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Gynécologie

La consultation gynécologique :

A. Dépistage, prévention et éducation


1) Cancers génitaux
a) Sein
b) Col de l’utérus
c) l’ovaire
d) l’endomètre
2) Maladies sexuellement transmissibles
a) VIH & SIDA
b) Hépatites B & C
c) Syphilis
d) Herpès
e) Chlamydia
f) Infection à gonocoque/ trichomonas
g) Condylomes

B. Examen clinique
1) Paramètres
2) Palper de l’abdomen
3) L’examen au speculum
4) Toucher vaginal
5) Palpation des seins

A. Dépistage et prévention
• Centre Elisa (Anonyme et gratuit en fonction du risque)
Site César de Pape Rue de Alexiens,11
T: 02/535 30 03
• CENTRE DE PRISE EN CHARGE VIH ST LUC UCL
Av Hippocrate 10, 1200 Bruxelles
T: 02 764 21 55
VIH anonyme et payant et IST

I. Cancer génitaux :

a) Cancer du sein :
○ Le cancer du sein représente 1/3 des cancers féminins il est le cancer le plus mortel chez la
femme.
○ En décembre 2013, L’OMS a mis en évidence que la Belgique a le plus haut tx de cancer du sein
au monde.
○ En 2013 on a diagnostiqué 10333 cas et 2523 femmes sont décédées. http://www.cancer.be/le-
cancer
Autopalpation 1er dépistage
! Allongée sur le dos, décontractée, palpez votre sein droit avec la main gauche bien à plat. Faites-le
rouler sous votre paume, quartier par quartier. L'examen doit être d'abord superficiel, puis
approfondi. Effectuez aussi de petits mouvements circulaires sur toute la surface. Puis, changez de
main et de sein.
! Avec les doigts courbés, recherchez d'éventuelles petites boules (ganglions) dans le creux des
aisselles.
! Debout devant une glace, bras le long du corps, examinez la symétrie de votre poitrine. Les
mamelons doivent être sur la même ligne horizontale sans fossette rouge ni rétractation.
! Palpez vos mamelons entre le pouce et l'index, ils doivent rester souples sous les doigts. La
moindre petite anomalie (boule, rougeur, croûte, eczéma, écoulement d'un léger liquide) doit vous
inciter à prendre rendez-vous.
! Observez le contour de vos seins : lorsque vous levez les bras, ils ne doivent présenter aucune
déformation. Assurez-vous que la peau est bien régulière et qu'ils n'ont subi aucune modification
récente.
! Toujours devant la glace, tournez-vous de profil et penchez-vous en avant afin de vérifier qu'il n'y
a aucune déformation.

Dépistage conseillé :
! La palpation manuelle ne peut détecter que des tumeurs palpables càd d’environ 1à 2 cm, il s’agit
déjà d’un étape avancée.
! La mammographie dont la qualité dépend de l’opérateur permet de détecter des cancers de moins
de 4mm.
! L’échographie mammaire dont la qualité dépend de l’opérateur permet de voir des tumeurs de 2
mm et celles parfois non perçue à la mammographie.
La surveillance médicale remboursée par l’INAMI
• Les femmes de 50 à 69 ans qui n’ont pas d’antécédent familiaux ni pathologie bénigne du sein
elle-même reçoivent automatiquement une invitation au dépistage du Centre de Coordination tous
les 2 ans. Celles-ci prennent alors RDV dans une unité de mammographie agréée. L'examen
consiste en la prise de 2 clichés radiologiques par sein. Ces clichés sont examinés par 2 radiologues
différents, éventuellement par un troisième si les 2 premiers ne sont pas d'accord.
• En cas d'anomalie, ce qui arrive dans 10 % des cas, la femme est convoquée pour des examens
complémentaires.
• 9,5 fois sur 10, ces examens concluront qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Mais une fois sur vingt, le
diagnostic de cancer sera établi. Le traitement pourra alors être entamé immédiatement.

b) Le cancer du col de l’utérus :


• Le cancer du col de l’utérus est dû à une infection
sexuellement transmissible (IST) causée
par les virus du papillome humain (HPV).
• C’est le 3ème cancer féminin cela représente 6000
nouveaux cas et 1000 décès en France
par an.
• En Belgique c’est 643 nouveaux cas et 190 décès par
an.

Probabilités de régression, de persistance et d'évolution des CIN. Ostor (1993)


Lésion Régression Persistance Progression vers Progression vers
une cin supérieure un cancer invasif
CIN 1 57,00% 32,00% 11,00% 1,00%
CIN 2 43,00% 35,00% 22,00% 5,00%
CIN 3 32,00% < 56% > 12%

Le dépistage remboursé par l’INAMI


Un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans.
Chez le gynécologue ou le médecin de famille. Il passe une petite brosse sur le col et la rince dans
un milieu de culture qui est envoyé à un cytologiste.

Prévention le vaccin
80% des femmes vont être contaminées dans leur vie pour 30% d’entre elles ça se traduira par des
lésions pré-cancéreuses.
Le vaccin fonctionne si la jeune femme n’est pas encore contaminée
par le HPV. Il protège contre la souche de papillomavirus humains responsable de 70% des cancers.
Il protège pour 6 à 9 ans pour sure, peut-être plus.
Gardasil et Cervarix coûtent 130 euros la dose et il en faut 3 sur une période de 6 mois.
Remboursement du vaccin en catégorie B Pour les filles de 12-18 ans il ne reste à leur charge que
10,80 euros par dose. La vaccination est gratuite si elle est faite en médecine scolaire filles de 13-14
ans 2ème secondaire.
Les facteurs de risque…
! Le tabac
! Infections chronique de l’appareil génital (inclus HPV, Herpès etc…)
! Rapports sexuels précoces quand l’épithélium est encore fragile
! Partenaires multiples ou partenaire qui a des partenaires multiples.
! COP(contraception estroprogestative) ininterrompue de > 12 ans
! HIV

c) Cancer de l’ovaire :
Difficile à dépister, la dame peut se plaindre de douleurs pelviennes.
Il peut y avoir une aménorrhée et dysménorrhée. 10 ans de prise de pilule estroprogestative protège
de ce cancer en diminuant le risaue de 50%.

d) Cancer de l ’endomètre :
Il est plus fréquent chez les femmes de 60 à 70 ans, 4ème cancer mortel chez les femmes.
Les facteurs de risque: surpoids, l’hypertension, le diabète, les antécédents d’infertilité (pas de
grossesse), ou de cancers familiaux.
Pas de dépistage donc on se base sur les facteurs de risques et un signe d’appel comme des
saignements post ménopause.
Le diagnostique ce fait par échographie, hystéroscopie et biopsie d’endomètre.

2. Maladies Sexuellement Transmissibles MST en bref…

Le SIDA
Les Hépatites
HPV/Condylomes
Herpès
Chlamidya
Syphilis
VIH & SIDA
! Depuis 1983, année où les premiers cas de sida sont apparus en Belgique, "environ 2.020
personnes" sont décédées du virus. 1227 nouveaux diagnostiques en 2012.
La Libre Belgique 27/11/13
! Les 25-34 ans sont les plus touchés et cela se renforce d’année en année. Les jeunes qui débutent
leur vie sexuelle aussi, 40 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2011 chez les 15-24 ans. D’après
http://www.jeminforme.be
! séropositif HIV≠ avoir le SIDA Syndrome D’immunodéficience Acquise.
! Transmission: rapport sexuel, sang, (grossesse) allaitement.
! Dépistage: prise de sang recherche d’anticorps anti VIH trois mois après la dernière prise de
risque.
! Rq: les MST sont un facteur de risque (lésions facilitent transmission)

Hépatites B & C et plus si affinité…


• C’est un virus qui attaque le foie dans les deux cas, cela peut –être chronique et mener à un cancer
ou une cirrhose.
• Il y a un vaccin pour l’hépatite B par pour la C.
• Hep B transmission relations sexuelles, sang, SALIVE, grossesse et accouchement. Hep C
transmission moins facile et pas par la salive.
• Dépistage prise de sang, recherche de l’antigène Hbs (AgHBs).
• L’Hep B nécessité un tx, la C au cas par cas.

La Syphilis
! Causée par une bactérie le tréponéma pallidum, par contact sexuelle, les lésions cutanées du stade
secondaire, sang et grossesse/accouchement.
! La syphilis primaire consiste au développement d’un chancre souvent génital 2 à 12 semaines
après la contamination, il disparaîtra sans traitement.
! La syphilis secondaire prend la forme d’une affection cutanée sur le tronc ou les membres et se
résout seule; ces deux phases peuvent ne pas être identifiées.
! Phase latente, le patient ne présente pas de signe mais reste contagieux peut durer plusieurs
années.
! Pour 1/3 des porteurs, la syphilis tertiaire se soldera par une atteinte neurologique, cardio-
vasculaire et cutanée 10 à 15 ans après la contamination, elle entraînera la mort.
! Dépistage par prise de sang
! Traitement antibiotique, mais le stade tertiaire est souvent irréversible.

Herpès
• Virus HSV1 (labial) ≠ HSV 2 (génital) mais 15% des infections génitales sont dues à un herpès
labial.
• La transmission se fait par le contact des muqueuses ou de la peau. Après la première irruption
cutanée le virus reste dormant dans les ganglions nerveux.
• Les porteurs ont des poussées plusieurs fois par an souvent en réponse à de la fièvre, de la
fatigue du stress, ou une exposition au soleil.
• Dépistage visuel si lésions ou prise de sang.

Chlamydia
! Transmission d’une batérie par contact sexuel, incubation 10-20 j
! Chez l’homme elle done lieu à un écoulement génital clair qui brûle. Chez la femme même chose
avec des saignements entre les règles et des douleurs abdominales ou à la miction, au spéculum on
observe une inflammation du col, cpt 40% des cas passeront inapperçus.
! Non traitée Chlamydia provoque la stérilité ou une augmentation des GEU à cause de la
salpingite.
! Dépistage par prélèvement de l’endocol car la prise de sang ne devient positive que tard.
Traitement antibiotique pour les x partenaires…

Gonocoque
C’est le nom de la bactérie incriminée.
Transmission et les symptômes ressemblent à ceux de Chlamydia mais en pire donc on ne peut pas
passer à côté… Incubation, 5-7j. Pertes odorantes, blanches parfois jaunes mais épaisses, douleur
dans le ventre, brûlure à la miction…
Dépistage par prélèvement de l’urètre chez l’homme ou du col chez la femme. Tx antibiotique pour
les partenaires.

Trichomonas
Micro-orgnisme flagelé, infecte vagin, prostate et urètre.
Transmission par rapport sexuel non protégé.
Brûlure à la miction et rapport sexuel, pertes mousseuses, jaunâtres, démangeaisons.
Dépistage visuel confirmation par prélèvement. Tx antibiotique des partenaires.
Condylomes :
Virus HPV donne naissance à des verrues indolores
sur les organes génitaux après une incubation de 3
semaines à 8 mois, c’est un virus de la même famille
qui donne le cancer du col…
Diagnostique aspect clinique et biopsie. On les traite
au laser, crème…

B. L’examen clinique
1. Interrogatoire approfondi:
• âge, tabac, antécédents familiaux (cancer féminin, diabète, DVT?), médicaux, gynécologiques et
obstétricaux. Situation conjugale? Sexuellement active, dispareunie?
Contraception? IVG? Grossesses: types d’accouchements, poids bébés, allaitements?
• Prend des médicaments? (antidépresseur, épilepsie antituberculeux…)Plaintes? Signes d’appel?
2. Paramètres généraux: Taille, poids, TA, (tigette) pilosité et examen des seins en informant de
l’importance de l’autopalpation dans le dépistage du cancer du sein.
3. Examen gynéco:
La dame qui a préalablement vidé sa vessie s’installe sur la table gynécologique, pieds dans les
étriers et allongée sur le dos.
Palper abdominal pour mettre en évidence des douleurs ou des masses au niveau pelvien
Examen au spéculum d’une taille adaptée après l’observation externe de la vulve pour la présence
de cicatrices, pertes, de condylomes ou herpès. Grace au spéculum une fois en place on peut
observer les parois du vagin et surtout le col de l’utérus. Le spéculum rend les frottis et biopsies
plus faciles.
Toucher vaginal: le praticien place un doigt dans le vagin à la place du spéculum et simultanément
palpe l’abdomen de façon a ressentir les contours de l’utérus, des ovaires et du vagin, une douleur
ou une masse l’alarmera.

Vocabulaire utile :
! Métrorragie: saignements au milieu du cycle
! Ménorragie: saignements excessifs au moment des règles
! Dysménorrhée: douleur au moment des règles
! Ménopause: La ménopause correspond au moment où la femme perd sa capacité reproductive, il
n’y a plus d’ovulation et donc plus de menstruation. On diagnose la ménopause après 12 mois
d’arrêt de cycle, la ménopause est effective au début de ces douze mois mais on diagnose à
postériori.

Consultation Gynécologique quand?


1. En entrant à l’âge adulte
2. Sexuellement active
3. Contraception
4. Lors de la grossesse
5. En période de ménopause
6. A l’apparition de signes d’appel
II. Planification familiale
a. Généralités :
• Rôle de la sage-femme
• rappels sur le cycle menstruel
• Cas particulier du post partum
• Utilisation dans le monde
• Efficacité
b. Les méthodes :
1) Naturelles
2) Mécaniques & chimiques
3) Hormonales
4) Stérilisation

Définitions
! Etymologie:
Contra = contre
(Con)ception: conceptio, concipere = concevoir
! OMS: Utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la
probabilité de conception ou l’éviter.
! Planification familiale peut à la fois prévenir une grossesse non désirée mais aussi promouvoir la
fertilité des couples en désir d’enfant.

Le rôle de la sage-femme
! Selon OMS, ICM, FIGO:
! « …la sage-femme joue un rôle important en éducation sanitaire, non seulement pour les
patientes, mais pour la famille et la communauté. Son travail doit inclure l’éducation prénatale et
la préparation au rôle de parents et doit s'étendre dans certaines sphères de la gynécologie, de la
planification familiale et des soins à donner à l'enfant »

Rôle de la SF en Belgique
! Arrêté royal du 8 JUIN 2007 modifiant l'arrêté royal du 1er février 1991, 3§2 : « Elle/Il informe
les parents en matière de planing familial. ».
! Arrêté royal du 15 décembre 2013 La SF peut prescrire de manière autonome (…) Contraceptif
hormonal oral à base de progestatif isolé : comprimés à 0,03 mg lévonorgestrel, et comprimés à
0,075 mg désogestrel. Ces contraceptifs peuvent être utilisés au cours de l’allaitement.
Contraceptifs oraux oestro-progestatifs, utilisés chez les mères qui n’allaitent pas.

Rôle de la Sf en France
! Depuis Octobre 2005, la Sf peut prescrire la contraception hormonale en suite de couche ou post
IVG, la contraception d’urgence et le spermicide.
! En 2009, les compétences sont étendues au suivi gynécologique de prévention et à la
contraception tout au long de la vie génitale de la femme.

La contraception en France
! La France est un des pays avec le taux de contraception le plus élevé au monde on estime que 91%
des femmes de 15 à 49 ans sexuellement actives utilisent un moyen de contraception, c’est 9/10.
! Malgré ça on dénombre 222500 avortements en 2011 stable depuis 2006… En 2011, il y a eu
827000 naissances en France.
Croyances, normes et « on dit »…..
! Pilule 61%....jeunes femmes en couple stable?
! DIU 23% ….femmes qui ont des enfants ?
! Préservatif 10% ….début de la vie sexuelle ou post partum ?
! Patch, implant, injection, anneau =marginal?

Enquête cocon 2004


! 50% des femmes qui subissent un échec de contraception avaient changé de contraception dans les
6 derniers mois…
En moyenne la pilule est oubliée:
1x par mois par 21% des femmes
1x tous les 3 mois par 21%
1x tous les 6 mois par 13%
Une fois par an par 11%

Et en Belgique ???
! En 2011, 19578 IVG pour 127655 naissances
! 41,65% absence de contraception
! 30,48% pilule
! 14,57 préservatif

Raisons de l’échec de contraception


• Mauvais usage de la méthode
• Non conscience du risque de grossesse
• Ambivalence par rapport au désir d’enfant
• Non-prévision du rapport
• Non-disposition d’une contraception
• Arrêt ou refus de la contraception après une mauvaise expérience
• Ne pas savoir où se procurer la contraception

La sage-femme un interlocuteur privilégié (depuis le 12 oct 2005)


Interrogatoire et examen clinique (tenir compte des contre indications).
Informer des différents modes de contraception (avantages, inconvénients, efficacité, mode
d’action, effets indésirables, forme galénique, prix…)
Accompagner la personne dans sa réflexion valeurs morales, type de sexualité, profil
psychologique, projet de grossesse, mode de vie, risques identifiés….
Éduquer et démontrer le bon usage de la méthode.
Prévention !!!!!

Les questions à se poser ….


• Qu’est ce que le couple connaît de sa fertilité/ la contraception?
• De quoi ont-ils envie, qu’ont-ils déjà essayé?
• Antécédents médicaux? Antécédents d’échec(s)?
• Désir de grossesse à court ou moyen terme (réversibilité).
• Allaitement en cours?
• Effets indésirables, secondaires.
• Coût/accessibilité.
• Type de sexualité (partenaires multiples).
• Complexité de ma méthode, période de rodage.
Le Cycle menstruel les faits…
1er jour des règles = 1er jour du cycle.
Durée ? 27,7± 2,4 jours selon Cole et al. 2009
167 femmes entre 18 et 36 ans, 458 cycles au total basés sur un dosage LH dans les urines.
Phase folliculaire dure de 13 à 15j (variable)
Phase lutéale dure de 13 à 14j (stable)

Cycle menstruel
• Depuis la puberté, alternance de 3 phases: folliculaire, ovulation et lutéale
• Les acteurs Hypothalamus, hypophyse antérieur, ovaires, corps jaune, endomètre, col utérin,
glaires.

Rétrocontrôle hormonal :
Cas particulier du post partum
! Allaitement maternel
! Chute oestro/prog. lève inhibition sur hypophyse → prolactine (stimulée par succion)
! Prolactine bloque FSH-LH donc bloque ovulation
! Allaitement artificiel
! Absence de succion -> diminution prolactine -> levé inhibition FSH-LH
! Retour de couche en moy. J45 donc environ 3 semaines d’infertilité.

Méthodes Contraceptives
Température seule. Observation de la
glaire cervicale. Indices combinés.
Méthodes naturelles Méthodes des deux. jours, Calcul de
calendrier. Méthode des jours. fixes et du
collier. Ordinateurs
Pilule du lendemain et du surlendemain
Contraception d'urgence
DIU
Vasectomie
Stérilisations Ligature tubaire
Essure® et Risug
MAMA
Méthode de l’allaitement maternel et de
l’aménorrhée
Pilules combinées
Pilules progestatives
Implant
Méthodes hormonales
Injection de progestérone
Anneau vaginal
Patch
En cuivre
Dispositif Intra-Utérin
Hormonal
Préservatif masculin/féminin
Méthodes mécaniques Cape cervicale
Diaphragme
Méthodes chimiques Spermicides

La contraception dans le monde


stérilisation
pays années Total % pilule IUD préservatif
F H
2008 70,4 8,4 8,4 ? ? 6
Belgique
1992 78,4 10,9 7 46,7 5 4,7
2008 76,4 3,8 0,8 40,6 19,9 7,9
France
1994 74,6 8 8 35,6 18,9 5

! Il y a une efficacité théorique:


Dans des conditions idéales, c’est le nombre de grossesses accidentelles recensées chez 100 femmes
utilisant cette méthode parfaitement, pdt une année.
Dans la vraie vie, les résultats sont moins probants, mauvaise utilisation, oubli, interactions
médicamenteuses, mode vie, maladie=mauvais métabolisme…

Méthode Indice de Pearl Efficacité pratique


OEstro-progestatifs (pilule) 0,3 8
Progestatifs (pilule) 0,3 8
Dispositif intra-utérin au
0,2 0,2
lévonorgestrel
Dispositif intra-utérin au cuivre 0,6 0,8
Préservatifs masculins 2 15
Spermicides 18 29
Diaphragme et spermicides 6 16
Cape cervicale 9 à 26 16 à 32
Méthodes naturelles 1à9 20
Implants 0,05 0,05

1. Les méthodes naturelles


! Avantages:
Gratuites après avoir reçu le programme éducatif
Pas d’impact négatif sur la santé
Permet une meilleure connaissance de son corps
Gestion de la fertilité en couple
! Inconvénients:
Acceptation de sa féminité, de son corps et d’avoir une routine rigoureuse pour contraception
Pas immédiat, nécessite éducation et expérience et plus difficile pour les femmes à cycles irréguliers
Limitatives, pas de rapport sexuel dans la fenêtre d’opportunité sinon risque de grossesse
Température influencée par le manque de sommeil, la consommation d’alcool, l’activité physique,
le travail de nuit….

Quand est-ce que la femme est fertile? Fenêtre d’opportunité=fertilité


! La durée de vie de l’ovule non fécondé est de 12 à 48H
! Le sperme une fois déposé dans le vagin peut survivre jusqu’à 5 jours cela dépend de la qualité
des glaires cervicales qui lui offrent nutrition et transport.
! La fenêtre d’opportunité ou de fertilité pour concevoir est d’une semaine.
! La femme est donc infertile 3j après l’ovulation jusqu’au début des règles suivantes.

a) Prise de température
Les indices…
Température basale, à heure fixe avant de se lever.
Baser sur le fait que la température augmente de 0,5 °C (en moyenne) post ovulation à cause de
la progestérone. Donc l’ovulation prend place le dernier jour du plateau bas.

b) Glaire cervicale (Billings)


L’observation des glaires permet l’opposé de la méthode des températures, elle identifie le début de
la période fertile et sa fin. Les glaires fertiles précèdent l’ovulation et sont abondantes, filantes et
transparentes comme le blanc d’œuf cru.

Creighton model :
c) Modifications du col de l’utérus
Examiner le col pour sa :
• Position
• Ouverture
• Consistance

d) Méthodes des indices combinés


! Récapitulatif:
La phase fertile on regarde tous les cycles d’une année, on prend le plus court et on retire 20j ça
donne le début estimé de la phase fertile et pour affiner on prend en compte les 3 indices et le
premier qui indique le début de la phase fertile est celui à retenir!
La phase infertile on prend la longueur du cycle le plus long des 6 derniers mois et on soustrait 10j
pour affiner on sait qu’elle commence le matin du 3éme j du plateau haut, le soir du 4ème j post pic
de glaire et pic de col…

e) MAMA méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée


! Une femme peut utiliser cette méthode si elle n’a pas eu son retour de couche, que son bébé a
moins de 6 mois, qu’elle allaite exclusivement et que le bébé tète encore deux fois la nuit et 8 à 10 x
/j en tout.
! Si tous ces facteurs sont respectés le risque de grossesse et de 1à 2%

2. Méthodes mécaniques & chimiques


a) Préservatif féminin/ masculin
Seul moyen de contraception qui protège aussi des MST car pas de transfert de liquides génitaux et
diminution des contact des muqueuses. Encore plus vrai avec le préservatif féminin qui protège une
grande partie de la vulve et le méat urinaire.

Le préservatif masculin
Avant toute pénétration dérouler le préservatif sur la verge en érection.
Si le préservatif n'est pas muni d'un réservoir, en pincer l'extrémité afin de créer une petite poche
qui recevra le sperme. Il est impératif pour l’homme de se retirer immédiatement après l'éjaculation
tout en maintenant le préservatif à la base du pénis.
Une fois retiré, le préservatif doit être jeté à la poubelle.
Le gel à base d'eau peut être utilisé comme lubrifiant mais Attention : ne pas utiliser de corps gras
(beurre, huile, crème solaire, vaseline...) car ils rendent les préservatifs poreux

b) Diaphragme
C’est un dôme en latex ou une membrane en silicone.
Il coiffe le col pour former une barrière physique et il est associé à l’emploi d’un spermicide pour
faire une barrière chimique.
On le place avant le rapport sexuel et on le laisse 5 à 8h après pour laisser agir le spermicide.

c) Spermicide
! Barrière chimique sous forme de gel, comprimés, ovules, éponge, etc… application locale, 10
min avant le rapport dans le fond du vagin.
! Indice de Pearl bas, 0,8 à 7,9 en moyenne mais efficace contre certaines MST.
! Ne pas se laver avant 5-8h sinon ça inactive le barrière. Peut occasionner des sensations de
brûlure, à utiliser en appoint d’une autre méthode?
d) Dispositif Intra utérin DIU
Stérilet Cuivre:
Irrite la muqueuse utérine; l’inflammation empêche la nidation et perturbe l’activité sécrétoire, la
glaire n’est pas fertile, le cuivre et ses ions sont gamétotoxiques. Tx d’échec 0,5%, peu cher, en
place pour 5 ans. Non réservé aux multipares.
Lire les recommandations officielles de la HAS (anciennement ANAES), publiées en décembre
2004

Stérilet cuivre
Inconvénients:
Risque d’expulsion si le col est peu tonique ou la taille inappropriée.
Règles abondantes ménorragie et métrorragies (légères) attention à l’anémie.
Risque d’ascension du col qui peut entraîner une grossesse ou une perforation de l’utérus (rare).
Pose douloureuse chez les nullipares ou femmes à col tonique, privilégier la pause pdt les règles.
Après une grossesse on le pose 48h après une césarienne et 4 semaines après une voie basse.
Ne peut être utilisé en cas de MST sinon on fait remonter les germes en l’insérant…
Avantages: peu cher, dure au moins 5 ans mais se retire facilement en cas de désire de grossesse,
non hormonal, efficace dés l’insertion.
Remarque: Contraception d’urgence, le stérilet cuivre peut être inséré entre l’ovulation et
l’implantation soit 1 à 10j après le rapport non protégé et atteindre 100% d’efficacité.

3. Méthode Hormonales
1. Oestro-progestatives combinées
a) Pilule
b) Patch
c) Anneau
2. Progestatives
a) Pilule
b) Implant
c) injection
d) DIU Miréna

1. Méthodes oestro-progestatives
• Généralités Indice de Pearl: 0,3-8
• Mécanisme d’action
• Blocage de l’ovulation ( taux élevé d’oestro +prog.)
• Glaire cervicale épaisse
• Diminution de la capacité endomètriale à accueillir le blastocyte
• Diminution de la motilité tubaire

! Implications sur les différents systèmes


1. Métabolisme:
Ø Diminuent la tolérance orale au glucose chez les femmes normales entraînent une hyper
insulinémie modérée.
Ø Action sur le métabolisme lipidique : .
§ Œstrogènes: augmentation dose-dépendante des triglycérides et de l'HDL-cholestérol. .
§ Progestatifs (19 nor): diminution modérée de l'HDL-cholestérol mais augmentation LDL et
cholestérol total
§ Augmentation du risque d’athérome.
Ø Rétention de fluide
Ø Perdition zinc, Mg et vit B
2. Système nerveux central:
• Diminution possible du désir sexuel
• Céphalées y compris migraines
• Effets variables sur l’épilepsie
3. Système gastro-intestinal:
• Nausées et vomissements possibles lors des 1ères prises
• Rétention de fluide et prise de poids
• Ictère et calculs de la vésicule biliaire ( +fréquents avec
Contraceptifs Oraux Combinés (COC)
• Risque accru de tumeurs du foie
4. Système cardio-vasculaire
Ethynil d’estradiol: Hyper agrégabilité plaquettaire, augmentation des facteurs de coagulation VII,
VIII, X, fibrinogène et baisse de l’antithrombine III.
§ Risque thrombo-embolique: x 4
Ce risque augmente avec la dose d’œstrogène mais pas avec la durée de la prise ou l’usage de tabac.
§ Risque coronarien: x 2
Dépend de la dose d’œstrogènes et de progestatifs, est aggravé par des facteurs tels que l’âge, tabac,
diabète, obésité, HTA.
§ Risque vasculaire cérébral (x 1,5 à 2)
§ HTA : Due au trouble de l'hémostase (veineux) et à des spasmes
vasculaires (artériel)
5. Impact sur Cancers gynécologiques
§ La pilule diminue significativement le risque de cancer de l'ovaire et de l'endomètre.
§ Elle augmente discrètement le risque de dysplasie cervicale.
§ Elle augmente la probabilité de cancer du sein.
→ Nécessité d’un suivi médical régulier

Contre-indications principales pour OP de toutes formes


§ Grossesse
§ Allaitement
§ Antécédents de carcinomes mammaires ou d’autres tumeurs hormonodépendantes, cancer de
l’endomètre et endométrioide des ovaires.
§ Affections thromboemboliques veineuses et artérielles, ou prédisposition héréditaire à ces
affections (p. ex. mutation du facteur V de Leiden)
§ Affections coronariennes ou cérébro-vasculaires
§ Insuffisance cardiaque
§ Hémorragie utérine d’origine non identifiée
§ Affections hépato-biliaires sévères comme hépatite, cirrhose, adénome hépatique
§ Diabète non équilibré
§ Tabac et >35 ans
§ Dyslipidémie Cholesterol>3g Triglycéride>2g
§ Prolactinome hypophysaire non traité
§ Lupus, tumeurs hypophysaires

! Contre-indications relatives:
§ Hypertension
§ Obésité § Prolactinome
§ Tabagisme <1 paquet /j § Migraine avec aura,
§ Hypertriglycéridémie § Antécédents d'hypertension artérielle gravidique et de
§ Hyperlipidémie prurit gravidique
§ Diabète équilibré § Tx à inducteur enzymatique (rifampicine, gardénal)
§ Varices
Effets secondaires
Attribués surtout à l’œstrogène:
§ Nausées et vomissements
§ Pertes blanches
§ Céphalées, fatigue,
• Syndrôme pré-menstruel
§ Prise de poids, œdème, congestion douloureuse des seins
§ Règles douloureuses et abondantes
§ Congestion des varices.

Effets secondaires
Attribués surtout au progestatif:
§ Fatigue
§ Tendances dépressives
§ Dyspareunie, diminution de la libido, sécheresse vaginale
§ Acné, séborrhé et hirsutisme
§ Hypoménorrhée

Effets bénéfiques non contraceptifs:


§ Moins de ménorragie et dysménorrhée
§ Moins de syndrome prémenstruel
§ Moins de grossesse extra-utérine
§ Moins de maladie bénigne du sein
§ Protection contre le cancer de l’endomètre et de l’ovaire
§ Diminution de l’acné, séborrhée et hirsutisme

! Sous différentes formes mais mêmes principes actifs…


1. La pilule, Combined Oral Contraceptive (COC)
2. Le patch
3. L’anneau vaginal

a) La pilule COC
! COC première génération: 30 à 50μg d’éthinyl estradiol + un progestatif de type noréthistèrone ou
norgestriènenone
! COC deuxième génération: 30 à 50μg d’éthinyl estradiol + un progestatif de type lévonorgestrel
ou norgestrel
! COC troisième génération:15-35 μg d’éthinyl estradiol + un progestatif de type desogestrel,
gestodène ou norgestimate

La crise des pilules de 3ème et 4ème génération


! L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ansm) dans son rapport de
Nov 2014 annonce:
En 2013, Il y a eu une forte diminution des ventes de pilules de 3 & 4 ème générations (-
45%) au profit des pilules de 1ère et 2 ème génération(+30%) mais aussi DIU (+5%) et implants
(+28%).
! Ces changements ont permis de diminuer les cas d’hospitalisation pour embolie pulmonaire chez
les femmes en âge de procréer de 11% c’est à dire d’épargner 341 d’entre elles par rapport à 2012.
COC POP DEPO-P implant DIU lev.
> 40 ans 2 1 1_2 1 1
Tabac 3 1 1 1 1
> 15 cig 4 1 1_2 1 1
HTA 14/9 3 1 2 1 1
HTA16/10 3 1 2 1 1
HTA traitée 3 1 2 1 1
HTA > 16/10 4 2 3 2 2

Antcdt TVP 4 2 2 2 2
Migraine + 4 2 2 2 2
aura
Mutations 4 2 2 2 2
thrombogènes

1. Aucune restriction
2. Les avantages l’emportent généralement sur les risques
3. Les risques l’emportent généralement sur les avantages
4. Risque de santé inacceptable

Méthodes hormonales oestroprogestatives et post partum


Après l’accouchement les femmes sont dans un état d’hypercoagulation qui augmente le risque
thromboembolique.
Allaitement artificiel:
• Pour l’hygiène, le confort et son innocuité, le préservatif et un lubrifiant à l’eau sont une bonne
option.
• Une pilule progestative peut être commencée et un implant peut être posé dès la naissance.
• Une pilule combinée peut être commencée dès la 3ème semaine après l'accouchement.
OMS et CDC et HAS France mais seulement si pas de facteurs de risque associés ( > 35 ans,
BMI > 30, antcdt de TVP, thrombophilie, immobilité, transfusion , HH PP, césarienne, pré E, tabac)
sinon 6 semaines !
• Un DIU peut être posé dans les premières 48 h ou à partir de 4 semaines après l'accouchement
(sauf césarienne).

En cas d’allaitement maternel les méthodes oestro-progestatives sont contre-indiquées.

COC le fond et la forme…


Format de la plaquette
! 21 comprimés actifs et une pause de 7 jours durant laquelle les règles adviennent.
! 24 comprimés actifs + 4 placebos d’une couleur différente. La prise est continue ça réduit les
oublis de début de plaquette. Dans le même principe il existe une plaquette 21 comprimés actifs et 7
placebos
! Pilules séquentielles: les cpr ont des couleurs différentes car au début ils ne contiennent seulement
des œstrogènes, puis une combinaison œstrogènes et progestérone dont la dose évolue pdt « le
cycle».
Usage
Commencer 1 jour des règles on sinon 7J de protection supplémentaire.
Prise quotidienne (heures fixe +/- 12h) pendant 3 ou 4 sem. Si multiphasique ou séquentielle, il faut
respecter l’ordre des cpm.
Choix de COC
! Compte tenu des risques il est conseillé de prescrire en première intention une pilule de deuxième
génération moins androgénique que celles de 1ère génération et moins problématiques que celles de
3ème génération avec le dosage d’œstrogènes le plus faible.
! Selon le vécu de la patiente on peut après quelques mois ré-évaluer la situation.
! Si la patiente se plaint de symptômes œstrogéniques on préférera une pilule à climat progestatif et
inversement.

COC cas particuliers


Intérêt du régime tricyclique (3 plaquettes d’affilée)
§ Céphalées (migraine avec aura non focale)
§ Saignements douloureux et abondants
§ Syndrome prémenstruel
§ Épilepsie et traitements inducteurs enzymatiques
§ Endométriose
§ Choix de la femme

Interactions médicamenteuses et COC


§ Anticonvulsivants : barbiturates, phénitoine, primidone, carbamazépine, carbazépine, topiramate.
§ Antituberculeux : rifampicine et rifabutine
§ Millepertuis et aprépitant antagoniste à la substance P
§ Traitement anti VIH
§ Anxiolytiques, antidépresseurs, sédatifs….
§ Antibiotiques: tx lourds et longs comme pour l’acné, il faut se protéger pdt le tx et deux semaines
après, du temps que la flore intestinale revienne à la normale…

b. Le patch Evra®
C’est le progestatif qui détermine le climat hormonal…
Pour votre information à ne pas apprendre pour l’examen:
Pilule à climat estrogénique (gestodène, désogestrel, norgestimate): cilest, cycléane, harmonet,
méliane, mélodia,mercilon,minesse, minulet, phaeva,triafemi, tricilest, trimunulet, varnoline.
Pilule à climat progestatif (levonorgestrel et norethistérone): Adépal, minidril, miniphase, triella,
trinordiol.

Le patch Evra®
Généralités
Indice de Pearl: 0,3-8
Oestro-progestatif
« Timbre » carré de 4cm
Utilisation :
§ Se colle sur peau (varier les endroits pour éviter les irritations)
§ Pas sur seins ni sur peau lésée ( risque d’augmentation du risque de cancer du sein ou au moins
d’inconfort)
§ Changer 1x/sem pendant 3 sem ( pause ou non d’1sem)
§ Si décollement >24h ou si oubli de changement: recoller un patch + protection supplémentaire
pendant 7J+ contraceptif d’urgence si RS dans les 5j précédents
Inconvénients
§ Poids inf. 90 kg
§ Prix : 34,05 Euros
§ Manque de discrétion
§ Réaction dermique locale
§ Détachement du patch
§ Coloration périphérique
Avantages
§ Ne pas y penser quotidiennement
§ Meilleure observance que la pilule
§ Réversible
Tous les avantages d’un œstroprogestatif avec les inconvénients aussi…

c. L’anneau (Nuvaring®)
Généralités
Indice de Pearl: 0,3-8
Anneau flexible, transparent de 5 cm de diamètre
Libération en continue d’œstrogène et de progestérone en faible dose car action « locale » 15 μg
d’œstrogène par jour suffit
1 anneau par cycle = 12 à 18 euros (-3 euros pour les -21 ans mesure Demotte)
3 semaines d’utilisation (22 jours)
1 semaine sans anneau (6 jours)

Utilisation
Placement dans le fond du vagin, utiliser un autre moyen de contraception pendant 7 j ensuite le
garder 3 semaines avec la possibilité de le retirer pendant les RS mais jamais plus de 3 heures, sinon
il faut se protéger à nouveau 7 jours et si cela arrive la première semaine d’utilisation il y a une
possibilité de grossesse.
Si on le laisse plus de 4 semaines il faut exclure une grossesse avant de le remplacer…
On peut enchaîner deux anneaux sans faire la pause.
Mêmes CI que la COC

Avantages possibles
§ Pas de prise journalière requise
§ Contrôle par l’utilisatrice
§ Fiable
§ Retour rapide à l’ovulation
§ Utilisation facile
§ Bon contrôle du cycle
§ Faible incidence d’effets secondaires
§ Pas de cycle entérohépatique
§ Discret
§ Meilleur observance que la pilule

Désavantages de l’anneau
Le prix!
Patiente avec vaginisme
Patiente peu « à l’aise » avec son corps. Oubli de l’anneau dans le vagin
Plus d’abandon avec l’anneau :
- Incomfort
- Pertes vaginales
- Vaginite
2. Les méthodes hormonales: uniquement progestatives
1. Pilule
2. Implant
3. Injectable
4. DIU mirena

Mécanisme d’action:
§ Augmentation de la viscosité du mucus cervical
§ Diminution de la réceptivité de l ’endomètre
§ Il y a parfois Inhibition de l’ovulation mais pas de suppression complète de l’activité ovarienne
désogestrel supprime ovulation ex: cérazette dans 97% des cas.

Effets non contraceptifs


Diminution des problèmes liés aux menstruations:
§ Moins de saignements
§ Moins d’anémie
§ Moins de dysménorrhée
§ Moins de symptômes prémenstruels
§ Pas de douleur ovulatoire
§ Réduction de la croissance des fibromes
§ Réduction de l’endométriose
§ Réduction du cancer de l’endomètre

Contradications Absolues
§ Maladie thrombo-embolique active
§ Tumeurs progestérone-dépendantes
§ Maladies hépatiques sévères avec perturbation des enzymes
§ Grossesse
§ Saignements d’origine indéterminée
§ Porphyrie aiguë

Post partum immédiat


§ Pas d’augmentation du risque de thrombose
§ Non contre indiqué pour l’allaitement

1. Pilules progestatives - minipilules


Desogestrel 0,075mg ou Levonogestrel 0,030 mg

§ Généralités
Indice de Pearl 0,3-8
§ Indicaion
Femmes qui allaitent
Femmes avec contre-indications aux œstrogènes
Femmes ne supportant pas les œstrogènes
Femmes ne voulant pas prendre d’œstrogènes
! Inconvénients:
mastodynie, œdèmes cycliques, douleurs pelviennes, spotting, saignements imprévisibles voir
aménorrhée dans 70 % des cas, kystes fonctionnels des l’ovaires.
! Avantage:
Peu d’impact sur le plan métabolique donc pas de surveillance biologique.

Incidence d’ovulation (%)


COC (15-20 μg EE) 1,1
Pilules multiphasiques 4,6
DSG 0.075 mg 1,25
LVG 0.030 mg 42,6

Desogestrel 0.075 inhibe aussi bien l’ovulation que les pilules combinées mais pas le levonogestrel
0.030

Les pilules progestatives Désogestrel 0.75 mg

Mode d'action principal Mode d'action secondaire


Inhibition de l'ovulation Augmente la viscosité du
dans les plus de 98% des cas Mucus cervicale

= mode d'action
levonogestrl
Double mode d'action

Aussi fiable que les pilules combinées (COC).

Utilisation
§ Commencer le 1er jour des règles
§ Prise quotidienne
§ Pas d’arrêt ( coller les plaquettes)
§ Même heure ( +/- 12h pour désogestrel, +/- 3h pour lévonogestrel)
§ Si oubli, autre moyen de contraception pendant 7j
En post-partum
§ Si post-partum et n'allaite pas, immédiatement.
§ Si allaite, après 6 semaines (OMS)
§ Si post-abortum, dans les 7 premiers jours.
Recommandations HAS:

1. Les pilules progestatives


Effets secondaires: Profil de saignements
§ Profil de saignements plus irrégulier
§ Moins de saignements au fil du temps
§ plus d’aménorrhée
§ plus de saignements irréguliers
Le profil de saignements durant les 3 premiers mois laisse présager le profil de saignements
ultérieur. Importance du conseil à la patiente.

2. Implant progestatif
Généralités
§ Indice de Pearl: <0,08 * meilleure contraception réversible.
§ Commercialisés depuis 1983, les implants sont approuvés dans plus de 60 pays développés et en
voie de développement et ils sont aujourd'hui utilisés par des millions de femmes dans le monde .
§ Grande efficacité contraceptive (qui débute presque immédiatement après la pose)
§ Faible taux de complications et d'effets indésirables
§ Possibilité d'une utilisation à long terme (3ans) après une intervention unique.
§ Retour à la fertilité sous 3 semaines après retrait.
Indications
§ Patientes qui ne veulent pas prendre la pilule
§ Contre-indication aux œstrogènes
§ Patientes qui ont du mal avec l’adhérence !
§ Population « nomade »
§ Patientes désirant un moyen contraceptif très efficace et long terme
§ Rq: BMI> 27 durée d’efficacité écourtée, 2 ans

Implant progestatif
Implanon®
§ 5 millions d’utilisatrices dans le monde
§ En Belgique, 7000 femmes utilisent ce moyen de contraception
§ Le plus efficace !
§ Pearl index entre 0,05

Description
Bâtonnet:
§ souple
§ flexible
§ non biodégradable
§ Radio-opaque
Placé par médecin sous anesthésie locale, face interne du bras non dominant.
Mécanismes d’action
Libération en continue de progestérone seule
§ Glaire cervicale épaisse
§ Endomètre moins propice à la nidation
§ Blocage de l’ovulation

Utilisation
§ Rapide en moins de 2-3 minutes
§ Doit être placé par un clinicien entraîné
§ Placement J1-J5 cycle ( sinon 7j de précautions)
§ Durée d’efficacité 3 ans

Effets secondaires
§ Spotting et saignements :
§ 1 patiente sur 5 = aménorrhée
§ 1 patiente sur 5 = saignements fréquents et prolongés
§ Les autres = saignements peu fréquents ou normaux
§ 11 % d’abandons à cause des saignements
Acné (20% des cas), cephalées, tensions mammaires
Prise de poids dans 6,5% des cas ( surtout femmes déjà en surpoids ou femmes ayant pris plus de
15kg pendant la grossesse)
Avantages
§ Ne pas penser à sa contraception pdt 3 ans
§ invisible
3. Injection ( dépo-provéra®)
Généralités
Indice de Pearl:0,3
Mécanismes d’action
§ Libération en continue de progestérone seule
§ Glaire cervicale épaisse
§ Endomètre moins propice à la nidation
§ Blocage de l’ovulation

En Belgique
§ sous cutané
DMPA: SAYANA® 104 mg/0,65 mL 17 euros, seringue préparée: 22 euros
§ intra musculaire profonde
DMPA: DEPOPROVERA® 150 mg/1mL : 6 euros

Avantages
§ « Réversibilité »
§ Discrétion
§ Durée 3 mois
§ Efficace chez les femmes obèses
§ Réduit le risque de GEU
§ Réduit dysménorrhée et autre symptômes prémenstruel
§ Règles moins abondantes voir absentes

§ Peu interactions médicamenteuses


§ Moins de crises épileptiques
§ Diminue les douleurs pelviennes lors d’endométriose
§ Diminue les saignements utérin chez les femmes qui ont des fibromes

Inconvénients:
§ Pas de possibilité “d’arrêter l’effet”
§ Hypo-oestrogènisme (effet néfaste possible à long terme)

§ Délais avant un retour à la fertilité


§ Effets androgèniques modérés (acné)
§ Effets subjectifs (perte de libido, sécheresse vaginale …)
§ Taux d’arrêt : 40-75 % après 1 an
§ Visite chez médecin /3mois

Prise de poids (non démontré dans des études randomisées)Steenland


contraception 2013
Lopez Cochrane Database Syst Rev. 2013

4. DIU progestatif le DIU hormonal


(Miréna) contient une hormone progestative qui est délivrée en petites quantités pendant cinq ans. Il
fonctionne comme une pilule progestative mais agit localement avec une concentration hormonale
moindre. Inhibition partielle du dév. Folliculaire et de l’ovulation ( 75 % des femmes ont des cycles
ovulatoires) surtout atrophie de l’endomètre et épaississement des glaires.
Tableau récapitulatif Post-partum :

Contraception d’urgence
Norvelo=levonorgestrel mini pilule progestative 1 comprimé à prendre dans les 72H post relation
sexuelle (RS), à 24H 95% de succès, à 72H 85% passé ce délais choisir le DIU. En vente libre,
gratuit pour les -21 ans couverte par une mutuelle sinon 10 euro pour les autres et gratuit dans les
planning familiaux. Ne fonctionne pas chez les femmes de plus de 75kg. Empêche ou retarde le pic
de LH et donc l’ovulation, ne fonctionne pas si celui-ci a eu lieux. Selon les études évite 52 à 85 %
des grossesses.
EllaOne= ulipristal acétate 30mg (famille RU486) 1cpm à prendre dans les 120H post RS. CI
insuffisance rénale ou hépatique, sévère asthme ne pas combiner avec norvelo.
DIU cuivre jusqu’à 5 jours après le rapport à risque.

Contraception hormonale d’urgence


4. Stérilisation
! Masculine, vasectomie:
! Rapide et facile, on sectionne les deux canaux déférents sous anesthésie locale.
! On préfère le faire chez un homme qui a des enfants des deux sexes et après un délais de réflexion
car même si la reperméabilisation est possible elle est plus difficile et coûteuse. Il faut partir du
principe qu’elle est irréversible.
! Il faudra prévoir une contraception d’appoint pdt les 3 mois suivants l’opération, c’est le temps
qu’il faut pour que tous les spermatozoïdes aient disparu de l’appareil génital.

Féminine
Le but est de rendre les trompes imperméables pour que la rencontre des gamètes ne soit pas
possible. L’opération a lieu svt pdt une césarienne, sinon par coelioscopie.
On utilise un fil non résorbable, clips, anneau ou l’on cautérise.
Protège d’une grossesse dès l’intervention.
Il y a un tx d’échec de 1% avec une possibilité de GEU.

Essure®
Recommandée par HAS depuis 2007.
Petit ressort mis en place par les voies naturelles sans anesthésie.
Il faut se protéger trois mois après la pose de l’implant pour que la fibrose se développe et obture
totalement les trom.