Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Yo____________________________RUT:_____________________________
Exijo el retiro de los Brackets de Ortodoncia fijos superior y/o inferior en forma
anticipada, quedando bajo mi propia responsabilidad o la del Apoderado
cualquier retroceso, complicación o agravamiento de su anomalía dento- maxilar
en el futuro. Queda en conocimiento del Apoderado o Paciente, que se
recomendará el uso de aparatos de contención removible o fija.
_________________________________
Parral, ________de_______________20________
TÉRMINO Y DESVINCULACIÓN ANTICIPADA DE TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA.
Yo____________________________RUT:_____________________________P
or voluntad propia o de los Apoderados del Paciente:
Sr/a.__________________________________________; Rut
No_________________
_________________________________
Parral, ________de_______________20________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES DE
ORTODONCIA QUE REQUIEREN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y NO SE
LA REALIZARÁN
............................................................................RUT..............................................
requiere de un tratamiento quirúrgico mayor complementario a la ortodoncia para
obtener un resultado satisfactorio, el cual es realizado por un Cirujano Máxilo
facial externo a Hospital Parral .
Firma.................................................RUT:........................
Nombre
Paciente……………………………………………………………..RUT………
………….........................
Durante el tratamiento con aparatos fijos, la longitud de las raíces de las piezas
dentarias podría reducirse en un pequeño porcentaje de los pacientes. Ya que es
muy difícil predecirlo, se requiere de un seguimiento muy controlado de cada
paciente, realizando radiografías de control antes, durante y después del
tratamiento.
Finalización del Tratamiento
Además es necesaria una higiene después de retirados los aparatos, y una serie
de controles post retiro, que por lo general son: un control mensual los primeros
6 meses, un control cada dos meses los 6 meses siguientes; y al segundo año post
tratamiento, alrededor de 4 controles anuales, según le precisará en cada caso la
Ortodoncista. Estos controles, la higenización serán presupuestados en el
momento del retiro de los aparatos, y tienen un costo aparte.
RUT_________________Pupilo_______________________________________
________RUT________________________Comprendo que para la realización
exitosa de mi tratamiento debo cooperar asistiendo con puntualidad o avisando
con tiempo si no puedo asistir, como asimismo siguiendo las indicaciones que se
me dan. Entiendo que pierdo las garantías explicitadas si me ausento
reiteradamente o no asisto a mis controles programados. Si presentase problemas
con alguno de los tratamientos realizados en Uno Salud, deberé consultar primero
en la institución para resolver el problema y pasar por una contraloría clínica
dirigida por el director técnico, de lo contrario, si asisto a otro centro en donde
intervienen parte o la totalidad de los tratamientos realizados o iniciados perderé
las garantía y no existirán devoluciones de dinero. Declaro que el dentista me ha
explicado las ventajas y desventajas de este tratamiento, las alternativas a este y
las consecuencias de no realizarlo. Sé que tengo derecho a solicitar que se me
vuelvan a explicar las partes de mi tratamiento que no tenga suficientemente
claras. Además he sido informado(a) de los honorarios involucrados en mi
tratamiento y las condiciones del pago del mismo y estoy de acuerdo.
Firma__________________________________________
Nombre
Paciente……………………………………………………………..RUT………
…………......................... Tutor (solo si corresponde)
……….………………………..RUT………………………….. , declaro que se
me ha informado acerca de las distintas opciones ortodóncicas y voluntariamente
he decidido optar por la alternativa más estética; con bracket cerámicos. Se me ha
explicado que son más frágiles que los bracket metálicos, por lo que debo ser
cuidadoso en seguir las indicaciones de la especialista para evitar las acciones
que se me ha dicho contribuyen a fracturarlos.
Si el deterioro del bracket cerámico es producido por mal uso, descuido, por no
seguir las indicaciones, o porque mi ortodoncista debe retirarlo para
reposicionarlo, el nuevo bracket y su instalación deberán ser cancelados
nuevamente, por lo que entiendo que es de mi propia conveniencia el evitar que
se quiebren. En cuanto a los bracket despegados, se me ha informado que deben
ser llevados a la clínica en algún envase protegido para su reinstalación. Este
procedimiento no tendrá costo para los dos primeros bracket despegados, pero
desde el tercero en adelante se me cobrará su reinstalación.
Entiendo que los aparatos instalados son estéticos, sin embargo las ligaduras al
ser plásticas se tiñen con el paso del tiempo, estas son recambiadas
mensualmente, por tanto es de mi responsabilidad asistir a los controles para así
asegurar la mantención de los aparatos.
Habiendo comprendido las ventajas y desventajas para este tipo de bracket, y los
honorarios involucrados en este tratamiento, consiento y solicito que se me
instalen bracket cerámicos en parte o todas las piezas que lo requieran, de mis
arcos dentarios superior e inferior.
___________________________
Firma
5. Lavar la placa de ortodoncia o prótesis con agua fría y cada vez que se retire
de la boca, con un cepillo.