transversal = seccional/ prevaleê ncia
 Ruim para fator de risco raro
b. Longitudinal

INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO NOME DO ESTUDO

FATOR DE RISCO <<<<< DOENÇA
Agregado Observação Transversal Ecológico Pode estudar vários fatores de risco
A doença pode ser rara, o fator de risco não !!
Longitudinal Série temporal

Intervenção Longitudinal Ensaio

Ensaio clínico > Coorte > Ensaio clínico > Ecológico
comunitário
Indivíduo Observação Transversal Inquérito ENSAIO CLÍNICO
INDIVIDUADO INTERVENÇÃO LONGITUDINAL
Longitudinal Coorte
Caso controle
Testes em animais

Intervenção Longitudinal Ensaio clínico 1) Segurança da droga em humanos
2) Farmacocineé tica (qual a dose correta para o efeito
ECOLÓGICO desejado)
AGREGADO OBSERVAÇÃO TRANSVERSAL 3) Estudos comparativos (com a placebo e com o
 Faé cil/ Barato/ Raé pido tratamento convencional)
 Geralmente utiliza dados secundaé rios (dados que jaé 4) Vigilaê ncia poé s-comercializaçaã o (efeitos colaterais
existem) mais raros ou a longo prazo)
 Gera suspeitas ... mas naã o confirma!
 Erro ecoloé gico (falaé cia ecoloé gica): pode induzir erro Substaê ncia Efeito presente
Efeito ausente

COORTE Placebo/ Convencional Efeito presente

INDIVIDUADO OBSERVAÇÃO LONGITUDINAL Efeito ausente
“Vou estar observando ...”
O ideal eé que sejam trabalhados com dois grupos – com  Consegue controlar os fatores
fator de risco x sem fator de risco  avaliar quais ficam  Melhor para testar os medicamentos
doentes ao longo do tempo
 Social, eé tico
 Complexo, caro, longo .... perdas
Fator de risco Doentes
Não doentes
EFEITO HAWTHORNE / PLACEBO = efeito
comportamental
Sem fator de risco Doentes
Não doentes
 CONTROLADO (grupo controle) = evita erro de
 Define riscos
intervençaã o
 Confirma suspeitas  RANDOMIZADO (sorteio) = evita o erro de seleçaã o/
 Caro, longo e vulneraé vel a perdas confusaã o
 Ruim para doenças longas/ raras  MASCARADO (cegamento) = evita o erro de
aferiçaã o
Sempre parte do fator de risco e caminha em direçaã o aà *aberto, simples-cego, duplo-cego,..
doença. --------------------------------------------
FATOR DE RISCO >> DOENÇA Obs.:
Pode analisar várias doenças ...  Eficácia da droga = situaçaã o ideal  validade
O fator de risco pode ser raro interna
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 Efetividade da droga = situaçaã o real  validade bc 300 x 20
interna e externa *EÍ uma chance de acontecimento

RESUMINDO: ENSAIO CLÍNICO

1) TRANSVERSAL: Fotografia ... Exemplo:
Gera suspeitas, mas naã o confirma Grupo Doença SIM Doença NÃO Total
Doença e fator de risco ao mesmo tempo
2) COORTE “Vou estar observando”
Nova droga 15 85 100
Bom para: definir riscos Controle 20 80 100
Fator de risco antes da doença
3) CASO-CONTROLE “Vou estar observando” RISCO RELATIVO (RR) = IE = 15% >> RR = 0,75
Bom para doença rara/ longa. Define risco? Naã o. Estima IC 20%
Doença antes do fator de risco
4) ENSAIO CLÍNICO: interfere no fator, prevenindo a doença REDUÇÃO DO RR (RRR) = 1 – RR >> 1 – 0,75 – 25%

ANÁLISE/ INTERPRETAÇÃO DOS ESTUDOS REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAr) = IC – IE

1) Frequência – medir a doença ... >> 20%-15% >> RAR = 5%
 PREVALÊNCIA – transversal *Maior (-) Menor
 INCIDÊNCIA – coorte/ ensaio
2) Associação – fator x doença NÚMERO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO (NNT) = 1
3) Estatística – posso confiar na associaçaã o encontrada? RAR
NNT = 1/5% >> NNT = 20
ASSOCIAÇÃO
Cada estudo tem sua maneira de tentar associar o fator aà Eficieê ncia da droga = relaçaã o custo x benefíécio
doença. Todos os estudos podem ser resumidos em uma
tabela com doentes, naã o doentes, expostos e naã o ESTUDO x ANÁLISE
expostos. Estudo Frequência Associação
Transversal Prevaleê ncia Razaã o de
COORTE prevaleê ncias
Exemplo:
Caso-controle -- Odds ratio
CIGARRO Câncer de Sem câncer Total
Coorte Incideê ncia Risco relativo
pulmão de pulmão
Raf/ RAP%
Fumante 90 10 100
Ensaio Incideê ncia RR/ RRR
Naã o 5 95 100
RAR/ NNT
Total 95 105 200
INTERPRETAÇÃO
RISCO RELATIVO (RR) = IE = 90% >> RR = 18
INE 5% RR, OR ou RP = 1 SEM ASSOCIAÇÃO
RR, OR ou RP > 1 FATOR DE RISCO
RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RAf) = IE – INE RR, OR ou RP < 1 FATOR DE PROTEÇÃO
RAf = 90% - 5% >> Raf = 85%
ESTATÍSTICA
RISCO ATRIBUÍVEL À POPULAÇÃO (RAP%) = IPop – INE Posso confiar na associaçaã o encontrada?
(ou FRAÇAÃ O ATRIBUIÍVEL AÍ POPULAÇAÃ O) IPop (Prova de veracidade)
Ao fazer um estudo podemos errar de duas maneiras:
RAP% = 47,5% - 5% >> RAP% = 90%
sistemaé tica (vieé s) ou aleatoé ria (ao acaso)
47,5%
Interpretaçaã o: o cigarro causou 90% dos casos de caê ncer
nessa populaçaã o => tirando o cigarro, reduzimos em 90% o ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) ERRO ALEATÓRIO (ACASO)
risco de caê ncer na populaçaã o .. Seleção p< 0,05 (5%)
Aferição (informação) IC95%
Confundimento PRECISO/ CONFIÀVEL
RISCO RELATIVO (RR) IE
INE VÁLIDO/ ACURADO
RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RAf) IE - INE
RISCO ATRIBUÍVEL À POPULAÇÃO (RAP%) IPop – INE
IPop
Erro aleatoé rio: das 100 vezes em que o estudo for
CASO CONTROLE repetido, eé necessaé ria encontrar a mesma associaçaã o em
Exemplo: 95% (o erro naã o pode ser maior do que 5 chances em
Jateamento Pneumoconiose Sem Total 100). Se o acaso contribuir com mais de 5% = o estudo
de areia pneumoconiose naã o foi estatisticamente significativo – naã o confiar.
Expostos 100 (a) 300 (b) 400 IC – intervalo de confiança = eé utilizado muito mais do
Naã o 20 (c) 480 (d) 500 que o p.
expostos Obs.: naã o eé necessaé rio que em mais de 95% das vezes
Total 120 780 900 precisamos encontrar o mesmo valor – o que precisamos
encontrar eé a mesma associaçaã o (fator de risco < 1; fator
ODDS RATIO (OR): ad = 100 x 480 >> OR = 8 protetor <1).
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RR versus INTERVALO DE CONFIANÇA Em quais situaçoã es:

Exemplo:  Teste acertou? A e D
RR = 5/ IC 95% (2,7 – 7,6)  Teste errou? B e C
IC95% = 2,6 a 7,6 significa que, embora o RR tenha sido
de 5 (MEU ESTUDO!!), ao repetir 100x, em 95 das vezes, ACURÁCIA = proporçaã o de acertos do teste
o RR esteve entre 2,7 e 7,6 – RR verdadeiro !! A+D
A+ B + C + D
3 estudos de coorte:
Estudo 1 : RR=3 (IC95% = 2,5-4,1) SENSIBILIDADE x ESPECIFICIDADE
Estudo 2: RR= 5 (IC95% = 0,9-8,4) SENSIBILIDADE Detectar VERDADEIRO POSITIVO
Estudo 3: RR= 6 (IC95%= 3,2-9,9) nos doentes
Estudo X: RR=6 (IC95% = 4,2-9,9) A VP
A+C VP + FN
A) Em qual estudo eu não confio? Estudo 2 (0,9  ESPECIFICIDADE Detectar VERDADEIRO NEGATIVO
demonstrou ser fator protetor. 8,4  demonstrou nos não doentes
ser fator de risco) D VN
B) Qual estudo foi mais preciso? Estudo 1 (IC mais B+D FP + VN
estreito)
C) Qual estudo trabalhou com mais gente? Estudo 1 ALTA Evitar FALSO NEGATIVO ...
(Muita gente  por mais que uma pessoa responda SENSIBILIDADE – Ex.: doadores de sangue/ doença
diferente, isso naã o teraé muita diferença em relaçaã o aà QUANDO? letal
meé dia  IC estreito) ALTA Evitar FALSO POSITIVO ...
D) Houve diferença estatística entre o 1 e o 3? Para ESPECIFICIDADE – Ex.: situaçoã es em que o positivo gera
QUANDO? traumatismos: psicoloé gico/
dizer que teve diferença = sempre melhor 
iatrogeê nico
algumas pessoas da droga 1 tiveram uma maior
sobrevida do que as pessoas da droga 3 
Víénculo cerebral – TESTES DIAGNOÍ STICOS
sobreposiçaã o dos intervalos de confiança  naã o teve Sensibilidade – capacidade de detectar os DOENTES
diferença Especificidade – capacidade de detectar os NÃO DOENTES
E) Houve diferença estatística entre o 1 e o X? Sim
Nos testes com ALTA SENSIBILIDADE
(os intervalos de confiança naã o se sobrepoã e – a Tem menos: falso-negativo
droga X sempre foi melhor) Se der resultado negativo: excluo a doença
Entaã o, vamos usar para: triagem
REVISÃO SISTEMÁTICA Nos testes com ALTA ESPECIFICIDADE
Unidade de anaé lise = ensaio, coorte Tem menos: falso-positivo
METANÁLISE = meé todo estatíéstico para integrar o Se der resultado positivo: fecho o diagnóstico
resultado dos estudos ... Vamos usar para: confirmação

Problemas: VALOR Acertos nos resultados positivos

PREDITIVO A
 Vieé s de publicaçaã o: tendeê ncia para publicar, estudos
POSITIVO (VPP) A+B
com resultados positivos
 Divergeê ncia entre os vaé rios estudos VALOR Acertos nos resultados negativos
PREDITIVO D
NEGATIVO (VPN) C+D
Vantagens:
 Capacidade de síéntese de informaçaã o
Exemplo:
 Baratos/ raé pidos e “faé ceis” de executar Teste:
Sensibilidade = 90%
ILUSÃO E REALIDADE – TESTES DIAGNÓSTICOS Especificidade = 90%
As apareê ncias para a mente podem ser de 4 tipos: Cidade A Cidade B
 Saã o o que aparentam ser 10 mil habitantes 10 mil habitantes
 Naã o saã o, embora aparentem ser Prevalência = 80% Prevalência = 8%
 Saã o e naã o aparentam ser CIDADE A
 Naã o saã o e nem aparentam ser TESTE COM DOENÇA SEM DOENÇA TOTAL
POSITIVO 7.200 200 7.400
Teste Com doença Sem doença Total NEGATIVO 800 1.800 2.600
Positivo A B A+B TOTAL 8.000 2.000 10.000
Negativo C D C+D
Total A+C B+D A+B+C+D VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP):
7.200/ 7.400 = 0,97 = 97%
A Verdadeiro positivo VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN):
B Falso positivo 1.800/2.600 = 0,69 = 69%
C Falso negativo CIDADE B
D Verdadeiro negativo TESTE COM DOENÇA SEM DOENÇA TOTAL
POSITIVO 720 920 1.640
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NEGATIVO 80 8.280 8.360 VALOR PREDITIVO Linha 1
TOTAL 800 9.200 10.000 POSITIVO
VALOR PREDITIVO Linha 2
VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP): NEGATIVO
720/1.640 = 0,43 = 43%
ENSAIO RR Relaçaã o dos riscos
RRR faz de cabeça ...
VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN): RAr Maior – Menor
8.280/8.360 = 0,99 = 99% NNT Nué mero contraé rio ao tratamento
CASO CONTROLE OR (Peixe)
Antes da doença/ Busca condiçoã es
 A SENSIBILIDADE e a ESPECIFICIDADE saã o COORTE RAP% Ipop-INE/IPop
caracteríésticas do teste – NÃO VARIAM !! Raf = IE - INE
 O VALOR PREDITIVO varia com a prevaleê ncia:
o Quanto maior a prevalência:
 Maior o VP positivo
 Menor o VP negativo
o Quanto menor a prevalência:
 Menor o VP positivo
 Maior o VP negativo

O resumo

TESTE COM SEM TOTAL

DOENÇA DOENÇA
POSITIVO
NEGATIVO S E
TOTAL
TESTE COM SEM TOTAL
DOENÇA DOENÇA
VALOR PREDITIVO POSITIVO
POSITIVO
NEGATIVO VALOR PREDITIVO NEGATIVO

TOTAL
Complete as lacunas abaixo:
Quando aumentamos  O valor preditivo negativo
a sensibilidade de um aumentaraé
teste  Teremos mais falso-positivos
Quando aumentamos  O valor preditivo positivo
a especificidade de aumentaraé
um teste  Teremos mais falso-negativos

Obs.:
1 – ESPECIFICIDADE = taxa de falso-positivos

SENSIBILIDADE

100% ESPECIFICIDADE 0%

1 – ESPECIFICIDADE

Sobre a utilizaçaã o de TESTES DIAGNÓSTICOS MÚLTIPLOS:

TESTES EM SÉRIE Aumentam a especificidade
da estratégia
TESTES EM PARALELO Aumentam a sensibilidade
da estratégia

SENSIBILIDADE Coluna 1
ESPECIFICIDADE Coluna 2