FORMATO CÓDIGO: FT-AH-005

CONSENTIMIENTO Y/O VERSIÓN: 1

DISENTIMIENTO INFORMADO FECHA
19/04/2018
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EMISIÓN:

Fecha de diligenciamiento: ____________________

Nombre completo: ________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________ Número de identificación: ______________

Yo,__________________________________________________________________________ identificado (a) con

________ número __________________ actuando en nombre propio o en calidad de representante legal de
______________________________________________ identificada con _______ número de __________________
parentesco __________________ y en forma voluntaria manifiesto que:

1. Me han sido explicadas la naturaleza y razones de los procedimientos y cuidados de enfermería, su importancia
dentro del proceso de atención, sus posibles riesgos y complicaciones.
2. Comprendo que, para la efectividad y logro de los objetivos buscados con el tratamiento propuesto por el equipo
médico, es indispensable mi colaboración activa y el seguimiento de las indicaciones impartidas por el personal
médico y de enfermería, las cuales, me comprometo a cumplir con cabalidad.
3. Manifiesto que he informado sobre alergias conocidas o medicamentos que habitualmente consumo, a saber
_________________________________________________________________________

4. LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA asociados al cuidado que se pueden realizar son:

CUIDADO DE SI NO N/A
BENEFICIOS COMPLICACIONES
ENFERMERIA
Administración de - Flebitis química e infecciosa
Tratamiento
medicamentos por - extravasación e infiltración
Medico
via Intravenosa - trombosis
Administración de
Tratamiento
medicamentos por - desde nauseas hasta broncoaspiración
Medico
via oral
Administración de
Tratamiento - desde equimosis hasta lesión del nervio
medicamentos por
Medico ciatico
via intramuscular
Administración de
Tratamiento - desde equimosis hasta extravasación y
medicamentos por
Medico necrosis
via subcutanea
Administración de
Tratamiento
medicamentos por - irritación local
Medico
via tópica
- Hematoma
- Daño del nervio
- Flebitis
Canalización administrar sueroterapia, medicación. - Infiltración
- Extravasación
- Oclusión
- Infección local o del sitio
- Alergia
Prevenir, controlar las infecciones y
Curaciones - Lesiones de piel
promover la cicatrización.
- infeccion
- Equimosis
Obtener la medición del nivel y - Infiltración
Toma de
funcionamiento de sustancias - Flebitis
laboratorios
especificas del organismo - Laceración

- Alergias
Control de diuresis, toma de muestras,
Paso de sonda - Trauma uretral
tratamiento médico- quirúrgico,
vesical - Infecciones urinarias
evacuación de líquidos corporales

CLINICA DE MARLY JORGE CAVELIER GAVIRIA S.A.S Página 1 de 2

 FORMATO CÓDIGO: FT-AH-005
CONSENTIMIENTO Y/O VERSIÓN: 1
DISENTIMIENTO INFORMADO FECHA
19/04/2018
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EMISIÓN:

-Broncoaspiración.
Paso de sonda
Administrar nutrición y medicación - Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/
nasogástrica
esófago.
Rotura de varices esofágicas.
Suministro de
Suplemento de oxigeno - Toxicidad por exceso de oxigeno
oxigeno
- Flebitis por administración de
medicamentos,
Toma de ayudas
Diagnostico ágil y concreto - Caídas
diagnosticas
- Alergias
- Irradiación excesiva
Medir las constantes vitales: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión - Lesiones en piel por dispositivos médicos
Toma signos vitales
arterial y temperatura, valorando estado empleados
hemodinámico del paciente
- Caídas
Arreglo de la unidad Mantener limpio el paciente y su entorno
- Lesión de piel
y del paciente para prevenir infecciones
- Irritación por productos de aseo
5. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí o por mi acudiente y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos o
temas de mi interés.
6. Manifiesto que me han explicado la naturaleza y razones de los actos del cuidado de enfermería, su importancia
dentro del proceso de atención, sus beneficios, posibles riesgos y complicaciones. Entiendo los beneficios que
pretenden estas actividades y luego de comprender y aprobar la información recibida, doy mi autorización libre y
espontánea, en pleno uso de mis capacidades mentales para que el equipo de enfermería profesional y auxiliar de
enfermería, adelante los actos de cuidado que mi condición requiera (ley 911 de 2004, título III. Responsabilidad
del profesional de enfermería en la práctica. Cap. V, Art. 36).
7. También me comprometo a cumplir las normas de seguridad institucional y autocuidado. Manifiesto que todos los
espacios en blanco procedentes han sido diligenciados antes de mi firma y que he informado al equipo de
enfermería sobre alergias conocidas o medicamentosas.

OTRAS CONSIDERACIONES
_____________________________________________________________________________

En consecuencia:

 AUTORIZO la realización de todos los procedimientos y cuidado de enfermería.

 NO AUTORIZO la realización de todos los procedimientos y cuidado de enfermería y declaro que he sido
informado sobre las consecuencias de mi decisión.

Nombre paciente o representante: ____________________________________________________

Cédula: ____________________________ Firma: _______________________________

Nombre enfermera: ______________________________

Firma: ____________________________ Sello >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

DISENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEMIENTOS DE ENFERMERÍA

Yo___________________________________________________________, mayor de edad identificado con documento

número ___________________________de _______________,manifiesto en forma expresa que luego de ser
informado (a) ampliamente sobre los beneficios, indicaciones, y complicaciones de los procedimientos de enfermeria
por parte del personal de la CLINICA MARLY JORGE CAVELIER GAVIRIA S.A.S, decido no autorizar la realización de
los procedimientos de enfermería. En constancia se firma esta solicitud con número de cedula.
FIRMA____________________________________________________________

NOMBRE__________________________________________________________

No. IDENTIFICACIÓN________________________________________________

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