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CERTIFICADO

El servicio de Terapia Ocupacional del Hospital Luis Calvo Mackenna


Certifica que _______________________________________________________
Concurrió hoy _______________________ a control en esta unidad y quedó
citado para el día ______________________

_____________________
Firma y Timbre

__________________________________________________________________

CERTIFICADO

El servicio de Terapia Ocupacional del Hospital Luis Calvo Mackenna


Certifica que _______________________________________________________
Concurrió hoy _______________________ a control en esta unidad y quedó
citado para el día ______________________

_____________________
Firma y Timbre
CERTIFICADO

El servicio de Neurología del Hospital Luis Calvo Mackenna


Certifica que _______________________________________________________
Concurrió hoy _______________________ a control en esta unidad y quedó
citado para el día ______________________

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Firma y Timbre
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CERTIFICADO

El servicio de Neurología del Hospital Luis Calvo Mackenna


Certifica que _______________________________________________________
Concurrió hoy _______________________ a control en esta unidad y quedó
citado para el día ______________________

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Firma y Timbre

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME MÉDICO


Nombre del paciente ________________________________________________

RUT ____________________ N° Ficha clínica ___________________

Fecha solicitud ____/____/____ Especialidad ______________________

Tipo de informe _____________________________________________________

Nombre Solicitante ______________________ RUT _______________________

Fono __________________________

Nombre del profesional tratante ________________________________________

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME MÉDICO

Nombre del paciente ________________________________________________

RUT ____________________ N° Ficha clínica ___________________

Fecha solicitud ____/____/____ Especialidad ______________________

Tipo de informe _____________________________________________________

Nombre Solicitante ______________________ RUT _______________________

Fono __________________________

Nombre del profesional tratante ________________________________________

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