Infecções sexualmente Transmissíveis

 Problema de saúde pública

 Mulheres 2:1
 É a principal causa de infertilidade como gonorreia e chlamydia que obstrui as tubas uterinas.
 Prevenção primária: é preciso recomendar o uso de camisinha.
 Homens são portadores assintomáticos

Sífilis
 Aumentou-se o numero de sífilis no brasil, isso é traduzido pelo número de sífilis congênita notificados.
 Causada pelo treponema Palidum, uma espiroqueta.
 Transmissão sexual ou transplacentária
 Tempo de incubação médio: 3 semanas

Classificação
 PRIMARIA: Cancro duro
o Úlcera genital de bordos duros infiltrante,
o Fundo liso e as vezes brilhoso
o Não é húmido nem secretante
o Lembrar sempre! NÃO DÓI.
o Pode ter adenopatia inguinal (as vezes).
o Úlcera de sífilis pode estar intravaginal, e ao botar o
especulo vemos a ulcera.
 SECUNDÁRIA: A secundaria causaria várias lesões em mãos e pés, com prurido e descamação.
o Aparecem geralmente 1 a 2 meses após infecção.
o Lesões papulares avermelhada,
o Causam prurido e descamação
o Lesão característica é a roséola ou sifílides.
o Ao examinar o tronco da pessoa,
o Lesão de sífilis secundária tem lesões dermatológicas em palma da Mão e Planta de pé.
Nesse momento a pessoa ta cheia de espiroquetemia. As únicas doenças que também pegam palma de mão e planta de pé
é a doença mão pé boca causada pelo coxsackie e a escabiose pode
provocar lesões parecidas.
o As vezes pode-se encontrar alopecia.
o Condiloma plano: as lesões papulares da sífilis secundária podem
confluir e formar o condiloma plano.

NÃO CONFUNDIR COM O CONDILOMA DO HPV QUE É O ACUMINADO.

 LATENTE:
o Assintomático, porem pode ter reativação da sífilis secundaria

 TERCIARIA: terciária causaria lesões em sistema nervoso central e outros órgãos-alvo,

como o coração, por exemplo, levando a cardite.
o Apenas 1/3 das pacientes não tratadas.
o Existem 3 formas de manifestações clínicas:
 Sífilis cardiovascular: Regurgitação aórtica (AORTITE)
 Neurosifilis: Demência, tabes dorsais: Lesão do cordão posterior da
medula, que provoca alteração da sensibilidade profunda (Marcha talonante)
sensações parestesias em MMII, perca de senso de vibração profunda.
Diferenciar de anemia megaloblástica: déficit de vitamina b12
 Goma Sifilítica: infiltrado subcutâneo característico de sífilis terciaria.

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O TEMPO DE DURAÇÃO

 Recente: doença de até 1 ano de duração. (sífilis primaria, secundária e latente precoce)
 Tardia: 1 ao ou mais de duração da doença (Latente com mais de um ano de duração ou sífilis terciaria).

Diagnóstico
Varia o método com o estágio da doença

Sífilis Primária: Cancro duro ➠ Pesquisa direta em campo escuro: raspado do fundo da lesão para identificar o treponema pallidum

Sífilis Secundária, Latente ou terciaria (Método de rastreamento):

 Teste não a treponemico: VDRL é um método indireto, para rastreamento, não deve ser feito para diagnóstico.
o Alta sensibilidade 78% a 100% (quase não tem falso negativo)
o Técnica simples, rápida e de baixo custo
o Desvantagens (baixa especificidade e alta sensibilidade)
 Falsos positivos
 Síndrome antifosfolipídica (SAF)
 Artrite reumatoide
 LES
  Hanseníase
 Fase aguda das viroses
 Gestação
 Teste treponemico: FTA-ABs método que reconhece anticorpos
antitreponemicos de proteínas específicos do treponema pallidum. (alta
especificidade).
o Sempre que tiver um VDRL (+), é necessário pedir um FTA-ABs
que é um teste confirmatório.
o O problema está que uma vez a pessoa teve sífilis tende a ficar positivo
por meses e as vezes vida inteira.
o Uma vez (+) pode ficar (+) o resto da vida.
o Quando pensar numa reinfecção não usar o FTA-ABs.

Se não tem como fazer Pesquisa direta em campo escuro, e a lesão ser característica com sífilis primária, tratar com Penicilina V Benzatina.

Quadro sorológico para Sífilis

VDRL FTA-ABs Diagnóstico
- - Sem doença
Sífilis primária.
+ + Sífilis
+ - Falso positivo do VDRL
- + Sífilis primária ou
Sífilis tratada

Teste rápido para sífilis

É um Teste treponemico feito em todas as unidades de saúde: mesmo raciocínio para FTA-ABs.
 Se Negativo: Não tem sífilis
 POSITIVO: pedir VDRL (teste não treponemico).
o VDRL negativo: não tem doença
o Positivo: tem doença

FTA-ABs
Treponemico
Específico
Marca a passagem do treponema no organismo humano
Diagnostico para primeira infecção e contato com treponema
Primera fase FTA-ABs (+) em 70% dos casos
Mais positiva em primeira fase que o VDRL
Pós infecção FTA-ABs será positivo pela vida inteira
NÂO se usa para acompanhar tratamento de sífilis
VDRL
Não treponemico
Não específico
Serve para diagnostico e acompanhamento de sífilis
Continua subindo progressivamente pós a infeção
Cai progressivamente em situações de tratamento
Menos positivo em Primeira fase que o FTA-Abs
FTA-ABs (-) e VDRL (+): possível falso positivo no VDRL
Título baixo e não se eleva progressivamente (1:21:4) FP

TRATAMENTO DA SÍFILIS
Estadiamento Tratamento Intervalo entre Controle pós tratamento
doses
Sífilis Primaria Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM VDRL trimestral por 1 ano.
(1 dose) divididas em 1.200.000 em Dose única Semestral no 2 ano.
cada nádega.
Sífilis secundaria ou latente Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM VDRL trimestral por 1 ano.
com < 1 ano (1 dose) divididas em 1.200.000 em Dose única Semestral no 2 ano.
cada nádega.
Sífilis terciaria ou latente com Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM VDRL trimestral por 1 ano.
> de 1 ano ou duração ignorada (3 doses) divididas em 1.200.000 em Semanal Semestral no 2 ano.
cada nádega.
Gestante Tem que dessensibilizar para uso de VDRL trimestral por 1 ano.
penicilina porque é a única que cruza Semestral no 2 ano.
barreira placentária.

# Pegadinha!
Paciente com alergia a penicilina, usar:
 Sífilis primária, secundária ou latente < 1 ano de duração.DOXICICLINA 100 mg VO de 12 em 12 horas por 15 dias.
 Sífilis latente >1 ano: DOXICICLINA 100 mg VO de 12/12 por 30 dias
Protocolo antigo: eritromicina (NÃO SE USA MAIS)
3º Opção: Ceftriaxona 1g IM por 8 a 10 dias.
NÃO USAR DOXICICLINA EM GESTANTE!
Ceftriaxona não trata o feto porque não ultrapassa a barreira placentária.
Títulos positivos estacionários ou crescentes: Considerar Reinfecção.

Reação Paradoxal da Sífilis o de Jarisch-Herxheimer

Após tratamento o organismo gera uma resposta imunitária muito intensa e por isso sofre uma reação sistêmica. Ela indica que o individuo tem resposta
imunitária para sífilis.
Tratamento de suporte com antitérmico.
 Cancro mole ou Cancroide
 Agente causador: HAEMOPHYLLUS DUCREYL
 Bactéria comum em climas tropicais, e em população de baixo nível socioeconômico
 Período de incubação é curto 3 – 5 dias.
 Transmissão sexual
 Local de inoculação existe a formação de uma ulcera muito dolorosa.
 Comum em homem

Característica da Lesão

 Ulcera de base amolecida e fundo purulento

 Muito dolorosa
 Borde irregular
 Friável, húmido com fundo necrótico
 Secreção de odor fétido
 Adenomegalia inguinal
 Fistula por orifício único
 Enfartamento ganglionar

Característica do Cancro mole: Enfartamento ganglionar causado por um Adenomegalia (de 1 gânglio) e chega a fistula por orifício único

Diagnostico

 Clínico é clínico! OLHAR E TRATAR!

 Método de Gram

Tratamento

 Ceftriaxona 500 mg IM dose Única CAncro Mole

 Azitromicina 1g Vo Dose Única
 Linfonodoinguinal
o Aumentado e doloroso: puncionar o linfonodo tirando o pus.
o NÂO SE deve drenar com bisturi.
o E se for gestante? Ceftriaxona e Azitromicina
# Dica de Prova
Cancro misto de Rollet: É quando o paciente apresenta as duas coisas ao mesmo tempo, infecção por treponema e por H. Ducreyl:
Cancro Mole + Cancro duro
Donovanose
 Também chama de Granuloma inguinal
 Agente causal: Klebsiella granulomatis (nome antigo: calymmatocterium granulomatis).
 Comum no nordeste brasileiro
 Negros + frequente
 Provável transmissão sexual

Clínica
 Ulcera genital indolor
 Ulcera vegetante com fundo granulomatoso.
 Autoinoculável: significa que pode ter múltiplas lesões genitais
 ENCOSTOU PEGOU!
 Pode ter adenopatia satélite

Como é crônica, essa ulcera faz diagnostico diferencial com neoplasia, é a única que que temos que sim ou sim biopsia pela probabilidade de ser tumor.

Diagnostico
 Clínica é Soberana
 Anatopatologico: (Biopsia): achado clássico é os corpúsculos de Donovan

Tratamento
 Doxiciclina 100 mg 1 cp de 12/12 horas por 21 dias ou até o desaparecimento das lesões.
 Azitromicina ou ciprofloxacino
 E se for gestante? Azitromicina 1g por semana por 3 semanas VO.

Linfogranuloma venéreo
Agente causante: Chlamydia trachomatis
Parasita intracelular obrigatório: tem comportamento de vírus
Pequena ulcera ou pápula indolor ou vesícula que logo invade os tecidos linfáticos, os gânglios atingem os gânglios linfáticos regionais e se
prolifera, causando um linfonodo inguinal inflamatório e doloroso, gerando enfartamento múltiplos de gânglios, fistulados e necróticos.
Paciente fica com sequelas deixadas pelo linfogranuloma venéreo:
 Estenose reto e vagina, uretra
 Fistula ano retal
 Vesical
 Fibrose

Na prática chama a atenção a presença de gânglios muito volumosos e aglomerados que

são chamados de bulbão (vários gânglios em conjunto, necrotizados e que acabam
fistulizando ao mesmo tempo com aparência de bico de regador)

#Dica de Prova
Tem tendência a fistuliza por múltiplos orifícios a semelhança de chuveiro

Diagnóstico
 Clínico (Ver e tratar)
o PCR: de eleição porem demorado e com alto custo.
o Cultura: demorado e caro
Tratamento
 Doxiciclina 100 mg 1cp de 12/12 h VO por 21 dias.
 2º opção Azitromicina 1 g dividida em 3 doses semanais.
 Linfadenopatia ou Bulbão: puncionar o linfonodo tirando o pus.
 E se for gestante? Azitromicina

Herpes genital
 Agente causal: Herpes simplex vírus – tipo 1 ou 2
o Tipo 1: boca
o Tipo 2: genitália
 Doença recorrente e incurável, reativado por imunidade.
 Episódio inicial mais sintomático
 São lesões dolorosas, que ardem ao fazer xixi
 A lesão tem 3 estágios de evolução: Vesícula – Ulcera – Crosta. Podem estar todos juntos em um só paciente.

 Sintomas gerais como: fadiga, fraqueza, astenia, mialgia, febril.

 Mulher é mais suscetível
 Diagnostico é clínico, porem em imunocomprometidos solicita-se citologia, IFI, Cultura, Biópsia.

# Pegadinha
Pode não aparecer na vulva, porém aparecer no colo do útero como vesículas e ulcera. Paciente se queixa de leucorreia e ao ulcerar pode
sangrar associado a quadro sistêmico.

Tratamento
 Primo infecção: Aciclovir 400 mg VO de 8/8 horas por 7 dias.
 Recorrências: Aciclovir 400 mg VO de 8/8 horas por 5 dias.
 Gestante é o mesmo tratamento.
o Recomenda que se tiver lesão de herpes ativa em trabalho de parto, é indicada a cesáriariana. Risco de encefalite
herpético.
 Parceiro assintomático não é necessário tratar. É INCURAVEL.
HPV – Vírus do papiloma humano.
Subtipos de Vírus do papiloma humano são:
 Oncogenicos: 16 -18
 Não oncogênicos: 6 -11

O vírus do papiloma Humano subtipos 6 e 11, causam verrugas genitais, que são chamadas de condilomas acuminado.
  Citopatológico de colo uterino: podemos encontrar no resultado a presença de COILÓCITOS significa que existe um efeito
citopático do HPV mais isso não significa que tem uma NIC.

 Transmissão: Sexual
 Lesão: Condilomas Acuminados: aspecto verrugoso.
 Em imunodeprimidos as verrugas são grandes, indolor
 Pode ter no fundo do útero, pênis, boca.

Tratamento de condilomas é destruição local

 ATA Ácido tricloroacético: Mais usado, é um ácido com concentração a 90% que queima com cotonete.
 Crioterapia: pode ser aplicada em consultório, com nitrogênio líquido na forma de spray, imerso em cotonete ou adesivo. Trata-se
de um procedimento bastante efetivo para o tratamento de condilomas.
 Imiquimode: imunomodulador que regridem os condilomas.
 Excisão cirúrgica. Com cautério ou bisturi
 eletrocautério para cauterização de lesões de HPV pode ser empregado, tomando-se o cuidado para não cauterizar áreas sadias
adjacentes e não aprofundar o cautério, preservando o tecido subcutâneo.
 A podofilina contém um agente antimitótico que agride as células em metáfase, acarretando sua morte; pode ser aplicada de forma
tópica em condilomas, 1 ou 2 vezes por semana

Diagnóstico diferencial das IST

1. Pápula umbilicada: característica de molusco contagioso causada por poxvírus.

2. Vitiligo na região da vulva

3. Doença de Behçet: vasculite que tem boa resposta a corticoide. Que pode ter lesões na boca e na vaginal. É uma Ulcera
dolorosa com conteúdo granulomatoso amarelo.

4. Vírus Epstein bar – doença do Beijo:

 Quadro de mononucleose
 Exsudado acinzentados na amigdalas
 Odinofagia
 Febre
 Ulcera na genitália em meninas, com fundo granulomatoso e doloroso.
 Ulcera de Lipschutz: típica do Epstein Bar, surge depois de um quadro de infecção por Epstein bar.

5. Doença de Crohn
 Ulceras dolorosas
 História de diarreia mucopiossanguinolenta
 Ulcera genital em facada, parece uma incisão cirúrgica.

Macetes
Ulcera genital indolor única, adenite discreta: Sífilis
Ulcera vulvar dolorosa, fundo necrótico, gânglio infartado fistuliza por orifício único: Cancro mole.
Ulceras e vesículas: Herpes
Ulcera indolor, bubão em bico de regador: Linfogranuloma venéreo
 Donovanose: ulcera com fundo granulomatoso, sem adenite e crônica

Indolor: Sífilis, Donovanose, Linfogranuloma venéreo, HPV

Dolorosa: Cancro mole, Herpes

Questões

Em caso de suspeita de herpes genital, qual dos seguintes exames deveria ser realizado em primeiro lugar? esfregaço de Tzanck.
O teste de Tzanck ( ou mancha ) é um ensaio que pode ser utilizado para detectar membros da família dos herpesvírus viral . Isto significa que , além de detectar
condições , tais como a varicela e herpes zoster , o esfregaço Tzanck podem detectar a infecção com vírus herpes simplex , o que pode causar o herpes genital
(assim como aftas) . Utiliza O teste Tzanck só pode ser usado para identificar os vírus relacionados com herpes e só pode ser usado para confirmar a presença de
uma condição herpética . O teste de Tzanck não pode ser usado para diagnosticar doenças sexualmente transmissíveis não- herpéticas .