Como avaliar suspeita de deficiéncia intelectual ANNELISE JULIO-COSTA JULIABEATRIZ LOPES-SILVA RICARDO MOURA BARBRARIO-LIMA VITOR GERALDI HAASE CONCEITO Deficiéncia intelectual A deficiéncia intelectual (DI) é uma categoria diagnéstica de etiologia, caracterizacio e avaliagio bastante complexas. A complexidade do quadro clinico da DI se reflete na série de definigdes ja estabelecidas. A primeira definigao foi proposta em 1908 pela Associagéo Americana de Retardo Mental (American Association of Mental Retardation [AAMR], 2006). Desde entiio, essa definigaio foi atualizada diversas vezes, levando, inclusive, 4 mudanga do nome da associagio para Associagio Americana de Transtornos Intelectuais e do Desenvolvimento, em 2007 (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities [AAIDD], 2010). Essa mudanga na nomenclatura se deve tanto ao estigma gerado pelo termo “retardo” quanto as divergéncias sobre a definigéo do quadro observado nessa populacio. Tradicionalmente, as definigdes de DI enfatizam o rebaixamento acentuado no fimcionamento intelectual, acompanhado de um déficit no comportamento adaptativo. Em 1992, a defini gao foi atualizada e expandida de forma a dar uma énfase maior a aspectos ecoldgicos e funcionais, visando nao s6 a classificagao, mas também a provisio de apoio especializado. Atualmente, a definigdo mais influente é a que foi proposta pela AAIDD em 2007, que define retardo mental como “. . . uma incapacidade caracterizada por importantes limitagdes, tanto no funcionamento intelectual quanto no comportamento adaptativo, e se expressa nas habilidades adaptativas conceituais, sociais e praticas. Essa incapacidade tem inicio antes dos 18 anos” (AAIDD, 2010). A definigdo de DI engloba, portanto, dois componentes basicos principais, que serio abordados em detalhes mais adiante: a infeligéncia (ou funcionamento intelectual) e a adaptagio a um determinado contexto. Apesar da aceitagio desses componentes como os fimdamentos basicos para o diagnéstico de DI, ainda ha dissonincias sobre sua operacionalizagio. Além da inteligéncia e do comportamento adaptative, a AAIDD também estabelece outros trés componentes que vio garantir o carater ecolégico do diagnéstico: a. participagao, interagdes e papéis sociais saiide fisica e mental c. ambiente ¢ cultura — por nao demandarem uma avaliagdo padronizada, tais componentes no serao abordados em mais detalhes neste capituloInteligéncia A inteligéncia é um dos construtos psicolgicos cuja avaliagéo € mais bem validada pela literatura cientifica. No que diz respeito 4 DI, a baixa inteligéncia é considerada um critério necessario, mas nao suficiente para o diagnéstico, ou seja, 0 quadro tipico de DI deve ser acompanhado de outros prejuizos. Apesar de o déficit intelectual ser 0 critério diagnéstico de operacionalizagao mais claro, a aplicagéo desse construto na diagnose e definigio de DI nfo esta livre de controvérsias. A discordancia entre os especialistas comega ja na abordagem tedrica sobre inteligéncia. Ainda que algumas das principais teorias tragam evidéncias favoraveis a um modelo multifatorial, composto por inteligéncias miltiplas (Almeida et al., 2010), existe a critica de que o diagnéstico de DI atribui © mesmo peso a habilidades intelectuais muito diversas, tais como velocidade de processamento, raciocinio verbal e raciocinio n’o verbal, sendo que, na pratica, 0 foco de avaliagio do funcionamento intelectual recai quase exclusivamente sobre 0 quoeficiente intelectual (Ql) total. O problema com o QI total é que, por ser uma medida muito genérica, ele acaba perdendo uma série de informagées relevantes sobre o fincionamento das populagées clinicas (Fiorello et al., 2007). Isso € extremamente prejudicial, por exemplo, nos casos de inteligéncia limitrofe ou transtornos de aprendizagem, nos quais é mais provavel encontrar padrdes importantes de dissociagao entre habilidades deficitarias e habilidades preservadas (Alloway, 2010; Cornoldi, Giofré, Orsini, & Pezzuti, 2014). Desse modo, o diagnéstico acaba nao prevendo a existéncia de pontos fortes e fracos no funci onamento intel ectual. As proprias medidas de QI também sao alvo de criticas. Inicialmente, a precisio das medidas de Q na avaliagao de escores extremamente baixos (extremidade inferior da distribuigao) é encarada com desconfianga. Muitos autores argumentam que os testes de inteligéncia convencionais sio muitas vezes projetados para aplicagao em criangas de funcionamento normal. Em alguns casos, portanto, a falha de criangas com DI poderia ser explicada por dificuldades em persistir na mesma tarefa por longos periodos e também pelo fato de esses testes nfo despertarem sua motivagao ou se apoiarem fortemente sobre suas habilidades verbais, geralmente prejudicadas (Walsh et al., 2007). Assim, a produgéo de uma medida valida da capacidade intelectual das pessoas com DI exige que os procedimentos de testagem acomodem suas dificuldades na comunicagio e na atengio. Isso foi comprovado recentemente em um estudo conduzido por Bello, Goharpey, Crewther e Crewther (2008), que mostrou que criangas com dificuldades intelectuais severas apresentam desempenho melhor no Teste de Matrizes Progressivas Coloridas de Raven quando os estimulos sao concretos e podem ser manuseados por elas. Além disso, existe ainda uma discussio em relagao ao ponto de corte estatistico a ser considerado para a classificagao de limitagdes intel ectuais significativas. Comportamento adaptativo © segundo ponto mais importante para 0 diagnéstico de DI é a presenga de prejuizos no comportamento adaptativo. Este € um construto essencialmente multifatorial e pode ser definido como 0 conjunto de habilidades que permite uma insergao funcional nas atividades didrias de casa, escola e trabalho (Oakland & Harrison, 2008). De acordo com a definigao de DI estabelecida pela AAIDD (2010), 0 prejuizo no comportamento adaptativo afeta habilidades conceituais, sociaispraticas, e ao menos uma dessas trés areas deve estar comprometida para que o diagnéstico seja confirmado. A presenga de dificuldades no comportamento adaptativo, ainda que nao seja o critério central na DI, € de grande importincia para o diagnéstico, uma vez que reduz a possibilidade de falsos positivos. Desse modo, € possivel que existam casos de desempenho alterado em testes de avaliagao da inteli géncia de sujeitos que sio funcionais no dia a dia, o que nao configuraria DL Assim como na inteligéncia, o papel dos déficits no comportamento adaptative para o diagnéstico de DI também é cercado de discordancias. Uma delas diz respeito a relevancia desses déficits para 0 diagnéstico. Existem opinides em favor do comportamento adaptative como o ponto central no diagnéstico de DI, uma vez que as limitagdes adaptativas teriam um impacto mais danoso na vida das pessoas do que as limitag6es intelectuais, Esse argumento apresenta al gumas restrigdes. A primeira delas é que, de maneira geral, as medidas de mensurago do comportamento adaptativo nao tém as mesmas qualidades psicométricas que as medidas de avaliagao da inteligéncia, gerando desconfianga em relagio a validade desse construto (Thompson, McGrew, & Bruininks, 1999), Além disso, correlagées altas entre comportamento adaptativo e medidas de QI séo comumente observadas, 0 que contribui para a desconfianga em relagao a validade desses testes e ainda levanta a suspeita de que a maior parte da informagao utilizada para o diagndstico de DI seja oriunda da capacidade intelectual. A variabilidade na natureza das medidas geralmente empregadas para avaliacao do comportamento adaptativo (escalas e entrevistas com pais, por exemplo) também é alvo de criticas. Severidade e niveis de funcionamento As definigdes de DI sempre enfatizaram a variabilidade existente entre as pessoas que recebem 0 diagnéstico. A quanfificagdo dessa heterogeneidade ganhou forga com o surgimento dos testes de inteligéncia, no inicio do século XX, quando os diferentes niveis de DI passaram a ser determinados a partir da identificagio da idade mental. Na década de 1950, 0 Manual diagndstico e estatistico de transtornos mentais (DSM-1) (American Psychiatric Association [APA], 1952) buscou classificar os niveis de severidade a partir de medidas de QL Na década de 1980, a AAIDD definiu que o erro- padrao dos testes deveria ser considerado para a classificago do grau de DI (AAIDD, 2010). Dessa forma, para DI leve, foi considerado o intervalo de 50-55 a 70-75, e para moderada, de 35-40 a 50- 55. No entanto, a associacao defende que, mais que os pontos de corte de QI, deve ser considerado 0 tamanho da diferenga entre o valor obtido e a média populacional, o qual deve ser de, no minimo, 2 desvios-padrao, para evitar diagnésticos falsos positivos. Mais recentemente, a partir da definigfo de 1992, a AAIDD se esforgou em reduzir a aplicacio dos escores de QI na classificagao dos niveis de severidade, mantendo-os apenas para o diagnostico (AAIDD, 2010). Desde entio, os niveis de fimcionamento na DI passaram a ser definidos a partir da quantidade de suporte demandada para a realizagao de atividades do cotidiano. SISTEMAS DE CLASSIFICAGAO NOSOLOGICA Atualmente, existem trés grandes sistemas principais de classificagio de deficiéncia intelectual: 0 modelo proposto pela Classificagdo internacional de doengas e problemas relacionados @ satide