PLANILLA DE ADMISIÓN

Fecha de la entrevista

Entrevistado

Nombre y apellido
del paciente

Fecha de nacimiento

DNI

Edad actual

Diagnóstico según
certificado de
discapacidad

Características del
diagnóstico que
conocen los
padres/tutores

Domicilio

Teléfono

Obra social

Neurólogo

Medicación (dosis, Previa:

horario, motivos)

Actual:

Tratamientos previos

Internaciones

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Cirugías

Genograma

Antecedentes
familiares

Estudios realizados

Embarazo (semanas
de gestación, número
de embarazo,
dificultades, deseado
o no, tipo de vida, etc.)

Parto Normal Cesárea Programada Cesárea de urgencia

Peso al nacer

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Acontecimientos
perinatales
(vivencias, cuando lo
vieron, incubadora,
etc.)

Convulsiona Sí No

Tipo Frecuencia

Alimentación Pecho Líquidos Semisólidos Procesado Botón Sonda

¿En qué se le ofrece

líquidos?

¿Quién le da de
comer?

Dentición

¿Usa de chupete?

Sueño Duración:
Calidad:
Dificultades:

¿Con quién duerme? Solo Colecho con: Cohabitación con:

Lenguaje Habla Frases Palabra- Palabras Balbucea No habla

frase
Funcional/ No funcional Sueltas

Locomoción Corre Marcha Marcha Silla de ruedas

asistida

Control de esfínteres Va solo Hay que asistirlo Usa pañal

Actividades en el
hogar (que juegos le
gustan, que no, AVD)

Visión OD: OI:

Audición OD: OI:

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Conducta

Enfermedades que
tuvo

Uso de ortopedia
(tolerancia)

Indicaciones de
riesgo

Firma, aclaración y DNI del entrevistado: Firma y sello del entrevistador:

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