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RETIRO ANTICIPADO DE APARATOS DE ORTODONCIA

Yo____________________________RUT:_____________________________

Por voluntad propia o de los Apoderados del Paciente:


Sr/a.__________________________________________; Rut
No_________________

Exijo el retiro de los Brackets de Ortodoncia fijos superior y/o inferior en forma
anticipada, quedando bajo mi propia responsabilidad o la del Apoderado
cualquier retroceso, complicación o agravamiento de su anomalía dento- maxilar
en el futuro. Queda en conocimiento del Apoderado o Paciente, que se
recomendará el uso de aparatos de contención removible o fija.

He comprendido a cabalidad las ventajas y desventajas de esta acción clínica,


existiendo por parte del profesional la máxima disposición en contestar o aclarar
mis dudas. Por tanto, acepto las condiciones y me comprometo a cooperar
cumpliendo las indicaciones solicitadas. He recibido información sobre los
honorarios involucrados en este acto clínico.

_________________________________

Firma Apoderado o Paciente

Parral, ________de_______________20________
TÉRMINO Y DESVINCULACIÓN ANTICIPADA DE TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA.

Yo____________________________RUT:_____________________________P
or voluntad propia o de los Apoderados del Paciente:
Sr/a.__________________________________________; Rut
No_________________

Declaro voluntariamente que deseo terminar mi tratamiento de Ortodoncia,


desvinculando y liberando de toda responsabilidad así al Hospital de Parral y a
mi tratante. Queda bajo mi propia responsabilidad o la del Apoderado cualquier
retroceso, complicación o agravamiento de la anomalía dento- maxilar en el
futuro. Queda en conocimiento el Apoderado o Paciente, el acceso a la
información del caso, estudios y duplicados de modelos, de requerirlo.

He comprendido a cabalidad la información entregada en relación al termino


anticipado de este tratamiento, existiendo por parte del profesional la máxima
disposición en contestar o aclarar mis dudas. A pesar de lo anterior, acepto las
condiciones y consecuencias de la decisión que he tomado.

_________________________________

Firma Apoderado o Paciente

Parral, ________de_______________20________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES DE
ORTODONCIA QUE REQUIEREN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y NO SE
LA REALIZARÁN

Yo, Sr.(a) o Tutor:


……………………………………………………….……………………,

RUT:…………...................declaro que se me han explicado las ventajas y


desventajas de la realización de un tratamiento quirúrgico y he comprendido que
el tratamiento de ortodoncia necesario para mí o mi pupilo

............................................................................RUT..............................................
requiere de un tratamiento quirúrgico mayor complementario a la ortodoncia para
obtener un resultado satisfactorio, el cual es realizado por un Cirujano Máxilo
facial externo a Hospital Parral .

Sin embargo, es mi decisión el no realizarlo, por lo que he solicitado al


ortodoncista Dr(a). ............................................ que realice sólo la parte
ortodóncica buscando armonizar o compensar mi maloclusión o la de mi pupilo
dentro de lo que sea posible con este método parcial. Comprendo y acepto que no
puedo esperar un resultado óptimo, sino un mejoramiento aparente de mis
problemas de mordida, y una mejor alineación de los dientes, pudiendo
desencadenar patologías articulares. Se me ha explicado que si más adelante
deseo realizar el tratamiento quirúrgico, esto no siempre es posible cuando se han
realizado acciones irreversibles como extracciones dentarias u otras; la
compensación ortodóncica de casos que requieren cirugía no siempre es
reversible. Y en los casos en los que sí lo es, además necesitaré de un nuevo
tratamiento de ortodoncia para preparar esa cirugía y estabilizarla después.

Habiendo comprendido las ventajas y las desventajas de no realizar el


tratamiento con cirugía ortognática, los honorarios involucrados en este
tratamiento, acepto y solicito que se me realice un tratamiento unicamente
ortodóncico a mí o mi pupilo.

Para constancia, firmo:

Firma.................................................RUT:........................

…..... de ...................................... de 20.......


CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORTODONCIA

Nombre
Paciente……………………………………………………………..RUT………
………….........................

Tutor (solo si corresponde)


……….………………………..RUT………………………….. , declaro que se
me ha informado que:

El tratamiento de ortodoncia pretende mejorar la posición de los dientes y la


mordida u oclusión con el fin de dar estética dentaria, facial y al mismo tiempo
proteger los dientes, las encías, el hueso de soporte y las articulaciones de la
mandíbula con el resto del cráneo. El éxito del tratamiento y su duración
dependen del alto grado de la colaboración del paciente, por tanto éste y su
apoderado deben seguir las indicaciones dadas por el Ortodoncista junto con
asistir a las citas programadas para así obtener una adecuada evolución del
tratamiento en los plazos acordados. El tratamiento se ATRASA cada vez que no
asiste a sus controles (pues no se estará activando los aparatos), cada vez que
ROMPE un aparato (deja de actuar las fuerzas que se ejercen con dicho aparato)
o cada vez que un BRACKET o BANDA se descementa.

Es importante que NO DEJE DE CONTROLARSE, para poder tener un


adecuado control de las fuerzas que actúan sobre los dientes y así cumplir con los
objetivos y duración del tratamiento. Por lo tanto debe asistir a los controles
cuando se le indique. En caso de no poder asistir, avisar con 24 hrs de
anticipación y dejar tomada una nueva hora de control. La inasistencia
injustificada a 3 controles que pudiera poner en peligro el éxito del tratamiento,
faculta al Ortodoncista a dar de alta disciplinaria (terminar el tratamiento antes de
tiempo) al paciente que no cumple con la asistencia a ellos.

Condiciones del Tratamiento de Ortodoncia

Requisitos para ser ingresado a la especialidad de ortodoncia y ortopedia del


hospital parral :

 Derivación correspondiente, interconsulta vigente en sistema


 Radiografía panorámica
 Telerradiografía
 Cancelar según previsión ( Fonasa A B C D )
Previsión 1 año removible 1 año ortodoncia 2 año ortodoncia
fija fija
Fonasa A Sin costo Sin costo Sin costo
Fonasa B 34.060 41.290 24.660
Fonasa C 56.760 68.820 41.100
Fonasa D 90.820 110.100 65.750

 El estudio del paciente para ortodoncia es esencial para poder realizar un


correcto diagnóstico y determinación de un plan de tratamiento especializado. No
todos los casos se tratan de la misma manera ni con los mismos tipos de aparatos,
aunque para la percepción de los pacientes, estos aparatos puedan parecerse. Por
tanto, no se inicia el tratamiento sin este

 Una vez realizado el estudio, el especialista determinará el número de controles


necesarios para obtener el resultado esperado.

 El estudio del especialista determina la posibilidad de instalar las arcadas de


manera diferida los brackets; si es que se puede o no instalar una arcada primero
y dos meses después la otra. Muchas veces hay casos clínicos, que por motivos
ortodóncicos no se puede realizar la ortodoncia diferida, teniendo en esos casos
que instalarse ambas arcadas de manera simultánea.

 Los aparatos no pueden ser instalados si el costo de ellos no está cancelado


según previsión ( Fonasa )

 El Ortodoncista podrá ser ayudado por un (a) Técnico en Odontología o


Higienista dental, quien hará el retiro de la ligaduras, del arco, higienizará y
presentará al doctor para que pueda trabajar en boca de manera más expedita.
Finalmente podrá volver a poner la ligaduras según las indicaciones del doctor.
Todo siempre bajo la tutela del especialista.

 Si el paciente falta a algún control se corren riesgos asociados a la falta de


manipulación de las fuerzas ortodónticas. Evidentemente, esto alargará el
tratamiento de una forma que se debe calcular en cada caso, y ese alargamiento
tendrá como consecuencia un costo agregado.

 El tratamiento de ortodoncia suele ser largo y tiene limitaciones lo que no


depende de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino de factores
biológicos e individuales, casi siempre impredecibles, que en ocasiones pueden
hacer necesario cambiar el plan de tratamiento.
 Algunas patologías o tratamientos médicos (radiación, medicamentos como
corticoides, tromboxanos, bifosfonatos, etc.) pueden incidir en la efectividad del
tratamiento, por lo que deben ser declarados detalladamente antes de comenzar la
ortodoncia.

 Es posible que antes, durante o después del tratamiento se requiera la opinión


de otros especialistas. Es de responsabilidad del paciente o su apoderado el
realizar estas consultas en el momento en que ellas se soliciten y asumir el costo
que éstas impliquen.

Nombre Apoderado ------------------------------------------------------------------------


-

Firma apoderado ………………………………………………………


INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

 El tratamiento de ortodoncia puede requerir de acciones complementarias, que


involucran llegar con una boca libre de caries, gingivitis o enfermedad
periodontal. Podrían ser necesarias extracción de dientes, sesiones de mantención
periodontal, desgaste entre los dientes, o cirugías. Al término del tratamiento es
posible que requiera de pequeños ajustes estéticos en algunosdientes en forma,
longitud, tamaño, para un mejor acabado, los que pueden ser realizados con
resinas o porcelanas (que tienen un costo adicional).

 Es esencial una excelente higiene bucal durante todo el tratamiento. Si esto no


se cumple, se pueden generar mal aliento, caries, manchas poco estéticas en las
piezas dentarias e inflamaciones en las encías, abcesos periodontales que alargan
el tiempo de tratamiento junto con alterar los resultados estéticos finales. Para
una óptima higiene existen cepillos especiales para frenillos fijos.

 Los aparatos de ortodoncia sean fijos o removibles, requieren de un cuidado


especial para evitar su deformación o su ruptura.

 Prohibido comer alimentos pegajosos (chicles, calugas, masticables, etc.),


alimentos duros (dulces, papas fritas, turrón, cabritas, coyac, maní, nueces,
almendras, tostadas y fruta a mordiscos). Las carnes deben ser picadas. Las frutas
deben comerse en trozos pequeños.
 No se debe llevar a la boca lápices, mondadientes, pinches ni tampoco comerse
las uñas.

 El tratamiento de ortodoncia puede provocar algunas molestias: sensibilidad


dentaria, sensación de presión o de dientes sueltos, zonas de descalcificación o
manchas blancas en el esmalte dentario, mayor incidencia de problemas de encía,
problemas articulares, reabsorción de raíces dentarias, por esto requiere de un
seguimiento cercano para monitorizar su aparición. Algunos de ellos se evitan
con la rigurosa higiene que indicará el especialista.

 La reposición de un bracket dependerá si este viene en buen estado y serán


reinstalados sin costo hasta en dos ocasiones. A la tercera se asume que no se está
siguiendo las indicaciones y por lo tanto se cobrará la instalación. Para ello
siempre se debe llevar a la clínica el bracket despegado en un envase protegido.
Por último, si el paciente rompe o deforma algún bracket o banda, estos tendrán
un costo aparte al de tratamiento. Los aparatos removibles deteriorados o
fracturados también se deben volver a cancelar ya que se deberán rehacer.

 Durante el tratamiento con aparatos fijos, la longitud de las raíces de las piezas
dentarias podría reducirse en un pequeño porcentaje de los pacientes. Ya que es
muy difícil predecirlo, se requiere de un seguimiento muy controlado de cada
paciente, realizando radiografías de control antes, durante y después del
tratamiento.
Finalización del Tratamiento

 La ortodoncia no se termina cuando se retiran los aparatos fijos. Desde ese


momento el paciente deberá utilizar, por cierto tiempo, una Contención del
tratamiento, basada generalmente en una placa superior y una contención fija en
el arco inferior, con el fin de mantener la posición de las piezas obtenida con el
tratamiento. Esto es esencial para la estabilidad del tratamiento. La etapa de
contención tiene un costo aparte que será presupuestado en el momento indicado.

 Además es necesaria una higiene después de retirados los aparatos, y una serie
de controles post retiro, que por lo general son: un control mensual los primeros
6 meses, un control cada dos meses los 6 meses siguientes; y al segundo año post
tratamiento, alrededor de 4 controles anuales, según le precisará en cada caso la
Ortodoncista. Estos controles, la higenización serán presupuestados en el
momento del retiro de los aparatos, y tienen un costo aparte.

Entiendo que existe un consentimiento de Bracket cerámicos, que debo firmar


para poder instalar estos aparatos. Tambíen existe un consentimiento de rechazo
de cirugía ortognática que debo firmar cuando mi caso requiera este tipo de
cirugía pero que sin embargo yo no desee realizar.

El cumplimiento de la información entregada es de exclusiva responsabilidad del


paciente y apoderado.
Se me ha explicado que de acuerdo al grado de éxito o dificultades que se
presenten a lo largo de este tratamiento puede ser necesario efectuar
modificaciones en el plan de tratamiento original que hagan variar el
presupuesto.

Yo (tutor o Representante legal)


_____________________________________________________

RUT_________________Pupilo_______________________________________
________RUT________________________Comprendo que para la realización
exitosa de mi tratamiento debo cooperar asistiendo con puntualidad o avisando
con tiempo si no puedo asistir, como asimismo siguiendo las indicaciones que se
me dan. Entiendo que pierdo las garantías explicitadas si me ausento
reiteradamente o no asisto a mis controles programados. Si presentase problemas
con alguno de los tratamientos realizados en Uno Salud, deberé consultar primero
en la institución para resolver el problema y pasar por una contraloría clínica
dirigida por el director técnico, de lo contrario, si asisto a otro centro en donde
intervienen parte o la totalidad de los tratamientos realizados o iniciados perderé
las garantía y no existirán devoluciones de dinero. Declaro que el dentista me ha
explicado las ventajas y desventajas de este tratamiento, las alternativas a este y
las consecuencias de no realizarlo. Sé que tengo derecho a solicitar que se me
vuelvan a explicar las partes de mi tratamiento que no tenga suficientemente
claras. Además he sido informado(a) de los honorarios involucrados en mi
tratamiento y las condiciones del pago del mismo y estoy de acuerdo.

Firma__________________________________________

_____ de _______________ de 20_______


CONSENTIMIENTO INFORMADO BRACKET CERÁMICOS

Nombre
Paciente……………………………………………………………..RUT………
…………......................... Tutor (solo si corresponde)
……….………………………..RUT………………………….. , declaro que se
me ha informado acerca de las distintas opciones ortodóncicas y voluntariamente
he decidido optar por la alternativa más estética; con bracket cerámicos. Se me ha
explicado que son más frágiles que los bracket metálicos, por lo que debo ser
cuidadoso en seguir las indicaciones de la especialista para evitar las acciones
que se me ha dicho contribuyen a fracturarlos.

Si el deterioro del bracket cerámico es producido por mal uso, descuido, por no
seguir las indicaciones, o porque mi ortodoncista debe retirarlo para
reposicionarlo, el nuevo bracket y su instalación deberán ser cancelados
nuevamente, por lo que entiendo que es de mi propia conveniencia el evitar que
se quiebren. En cuanto a los bracket despegados, se me ha informado que deben
ser llevados a la clínica en algún envase protegido para su reinstalación. Este
procedimiento no tendrá costo para los dos primeros bracket despegados, pero
desde el tercero en adelante se me cobrará su reinstalación.

Entiendo que los aparatos instalados son estéticos, sin embargo las ligaduras al
ser plásticas se tiñen con el paso del tiempo, estas son recambiadas
mensualmente, por tanto es de mi responsabilidad asistir a los controles para así
asegurar la mantención de los aparatos.

Habiendo comprendido las ventajas y desventajas para este tipo de bracket, y los
honorarios involucrados en este tratamiento, consiento y solicito que se me
instalen bracket cerámicos en parte o todas las piezas que lo requieran, de mis
arcos dentarios superior e inferior.

Por constancia firmo:

___________________________

Firma

RUT del Paciente: :________________________

________ de _____________________, 20___

Instrucciones para el uso de Aparato Removible De Ortodoncia

1. Usar la placa de Ortodoncia y según indicaciones (día y / o noche).

2. Sacarse la placa de ortodoncia solamente para lavarla.

3. Cuando la placa de ortodoncia no este en la boca, guardar en una caja plástica


(jabonera) bien tapada.

4. Al retirar la placa de ortodoncia o de la boca hacerlo con ambas manos y a


cada lado simultáneamente.

5. Lavar la placa de ortodoncia o prótesis con agua fría y cada vez que se retire
de la boca, con un cepillo.

6. En caso de extraviar o dañar la placa de ortodoncia o prótesis se deberá repetir


el trabajo, el que debe ser cancelado.

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