MAKALAH ASKEB

KEGAWATDARURATAN MATERNAL
DAN NEONATAL
(HIPEREMESIS GRAVIDARUM)

DOSEN PEMBIMBING :
YUNIARTI, SST.M.KES

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 4
1. DWI DIANA OKTARI
2. FEBRI YULIANTI
3. ESI MOTHI

PRODI DIV KEBIDANAN TINGKAT 2

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
2019

i
 KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang masih
memberikan kita kesehatan, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas
pembuatan makalah ini dengan judul “HIPEREMESIS GRAVIDARUM”.
Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah promosi
kesehatan . Kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini. Kami juga
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang sangat kami harapkan
dari para pembaca guna untuk meningkatkan dan memperbaiki pembuatan
makalah pada tugas yang lain dan pada waktu mendatang.

Bengkulu, Februari 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii

DAFTAR ISI ................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .............................................................................. 1
C. Tujuan ................................................................................................ 2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengeritian.......................................................................................... 3
B. Etiologi ............................................................................................... 3
C. Tanda Gejala ...................................................................................... 4
D. Patofisiologi ....................................................................................... 6
E. Diagnosa............................................................................................. 7
F. Komplikasi ......................................................................................... 7
G. Penatalaksanaan ................................................................................. 8
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ...................................................................................... 13
B. Saran ................................................................................................. 13
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mual dan muntah merupakan hal yang umum dalam kehamilan.
Sekitar 50%-90% kehamilan disertai dengan mual dan muntah yang dikenal
sebagai emesis gravidarum (Niebyl, 2010). Pada masa kehamilan
terbentuk human chorionic gonadotropine atau yang disingkat HCG. Puncak
dari konsentrasi HCG adalah pada minggu ke 8-10 (Manuaba, 2007).
Sebagian kecil wanita tidak dapat mengatasi mual dan muntah
sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan menyebabkan kekurangan
cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit. Cadangan karbohidrat akan
berkurang oleh karena hiperemesis gravidarum. Hal ini menyebabkan
pembakaran tubuh beralih pada cadangan lemak dan protein.
Pembakaran lemak dan protein kurang sempurna seperti contohnya
pembakaran lemak yang membentuk badan keton dalam darah. Keton dapat
menambah beratnya gejala klinik hiperemesis gravidarum. Muntah membuat
keluarnya sebagian cairan lambung serta elektrolit, natrium, kalium, dan
kalsium. Penurunan kalium juga memperberat muntah.
Cairan tubuh yang menurun mebuat darah menjadi kental dan
memperlambat peredaran darah. Hal ini menyebabkan konsumsi O2 berkurang
dan makanan ke jaringan berkurang. Kurangnya nutrisi ke jaringan akan
menimbulkan kerusakan jaringan. Muntah yang berlebih juga dapat
menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada lambung dan esophagus
sehingga muntah akan bercampur dengan darah.
Muntah yang berkelanjutan tanpa mendapatkan pengobatan akan
menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim. Kejadian
hiperemesis gravidarum harus mendapatkan perhatian dan penanganan yang
serius karena akan membawa dampak kepada janin (Manuaba, 2012).

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan hiperemesis gravidarum ?

1
 2. Bagaimana etiologi hiperemesis gravidarum ?
3. Bagaimana tanda gejala hiperemesis gravidarum ?
4. Apa komplikasi hiperemesis gravidarum ?
5. Bagaimana penanganan hiperemesis gravidarum ?

C. TUJUAN
1. Apa yang dimaksud dengan hiperemesis gravidarum ?
2. Bagaimana etiologi hiperemesis gravidarum ?
3. Bagaimana tanda gejala hiperemesis gravidarum ?
4. Apa komplikasi hiperemesis gravidarum ?
5. Bagaimana penanganan hiperemesis gravidarum ?

2
 BAB II
PEMBAHASAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
A. PENGERTIAN
Mual dan muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60%
pada multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala-gejala ini menjadi
lebih berat. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar
hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh fisiologik kenaikan hormon
ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung
yang berkurang.(Prawirahardjo, 2005)
Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada
wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya
menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. (Rustam Mochtar, 1998)
Hiperemesis gravidarum juga dapat diartikan keluhan mual muntah
yang dikategorikan berat jika ibu hamil selalu muntah setiap kali minum
ataupun makan. Akibatnya, tubuh menjadi sangat lemas, muka pucat, dan
frekuensi BAK menurun drastis, aktifitas sehari-hari menjadi terganggu dan
keadaan umum menurun. Meski begitu, tidak sedikit ibu hamil yang masih
mengalami mual muntah berlebih sampa trimester ketiga.(Cunningham, 2005).
Sedangkan menurut Varney (2010) hiperemesis gravidarum
merupakan mual dan muntah berlebihan selama kehamilan dengan intensitas
lebih sering dan durasi lebih lama daripada mual dan muntah yang biasa
dialami pada trimester pertama. Terkait dengan ketonemia, penurunan berat
badan, dehidrasi dan abnormalitas kimia darah. Dapat terjadi pada trimester
berapapun, biasanya dimulai pada trimester pertama dan menetap dengan
derajat yang bervariasi sepanjang masa kehamilan.

B. ETIOLOGI
Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara
pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini belum diketahui secara pasti. Tidak
ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak

3
ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi
pada otak, jantung, hati, dan susunan syaraf, disebabkan oleh kekurangan
vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak mau makan dan
minum. (Asuhan Kebidanan Patologi Kebidanan, 2010)
Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan,
adalah sebagai berikut:
1. Umumnya terjadi pada Primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan
kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG. Frekuensi yang tinggi
pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda memimbulkan dugaan bahwa
faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut
hormon chorionik gonadotropin dibentuk berlebihan. (Wiknjosastro, 2005)
2. Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi
maternal dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang
menurun dari pihak ibu terhadap perubahan-perubahan ini.
3. Adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap
janin.
4. Faktor psikologis memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah
tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan
persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan
konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi
tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian
kesukaran hidup. Kurangnya penerimaan terhadap kehamilan dinilai
memicu perasaan mual dan muntah ini. Pada waktu hamil muda, kehamilan
dinilai tidak diharapkan, apakah karena kegagalan kontrasepsi ataupun
hubungan diluar nikah. Hal ini dapat memicu penolakan ibu terhadap
kehamilannya. (Cunningham, 2005)
5. Faktor adaptasi dan hormonal. Pada wanita hamil yang kekurangan darah
lebih sering mengalami hiperemesis graviarum, dapat dimasukkan dalam
ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia. Wanita
primigravida dan overdistensi rahim pada hamil ganda dan hamil mola

4
 hidatidosa, jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan
menyebabkan terjadinya hiperemesis gravidarum. (Manuaba, 1998)
6. Peningkatan hormon estrogen dan HCG. Pada kehamilan dinilai terjadi
perubahan juga pada sistem endokrinologi, terutama untuk hormon
estrogen dan HCG yang dinilai mengalami peningkatan. Pada kehamilan
mola hidatidosa dan kehamilan ganda, memang terjadi pembentukan
hormon yang berlebihan. (Cunningham, 2005)

C. TANDA DAN GEJALA

Batas antara mual dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan
hiperemesis gravidarum tidak jelas, akan tetapi muntah yang menimbukan
gangguan terhadap kehidupan sehari-hari dan dehidrasi memberikan petunjuk
bahwa wanita hamil telah memerlukan perawatan yang intensif.
Tanda dan gejala yang terjadi pada ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum adalah: muntah yang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan
morning sickness, muntah pernisiosa, nafsu makan buruk, penurunan berat
badan, dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, asidosis akibat kelaparan,
alkalosis karena asam hidroklorida berkurang ketika muntah, dan hipokalemia
(Varney,2010).
Menurut Wiknjosastro (2005), hiperemesis gravidarum berdasarkan
berat ringannya gejala dapat dibagi kedalam tiga tingkatan, yaitu :
1. Tingkatan I, Ringan
Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita,
ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada
epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah sistolik
menurun, turgor kulit berkurang, lidah mengering, dan mata cekung.
2. Tingkatan II, Sedang
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah
mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik
(dehidrasi), mata mulai ikterik. Berat badan mulai turun dan mata cekung,

5
 tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium
dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.
3. Tingkatan III, Berat
Keadaan umum lebih parah, kesadaran menurun dari somnolen sampai
koma, muntah berhenti, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi
menurun. Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal
sebagai ensepalopati wernicke, dengan gejala nigtasmus, diplopia, dan
penurunan mental. Keadaan ini adalah akibat dari kekurangan zat makanan,
termasuk vitamin B komplek. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya
payah hati.

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi hiperemesis gravidarum dapat disebabkan karena
peningkatan Hormone Chorionic Gonodhotropin (HCG) dapat menjadi faktor
mual dan muntah. Peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan otot
polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas
menurun dan lambung menjadi kosong. Hiperemesis gravidarum yang
merupakan komplikasi ibu hamil muda bila terjadi terus menerus dapat
mengakibatkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, serta dapat
mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk
keperluan energi (Winkjosastro, 2010).
Hiperemesis garavidarum yang merupakan komplikasi mual dan
muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan
dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.
Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi
faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang
jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan
gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum
yang lebih berat. (Wiknjosastro, 2005)
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan
karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi.. Kekurangan

6
 cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan
dehidrasi, sehingga cairan ekstraselurer dan plasma berkurang. Natrium dan
Khlorida darah turun, demikian pula chlorida air kemih. Selain itu dehidrasi
menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang.
Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang
pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan Kalium sebagai
akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya
frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak,dapat merusak hati. Disamping
dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan
pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory-Weiss), dengan
akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan
perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan tranfusi atau
tindakan opertif. (Wiknjosastro, 2005)

E. DIAGNOSIS
Menetapkan kejadian hiperemesis gravidarum tidak sukar, dengan
menetukan kehamilan, muntah berlebihan sampai menimbulkan gangguan
kehidupan sehari-hari dan dehidrasi. Muntah yang terus menerus tanpa
pengobatan dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim
dengan manifestasi klinisnya, oleh karena itu hiperemesis gravidarum
berkelanjutan harus dicegah dan harus mendapat pengobatan yang adekuat.
(Rukyah,2013).
Menurut Nugroho (2012) Amenore yang disertai muntah hebat, atau
segala yang dimakan dan diminum akan dimuntahkan, pekerjaan sehari-hari
terganggu dan haus hebat. Fungsi fital nadi meningkat, TD menurun dan
gangguan kesadaran.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi menurut Lockhart ( 2014) adalah sebagai
berikut :
1. Penurunun berat badan yang cukup banyak.

7
 2. Starvasi dengan ketosis dan ketonuria.
3. Dehidrasi dengan selanjutnya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(hipokalemia).
4. Gangguan keseimbangan asam basa.
5. Kerusakan retina, saraf, dan renal.

G. PENATALAKSANAAN
Penataaksanaan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum, yaitu:
1. Pencegahan
Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan
dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan
sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual
dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada
kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan
makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering.
Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang
berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan
minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan hangat.(Prawirahardjo, 2005)
2. Obat-obatan
Komponen (susunanan obat) yang dapat diberikan adalah: Sedatif
ringan, yaitu Phenobarbital (luminal) 30 mgr. Vitamin yang dianjurkan
adalah vitamin B1 dan B2 yang berfungsi untuk mempertahankan kesehatan
syaraf, jantung, otot, serta meningkatkan pertumbuhan dan perbaikan sel;
dan vitamin B6 berfungsi menurunkan keluhan atau gangguan mual dan
muntah bagi ibu hamil serta juga membantu dalam sintesa lemak untuk
pembentukan sel darah merah. (Admin, 2007)
Pemberian antihistaminika juga dianjurkan. Pada keadaan lebih berat
diberikan antimimetik seperti disklomin hidrokhlorid, dan avomin.
(Wiknjosastro, 2005)
3. Terapi psikologik

8
 Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan,
hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta
menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar
belakang penyakit ini. (Wiknjosastro, 2005)
Bantuan yang positif dalam mengatasi permasalahan psikologi dan
sosial dinilai cukup signifikan memberikan kemajuan keadaan umum.
(Admin, 2008)
4. Diet
Ciri khas diet hiperemesis gravidarum adalah penekanan karbohidrat
kompleks terutama pada pagi hari, serta menghindari makanan yang
berlemak dan goreng-gorengan untuk menekan rasa mual dan muntah,
sebaiknya diberi jarak dalam pemberian makan dan minum. Diet ini
bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan mengontrol
asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang
cukup. (Dinar, 2008)
Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranya
adalah karbohidrat tinggi, yaitu 75-80% dari kebutuhan energi total; lemak
rendah, yaitu < 10% dari kebutuhan energi total; protein sedang, yaitu 10-
15% dari kebutuhan energi total; makanan yang diberikan dalam bentuk
kering; pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10
gelas per hari; makanan mudah dicerna; tidak merangsang saluran
pencernaan dan diberikan sering dalam porsi kecil; bila makan pagi sulit
diterima, pemberian makanan dioptimalakn pada makan malam dan
selingan mlam; makanan scara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai
gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien. (Dinar, 2008)
Ada tiga macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu:
a. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.
Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak
diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini
kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya
diberikan selama beberapa hari.

9
b. Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.
Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi tinggi.
Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah
dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.
c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis
ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan
bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali
kalsium.
Makanan yang dianjurkan untuk hiperemesis I, II, dan III adalah roti
panggang, biskuit crakers, buah segar, dan sari buah, minuman botol ringan,
sirup, kaldu tak berlemak, teh dan kopi encer. Sedangkan makanan yang
tidak dianjurkan adalah makanan yang umumnya merangsang saluran
pencernaan dan berbumbu tajam. Bahan makanan yang mengandung
alkohol, kopi dan yang mengandung zat tambahan (pengawet, pewarna, dan
penyedap rasa) juga tidak dianjurkan. (Dinar, 2008)
Tabel. Komposisi Gizi yang Dianjurkan pada Ibu Hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum
Diet Hiperemesis Diet Hiperemesis Diet Hiperemesis
Nilai Gizi
Gravidarum I Gravidarum II Gravidarum III
Energi (kkal) 1100 1700 2300
Protein (g) 15 57 73
Lemak (g) 2 33 59
Karbohidrat (g) 259 293 368
Kalsium (mg) 100 300 400
Besi (mg) 9.5 17.9 24.3
Vitamin A (RE) 542 2202 2270
Tiamin (mg) 0.5 0.8 1
Vitamin C (mg) 283 199 199
Natrium (mg) - 267 362

10
5. Cairan Parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan
protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter
sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya
vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat
diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar
kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Urine perlu diperiksa terhadap
protein, aseton, khlorida, dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam
dan tekanan darah 3x sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada
permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita
tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk
diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan
makanan yang tidak cair. Dengan penanganan tersebut, pada umumnya
gejala akan berkurang dan keadaan akan bertmbah baik.
Tatalaksana Umum
Menurut Manuaba (2010) penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu hamil
dengan hiperemesis gravidarum adalah:
1. Memberikan penjelasan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu
proses yang fisiologis.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah
merupakan gejala fisiologis pada kehamilan muda dan akan hilang setelah
kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam
jumlah kecil tetapi sering.
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat
tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat.
5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaikya dihindarkan.
6. Makanan sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.
7. Defekasi yang teratur.
8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting,
dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

11
9. Obat-obatan
Sedative yang sering digunakan adalah phenobarbital. Vitamin yang
dianjurkan vitamin B1 dan B6. Anti histaminika juga dianjurkan juga
seperti dramamin, avomin. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetic
seperti disiklomin hidrokhonae atau khlorpromasin. Penanganan
hiperemesis gravidarum yang berat perlu dikelola dirumah sakit.

12
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada
wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya
menjadi buruk karena terjadi dehidrasi.
Hiperemesis gravidarum terdiri dari beberapa tingkat, antara lain :
1. Tingkat 1 ringan
2. Tingkat 2 sedang
3. Tingkat 3 berat

B. SARAN
Dengan dibuatnya makalah ini semoga menjadi bermanfaat bagi
semua orang dan menambah pengetahuan dan wawasan terutama mahasiswi
kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu.

13
 DAFTAR PUSTAKA
Prawiroharjo, Sarwono.2001. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
http://shintanella.blogspot.com/2016/05/normal-0-false-false-false-in-x-none-
x.html

14