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FORMULARIO – Específico del sitio (Las Bambas)

y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre
AUTORIZACIÓN DE VISITA

DATOS DEL PERSONAL VISITANTE


Apellidos y Nombres: José Luis Anchiraico Orihuela

DNI X Pasaporte C.E. Otro:____________________________ Nro.: 43591398__

Estado Civil: soltero___________ Género: Masculino X Femenino

Grado de Instrucción: ingeniero Químico________________________ Teléfono: __956032709

Email: joseao_15@hotmail.com________________ Empresa:_BRENNTAG PERU SAC_______________

DOMICILIO
Dirección: ___Jiron los Gorriones Mz K lote 36 __

País: PERÚ______ Departamento:____LIMA______ Provincia:_LIMA____

Distrito:_El Agustino Comunidad:________________________

DATOS DE NACIMIENTO
Fecha: 22/02/1985_ País: Perú_

Departamento: Junín Provincia: Huancayo_____ Distrito: San Jerónimo de Tunan

CONTACTO DE EMERGENCIA
Apellidos y Nombres: Taipe Porras Natali

Teléfono: _976356041__ Parentesco: Conviviente

DATOS DE LA VISITA
Area:___my ofice___

Responsable de la visita: MICHAEL APARICIO________

Fecha Inicio: Fecha Fin:_20 DE MARZO_ Centro Costo:_

Áreas a Visitar: LABORATORIO METALURGICO

¿Transporte gestionado por Minera Las Bambas?: Si No x

Motivo de Visita: VISITA TECNICA

Firma del Responsable de Visita:

Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: <Nº> Nº de Liberación: <Nº> Fecha de Liberación: <dd.mm.yyyy>


Dueño del formulario: LAB <Título de la posición del dueño del documento (no incluya nombres)> Página 1 de 1
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