ITBM-RBM 2002 : 23 Suppl I : 5-60

0 2002 6ditions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tow droit\ rkerv&

Foie et CEC

Cirrhose et circulation extracorporelle

P. Bizouarn*

R&urn6
L’evolution precoce et retardee des patients presentant une cirrhose non cardiaque operes de chirur-
gie cardiaque non urgente avec circulation extracorporelle est mal connue. Nous avons conduit une
etude ayant pour but de decrire I’evolution de ces patients suspects de presenter une histoire de cir-
rhose hepatique a I’entree dans le service de chirurgie. Les resultats suggerent que I’incidence des
complications etait elevee, augmentant la duke de sejour en reanimation et a I’hopital. Ainsi, le risque
d’infection, d’aggravation de I’atteinte hepatique et de tamponnade cardiaque etait augmente chez
ces patients presentant tous une hypertension portale et une thrombopenie. Les resultats de cette
etude ont permis d’envisager un protocole non encore valide de prise en charge de ces patients, en
eliminant les patients classes Child B et en appliquant un protocole systematique d’eradication des
varices cesophagiennes si elles le necessitaient. D’autres etudes s’averent indispensables pour
etablir definitivement, si possible, des recommandations dans la prise en charge de ces patients ope-
r&s en dehors de I’urgence. 0 2002 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits
reserves.

chirurgie cardiaque I circulation extracorporelle I cirrhose I complications postoparatoires

Summary - Hepatic cirrhosis and cardiopulmonary bypass.

Early and late outcome after elective cardiac surgery in patients with cirrhosis is not well known. We
have conducted a study which tried to evaluate the outcome in patients who underwent elective car-
diac surgery with cardiopulmonary bypass and suspected on admission to the cardiothoracic service
to have a history of hepatic cirrhosis. The results suggested that, in patients with mild or moderate
cirrhosis, the incidence of significant complications was high after elective cardiac surgery, increasing
the length of stay in ICU and overall hospitalization time. Infection rate was increased and further
hepatic dysfunction was noted, as well as cardiac tamponade in these patients with portal hyperten-
sion and thrombocytopenia. In a practical point of view, this study allowed the creation of a program
of evaluation of the patients suspected to have a history of cirrhosis. The esophageal varices were
eradicated when present and the patients with Child B cirrhosis were all contra-indicated. However,
further studies are required before giving definitive recommendations for the prevention and treatment
of complications occurring after elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. 0 2002
Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. All rights reserved.

cardiac surgery I cardiopulmonary bypass I hepatic cirrhosis I complications

*Correspondance.
Adres.rr e-tnuil : philippe.biaouam@chu-nantes.fr (P. Bizouam).
 Cirrhose et circulation
INTRODUCTION
11est bien Ctabli que la mortalite et la morbidite de la chi-
rurgie abdominale sont plus importantes chez le patient
presentant une cirrhose que chez le patient non cirrhoti-
que. La gravite du pronostic operatoire des patients cirrho-
tiques est attribuee a plusieurs facteurs : l’augmentation
de l’hemotragie peropbatoire due a l’hypertension por-
tale et aux troubles de l’hemostase, l’augmentation du ris-
que infectieux et les complications hydroelectrolytiques
dues pour une grande part a l’ascite postoperatoire [ 11. En
revanche, l’evolution apres chirurgie cardiaque chez le
patient cirrhotique symptomatique est ma1 connue. La
presence d’une cirrhose n’apparait d’ailleurs jamais parmi
les variables pronostiques rep&es dans les differents sco-
res de mortalite specifiques a la chirurgie cardiaque. Seul
le score de Pons retrouve la presence d’une maladie htpa-
tique comme facteur de mauvais pronostic [2]. La faible
incidence de la cirrhose dans les populations Ctudites
pourrait expliquer que celle-ci ne soit pas prise en compte
parmi ces scores. L’exclusion des patients d’un pro-
gramme de chirurgie cardiaque pouvait participer a cette
faible incidence. Les progres de la chirurgie et de l’anes-
thesie ont certainement joue un role dans l’augmentation
du nombre des patients plus gaves presentant des atteintes
variees, en particulier hepatiques. Une reactualisation des
scores de gravite s’avere des lors necessaire, de m&me
qu’une adaptation centre par centre de ces scores, afin de
preciser les risques encourus par les patients dans un cen-
tre don& Dans notre institution, nous avons ainsi essay6
d’evaluer les consequences d’une intervention cardiaque
sous circulation extracorporelle chez les patients cirrhoti-
ques dont le nombre semblait croitre. Avant de presenter
les resultats preliminaires de ce travail et d’en degager les
lecons, il est necessaire de rappeler brievement les fac-
teurs connus dus a la cirrhose, susceptibles d’aggraver la
chirurgie.
FACTEURS DE GRAVITI? DUS
A LA CIRRHOSE
L’hypertension portale
Elle est due au barrage du flux portal par les remaniement
de l’architecture hepatique. Le resultat est l’apparition
d’anastomoses porto-cave. La circulation collaterale de
type superieure est a l’origine de varices cesophagiennes.
Une gastrite d’hypertension portale est egalement mise en
evidence. L’augmentation de la pression portale entraine
par ailleurs une splenomegalie due a la distension de la
rate, responsable d’une destruction accrue ou d’une
sequestration a l’interieur de la rate des plaquettes, des
polynucleaires neutrophiles et des globules rouges
(hypersplenisme).
extracorporelle 55s
Les troubles de I’h6mostase
Les anomalies de l’hemostase associent le plus souvent
des deficits multiples des facteurs de la coagulation et
une thrombopenie en general due a l’hypersplenisme.
L’insuffisance hepatocellulaire peut entrainer un syn-
drome hemorragique lie a un defaut de synthese des fac-
teurs de la coagulation (I, II, V, VII, IX et X), une coagu-
lation intravasculaire disseminee, une fibrinolyse et une
thrombopenie. En cas de cholestase, il existe un defaut
d’absorption de la vitamine K pouvant etre responsable
d’un deficit en facteurs vitamine K-dependants.
Augmentation du risque infectieux
En dehors de toute chirurgie, l’insuffisance hepatocel-
lulaire severe se complique souvent d’infections bactt-
riennes dues pour la plupart a des germes d’origine
intestinale qui passent dans la circulation generale du
fait de la diminution des defenses anti-bacdriennes, en
particulier de la phagocytose. I1 s’agit de septicemies,
associee a une peritonite spontanee en cas d’ascite.
Apres chirurgie abdominale, le risque d’infection intra-
abdominale avec infection d’ascite pouvant &tre provo-
quee par une fuite parietale ou par la presence des
drains.
Ascite
La constitution d’une ascite est une des principales compli-
cations apres chirurgie abdominale. Elle est like a plusieurs
facteurs, en particulier Q l’augmentation de la retention
hydrosodee favorisee par l’importance des modifications
hemodynamiques perioperatoires [ 31. L’hypertension por-
tale associee a cette retention entraine le developpement
d’une ascite. Les consequences de cette ascite sont multi-
ples : augmentation de la pression intra-abdominale avec un
risque de fuite parietale et d’epanchement pleural surtout
s’il existe une ouverture diaphragmatique et dedquilibres
hydroelectrolytiques, syndrome hbpatorenal en cas d’insuf-
fisance r&ale associee, temoignant toujours d’une insuffi-
sance hepatocellulaire severe.
CIRRHOSE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
Nous avons vu que la cirrhose n’etait jamais prise en
compte comme facteur de mauvais pronostic par les sco-
res specifiques habituels (contrairement aux scores non
specifiques MPM et APACHE III). Seules quelques etudes
retrospectives rapportent l’evolution des patients atteints
de cirrhose non cardiaque [4-71. Nous rapportons notre
experience de suivi systtmatique des patients optres dans
notre centre et qui a deja fait l’objet d’une premiere publi-
cation [8]. Nous essayerons ensuite d’en degager les
56s P. Bimuam
enseignements et de presenter notre attitude pratique en
presence d’un patient atteint d’une cirrhose d’origine non
cardiaque.
Travail prbliminaire
Mbthodes
De 1995 a 1997, tous les patients devant bet&icier d’une
chirurgie cardiaque programmee sous circulation extra-
corporelle et suspects de cirrhose a l’admission dans le
service de chirurgie cardiaque Ctaient suivis de faGon
prospective, pendant et apres l’hospitalisation. Quand la
cirrhose n’ttait pas confirmee par une biopsie hepatique,
elle Ctait suspectee devant les signes suivants : hyperten-
sion portale (varices cesophagiennes ou gastrite typique),
associee a une splenomegalie avec thrombopenie, ante-
cedents d’ascite de cause non cardiaque, Ctiologie possi-
ble, anomalies biologiques non specifiques (hyperbili-
rubinemie, agglutinines froides). Les patients Ctaient
ensuite classes selon les criteres de Child-Pugh. Tous les
patients recevaient de I’aprotinine a forte dose (2 mil-
lions d’unites KIU en dose de charge et dans le circuit de
CEC, suivi d’une perfusion de 500 000 unites KIU par
heure). L’heparinisation (300 unites/kg) Ctait surveillee
par un ACT atin de le maintenir au-de18 de 800 s. Le
debit de CEC en hypothermie moderee Ctait maintenu a
2,4 L/min/m’. Les patients recevaient des concentres
globulaires, du PFC et des plaquettes si necessaire.
L’heparine etait neutralisee en fin de CEC par de la pro-
tamine a la dose de 10 mg pour 1 000 unites d’heparine.
Les complications postoperatoires Ctaient notees. Les
patients Ctaient suivis pendant au moins un an apres avoir
quitte l’hopital.
Rksultats
Douze patients ont pu &tre Cvalues (4 femmes, 8 hommes,
age median 61 ans [25 a 74 ans]). Le saignement post-
operatoire Ctait de 810 mL (350 a 1 500 mL). La duree
mtdiane de ventilation, de sejour en reanimation et
d’hospitalisation Ctaient de 21 h (8 a 240 h), 3 jours (2 a
10 jours) et 15 jours (7 a 36 jours). Les caracteristiques
preoperatoires et les complications sont notees dans les
tableau 12 IK
Discussion
Ce travail permet de montrer que les complications preco-
ces et tardives sont frequentes et souvent graves chez ces
patients cirrhotiques Child-Pugh A ou B open% <(a froid ))
de chirurgie cardiaque. Ces resultats concordent avec ceux
rapport& dans deux autres etudes [4, 51. Dans ces etudes,
tous les patients classes Child A survivent, alors que tous
les patients classes Child B meurent apres CEC dans une
etude [5]. I1 semble ainsi que le risque de complication
augmente chez les patients Child B, mais le faible nombre
de patient ne permet pas de tirer de conclusion definitive.
Analysons les complications.
Risque infectieux
Notre etude contirme l’augmentation du risque note dans
les deux etudes deja cities [4, 51. En effet, 3 patients sur
12 ont prtsente une infection de paroi ou une mediastinite.
alors qu’un patient opere pour endocardite a recidive. Le
 Cirrhose et circulation extracorporelle 57s

role d’une Cventuelle denutrition dans la survenue de tel-
les infections n’a pas Ctt CtudiC.
Risque hkmorragique
Le saignement postoperatoire Ctait augment6 dans les
deux etudes citees. Dans notre travail, le saignement Ctait
moindre mais toujours superieur au saignement moyen
note dans notre centre. L’utilisation de l’aprotinine,
recommandee en transplantation htpatique [9], pourrait
expliquer cette relative Cpargne sanguine. Son emploi sys-
tematique a forte dose doit cependant etre discute compte
tenu du risque thromboembolique chez ces patients pre-
sentant des troubles de la coagulation [lo]. L’utilisation
d’une faible dose ayant permis de diminuer la quantite de
concentres plaquettaires et de PFC lors de la transplanta-
tion hepatique avec shunt veino-veineux [ 111. Une etude
qui s’averera certainement difficile est necessaire pour
ttablir le protocole le meilleur (faible versus forte dose)
chez ces patients atteints de cirrhose operes de chirurgie
cardiaque.
58S
Hdmorragie digestive
Le risque d'hdmorragie digestive demeure en pr6sence de
varices msophagiennes. Aucun 6pisode de ce type n'a EtE
not6 dans notre 4tude, contrairement ~ une autre 6tude [5].
Chez une patiente, nous avons mis en place un TIPS sans
probl~me (shunt intrah6patique percutan6) quelques jours
avant la chirurgie, du fait d'un risque majeur d'hEmorragie
digestive. Cependant, la raise en place syst6matique d'un
tel shunt doit ~tre discutEe du fait du risque de complica-
tion propre (thrombose du shunt, encEphalopathie, aug-
mentation du d6bit cardiaque) [ 12, 13]. Nous verrons que
notre protocole actuel consiste ~ l'6radication des varices
distance de la chirurgie (sclErose).
Alteration de la fonction h~patique
Le risque d'aggravation de la fonction hEpatique apr6s
CEC dolt ~tre consider& Dans une 6tude portant sur
3 041 patients adultes op4rEs de chirurgie cardiaque, une
dysfonction hEpatique a 4t4 observEe chez 3 % d'entre eux
[14]. Les auteurs ont retrouv6 plusieurs facteurs li6s ~ la
prdsence de cette atteinte : le sexe, la classe NYHA, le
type de chirurgie, le temps opEratoire, le syndrome de bas
d6bit cardiaque post-CEC, la presence d'hdmatomes et le
nombre de transfusions sanguines [14]. Dans la m~me
Etude, les patients pr6sentant un ict~re associ6 ~ une bili-
rubinEmie supdrieure ~ 3 mg/dL avaient un taux de morta-
litE plus dlevE (11,4 %) compar6 ~ celui des patients sans
ict6re [14]. Le m6canisme de cette dysfonction hdpatique
est sfirement multifactoriel: microemboles, radicaux
libres [15], baisse du d6bit sanguin h6patique. Une revue
a permis de prEciser l'effet de la CEC sur l'hEmodynami-
que h6patique lors de la CEC [16]. La circulation hEpati-
que est caract6risEe par un 6quilibre entre le flux sanguin
artdriel et le flux portal, modulant le flux artdriel. Ainsi,
I'hypotension caus6e par une h6morragie entraine une
P. Bizouarn
diminution du flux portal mais le flux sanguin art6riel est
maintenu par autor4gulation et par un effet tampon du sys-
t6me art6riel [16]. L'hypothermie (28 °C) n'a qu'un effet
limit4 sur le flux art6riel mais entraine une augmentation
du flux portal. Pendant la CEC, le flux sanguin hEpatique
total est plus 61ev6 ~ un d6bit de 2,4 L/min/m 2 qu'~ un
d4bit de 1,2 L/min/m 2. A 28 °C, le flux portal est aug-
ment6 et le flux art6riel mod4rEment diminu4. La pulsati-
litE du d6bit de CEC ne semble jouer aucun r61e sur le
d6bit sanguin hEpatique total quand le d4bit de pompe est
h 2,4 L/min/m 2 ou quand la temperature est h 28 °C. Chez
les patients pr6sentant une hypertension portale, une plus
grande proportion du flux sanguin total est supp166 par le
flux art6riel. Ainsi, en cas d'hypotension ou de d6satura-
tion art6rielle, le risque d'une aggravation de la dysfonc-
tion h6patique pr6op6ratoire est plus 61ev6 [17]. Dans
notre travail, une aggravation de la fonction h6patique a
6t6 not6e chez quatre patients, mais n'4tait cliniquement
significative que chez deux d'entre eux.
Epanchements
Un seul patient a present6 une ascite majeure postopEra-
toire, associ4e ~t des Epanchements pleuraux ayant nEces-
sit6 une chirurgie au 15~ tools. En revanche, deux patients
ont pr6sentE une tamponnade sans qu'une cause 6vidente
n'ait Et6 trouv6e. Ces deux patients prEsentaient une
thrombop4nie mod6r6e partiellement corrig6e en postop6-
ratoire. Aucune ascite clinique n'Etait notEe par ailleurs.
En pratique
L'augmentation nette des complications postop6ratoires
chez les patients cirrhotiques op6r6 de chirurgie cardiaque
observ6e dans plusieurs centres a conduit notre 6quipe h la
 Cirrhose et circulation
mise en place d’un protocole de prise en charge specifique
en cows de validation.
Phiode prbopbratoire
La consultation d’anesthesie permet de reperer les
patients B risque de cirrhose et d’organiser la conduite
d’examens complementaires simples, qui ont pour but,
d’une part, de classer la cirrhose, d’autre part de reperer
les facteurs de risque de complication : bilan hepatique,
bilan de coagulation, albuminernie, Cchographie abdomi-
nale, fibroscopie cesogastroduodenale. Une biopsie hepa-
tique est rarement demandee, et doit se faire a distance de
la chirurgie, compte tenu du risque non negligeable
d’hemoperitoine apres la CEC. Au terme de ce bilan qui
peut Ctre realid en service de gastroenterologie si la cir-
rhose est connue et responsable d’une decompensation
anterieure :
- les patients classes Child B sont exclus de la chirurgie et
pris en charge par les gastroenthologues afin de les reclas-
ser en Child A si possible. Cette attitude est bien sfir a
revoir en cas d’urgence ;
- les patients presentant des VO sont entres dans un pro-
tocole d’badication des varices, qui necessite un recul de
3 semaines au moins;
- l’alcool doit etre sevre imperativement.
Phiode perophatoire
La conduite anesthesique est sans particularite chez ces
patients Child A. 11srecoivent tous de l’aprotinine a forte
dose. Le maintien d’une hemodynamique satisfaisante est
indispensable. Nous n’avons pas d’argument actuel pour
preferer l’hypothermie a la normothermie, meme si
l’hypothermie s’avbe theoriquement preferable. La trans-
fusion de plaquettes et de PFC ne doit pas &tre retardee.
Phiode postoptfratoire
L’hypotension arterielle est bien stir a Cviter. Une sur-
veillance de la fonction htpatique est indispensable.
L’emploi des diuretiques doit etre mesure, afin de mainte-
nir un Cquilibre hydroelectrolytique parfois difficile a
obtenir apres CEC, surtout si elle a et6 longue et en cas de
dysfonction cardiaque. Le risque d’ascite et d’epanche-
ment pleural est alors majeur : les drains pleuraux seront
souvent laisses en place plus longtemps. I1 faudra Cgale-
ment etre tres prudent dans l’utilisation des sedatifs pou-
vant aggraver ou entrainer une encephalopathie htpatique,
mais necessaires en cas d’agitation parfois presente chez
ces patients alcooliques chroniques. Lint&et d’une extu-
bation precoce n’est pas Ctabli, mais il semble qu’elle per-
mette de surveiller au mieux l’etat neurologique et qu’elle
puisse prevenir la survenue de complications infectieuses
respiratoires. Une echographic cardiaque devra etre prati-
quee pour Climiner un Cpanchement pericardique avant sa
sortie de l’hopital.
extracorporelle 59s
Suivi ci distance
11 s’avere indispensable, comme le montre notre etude,
afin de reperer au plus vite la survenue de complications,
htpatiques ou non.
CONCLUSION
La survenue de complications precoces et retardees, par-
fois s&&es, apres chirurgie cardiaque non urgente chez
les patients cirrhotiques asymptomatiques et peu sympto-
matiques, responsables d’une augmentation de la duke de
sejour en reanimation et a l’hopital, ntcessite de mettre en
place une surveillance attentive, specifique et multidisci-
plinaire de ces patients, au-de18 de la p&ode d’hospitali-
sation m&me. D’autres etudes s’adrent indispensables
avant de donner des recommandations definitives pour la
prise en charge de tels patients, dont le nombre ne man-
quera pas d’augmenter compte tenu de l’evolution de la
chirurgie cardiaque.
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