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TRASTORNOS DE

LA
ALIMENTACIÓN
D R LU C A S G U T I E R R E Z
EPSI 226
2017
Objetivo de la Unidad
Reconoce, realiza abordaje inicial y deriva oportunamente a paciente
con trastorno alimentario.
Conjunto de enfermedades caracterizadas por una alteración significativa de
los patrones habituales de ingesta alimentaria, de la autoimagen corporal y
de temor a engordar.

• Restrictiva
ANOREXIA NERVIOSA
• Purgativa/compulsiva

• Purgativa
BULIMIA NERVIOSA
• No purgativa

HIPERFAGIA EN OTROS
• Hiperfagia psicógena
TRASTORNOS
VÓMITOS EN OTROS • Vómitos psicógenos
TRASTORNOS • Hiperemesis gravídica psicógena

OTROS TRASTORNOS • Binge Eating


Son enfermedades arraigadas en la cultura que se desarrollan y evolucionan con los
cambios sociales.
Campaña de Oliviero Toscani para No-l-ita, buscando crear conciencia sobre los
TA. Prohibida en Italia.
Isabelle Caro era anoréxica desde
los 13 años.
En 2006, entró en coma cuando
sólo pesaba 25 kilogramos y
medía 1,65 m.
Al 2010 había alcanzado los 42
kilos.
Fallecida a los 28 años el 17 de
noviembre de 2010
Jeremy Gillitzer, que una vez fuera
modelo masculino, murió en 2010 a la
edad de 38 años.

Pesaba 30 kilos.
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
Características Generales

Comportamiento premeditado y persistente destinado a


adelgazar    adelgazamiento

Preocupación por el peso corporal y la comida

Manipulación peculiar de los alimentos

Temor a engordar

Trastorno de la imagen corporal

Amenorrea
ANOREXIA NERVIOSA
Características Generales

Prevalencia : 0,5 - 3.7% en el grupo de adolescentes y mujeres


jóvenes
Edad promedio de presentación: 13.75 años (10 - 25 años)
90% mujeres
M:H= 10:1
Mortalidad: 15% en el transcurso de vida
5 – 6 % de las mujeres jóvenes presentan conductas alimentarias
anormales o con una preocupación anormal sobre el peso corporal
Incremento de 50% entre 1985 y la actualidad
Anorexia Nerviosa

Pérdida de peso intencional, inducida y mantenida por el paciente.


Habitualmente en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes
Se asocia con una psicopatología específica en la cual se mantiene, como idea
recurrente y sobrevalorada, un temor a la obesidad y a la flaccidez de la silueta
corporal, por lo que el paciente se autoimpone un umbral inapropiadamente bajo
de peso corporal.
Hay desnutrición de gravedad variable, con alteraciones endocrinas y metabólicas
secundarias y con perturbaciones de las funciones corporales.
Entre los síntomas: elección de una dieta restringida, ejercicio excesivo, vómito y
purgas inducidas, uso de anorexígenos y diuréticos.
Anorexia Nerviosa

A. PERDIDA DE PESO O, EN NIÑOS, AUSENCIA DE GANANCIA, QUE CONDUCE A UN PESO


CORPORAL DE AL MENOS UN 15% POR DEBAJO DEL PESO NORMAL O DEL ESPERADO
POR LA EDAD O ALTURA
B. LA PERDIDA DE PESO ES AUTOINDUCIDA POR EVITACION DE “ALIMENTOS QUE
ENGORDAN“
C. DISTORSION DE LA IMAGEN CORPORAL, DE ESTAR DEMASIADO GORDO, CON PAVOR
INTRUSIVO A LA GORDURA, QUE CONDUCE AL PACIENTE A IMPONERSE A SI MISMO
UN LIMITE DE PESO BAJO
D. TRASTORNO ENDOCRINO GENERALIZADO QUE AFECTA AL EJE HIPOTALAMO –
HIPOFISO – GONADAL , QUE SE MANIFIESTA EN MUJERES POR AMENORREA Y EN
HOMBRES POR PERDIDA DEL INTERES POR LA SEXUALIDAD E IMPOTENCIA
Anorexia Nerviosa

Apoyan el diagnóstico sin ser elementos esenciales:

 Vómitos autoinducidos

 Purgas intestinales autoinducidas

 Ejercicio físico excesivo

 Consumo de anorexígenos y/o diuréticos


Anorexia Nerviosa
Criterios DSM 5
A. Restricción de la ingesta energética en relación a las necesidades,
que conduce a un peso corporal significativamente bajo para la
edad, sexo, curso del desarrollo y salud física.
◦ Peso significativamente bajo: inferior al mínimo normal o esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento


persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un
peso significativamente bajo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o


la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de
reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Anorexia Nerviosa
Criterios DSM 5
GRAVEDAD
◦ Basada en IMC
◦ Puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, grado de discapacidad
funcional y necesidad de supervisión.

◦ LEVE IMC >= 17 kg/m2


◦ MODERADA IMC 16-16,99 kg/m2
◦ GRAVE IMC 15-15,99 kg/m2
◦ EXTREMA IMC <15 kg/m2
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia
FACTORES
BIOLÓGICOS

FACTORES FACTORES
PSICOLOGICOS FAMILIARES

FACTORES
PSICOSOCIALES
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES BIOLÓGICOS

Concordancia mayor entre gemelos monocigóticos.


Se sugiere una disfunción serotoninérgica,
dopaminérgica y noradrenérgica en hipotálamo.
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES FAMILIARES

Se han descrito con tendencia a:


Aglutinamiento
Rigidez
Evitación de conflictos

Familias con alta valoración de la abnegación y


búsqueda de predominio del bienestar y la
estabilidad familiar sobre las necesidades
individuales.
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES
PSICOSOCIALES

Sobrevaloración de la delgadez en la mujer

Fuertes incentivos al consumo de alto contenido


calórico favorece que en individuos y familias
vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la
imagen corporal.

Depresión, dietas restrictivas, experiencias nuevas


(pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales
adversos
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES
PSICOLÓGICOS

Rasgos de personalidad premórbida:


◦ Perfeccionismo
◦ Expectativas personales altas
◦ Tendencia a complacer necesidades de los demás
◦ Baja autoestima
◦ Miedo a perder control

AN como respuesta desadaptativa adolescente a las exigencias


de autonomía e independencia:
◦ reemplazan objetivos normales por preocupación obsesiva por el
peso, la alimentación y la imagen corporal.
ANOREXIA NERVIOSA
Etiopatogenia
Perciben que padres “controlan” su cuerpo.
◦ La abstención voluntaria de comer es un intento de validar su condición de
persona única e individual.
◦ Sólo la autodisciplina les permite desarrollar un sentido de sí mismo y de
autodeterminación.

Paciente anoréxica: sin conciencia de enfermedad  niega y oculta sus


síntomas y conductas  no consulta, no coopera
◦ Padres manifiestan preocupación y solicitan ayuda.
ANOREXIA NERVIOSA
Tipos Clínicos
RESTRICTIVA
◦ Paciente restringe cantidad y calidad alimentos ingeridos
◦ Ejercicios físicos excesivos
◦ Sin atracones ni purgas

PURGATIVA/COMPULSIVA
◦ Restricción alimentaria
◦ Atracones y purgas
◦ Mayor comorbilidad con trastorno por control impulsos, abuso de sustancias
y TP borderline
ANOREXIA NERVIOSA
Manifestaciones Clínicas
Tiempo de inicio preciso: puede ser identificado con el momento preciso en
que la paciente decide adelgazar.
Su curso suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la
familia.

Deseo incontrolable de adelgazar.

Ritos alimentarios: manipulación interminable de los alimentos sobre el


plato o trozarlos en formas diminutas, pueden almacenar el alimento en la
boca y posteriormente, clandestinamente expulsarlo. La mayoría elude
comer en familia o en situaciones públicas.

Interés exagerado por la alimentación.


ANOREXIA NERVIOSA
Manifestaciones Clínicas
Amenorrea: en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la baja
de peso. En el hombre hay una pérdida del interés sexual.

Actividad física aumentada:


◦ La actividad física aumenta a medida que bajan de peso: multiplican sus actividades
físicas, caminan sin cesar, hacen abdominales y en general no descansan.

Vómitos y uso de laxantes.

Rendimiento escolar:
◦ En general tienen un rendimiento escolar promedio o sobre el promedio, alumnas muy
motivadas.

Generalmente se aíslan de su grupo de pares.


◦ Para evitar la confrontación respecto al peso y alimentación - Manifestación de baja
autoestima.
ANOREXIA NERVIOSA
Manifestaciones Clínicas
Manos y pies fríos, a veces acrocianosis (vasoconstricción)

Uñas quebradizas, caída del cabello

Bradicardia, hipotensión e hipotermia (según grado desnutrición)

Puede haber hipertrofia de las glándulas salivales, (glándulas


parótidas en vomitadores)
AN- Manifestaciones Clínicas
BOCA
SIGNOS FÍSICOS ETIOLOGÍA

Caries dentales Atracones con alimentos con alto


contenido de sacarosa

Erosión del esmalte


Vómitos crónicos

Sequedad de mucosas
Ansiedad

Erosiones de paladar o
Provocación de vómitos
faringe posterior
AN- Manifestaciones Clínicas
PIEL
SIGNOS FÍSICOS ETIOLOGÍA

Baja de peso excesiva


Lanugo

Uso de manos para provocarse vómito


Signo de Russell

Metabolismo basal bajo


Piel seca, fría y escamosa

Hipercarotinemia
Color amarillento

Hipotiroidismo relativo
Uñas quebradizas y caída de cabello
AN- Manifestaciones Clínicas
PIEL
SIGNOS FÍSICOS ETIOLOGÍA

Petequias Trombocitopenia x desnutrición


grave o Valsalva

Suspensión diuréticos y laxantes,


Edema pedio – tibial realimentación rápida

Ejercicio severo
Callosidades
ANOREXIA NERVIOSA
Manifestaciones Clínicas
SIGNO FÍSICO ETIOLOGÍA

OJOS
Hemorragias conjuntivales Vómitos con Valsalva

MEJILLAS
Hipertrofia parotídea Vómitos crónicos

CV
Hipotensión y bradicardia Desnutrición, atrofia músculo cardíaco

MAMAS Pérdida del tejido subcutáneo


Atrofia del tejido
ANOREXIA NERVIOSA
Manifestaciones Clínicas
SIGNO FÍSICO ETIOLOGÍA

ABDOMEN
Escafoide Pérdida tejido subcutáneo
Asas intestinales palpables Motilidad intestinal ↓, constipación

GENITALES
Secos, atrofia vaginal Hipoestrogenismo

EXTREMIDADES
Frías, acrocianosis Mala circulación
Atrofia muscular Desnutrición
ANOREXIA NERVIOSA
Complicaciones
Dependen de duración y severidad de la restricción dietética, del grado de disminución del peso
corporal y de la velocidad de disminución de peso.

Desnutrición crónica pone en marcha mecanismos fisiológicos compensatorios frente a ayuno


prolongado

Descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales

Alteraciones cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hematológicas y del sistema inmunológico

Hipoglicemia es frecuente.

Hemograma habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse además a neutropenia, anemia y
trompocitopenia.
ANOREXIA NERVIOSA
Tratamiento
Recuperación nutricional

Identificación y resolución de los


OBJETIVOS gatillantes psicosociales

Restauración de un patrón de
alimentación saludable
ANOREXIA NERVIOSA
Tratamiento
PSIQUIATRA PSICÓLOGO ENFERMERA

MÉDICO TERAPEUTA NUTRICIONISTA


INTERNISTA OCUPACIONAL

¡MULTIDISCIPLINARIO!
ANOREXIA NERVIOSA
Tratamiento
HOSPITALIZACION CAUSA
MÉDICA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA

Desnutrición severa Conflictos familiares severos o


Baja de peso brusca (más de un ausencia de ayuda externa
10% en 2 meses). Poca motivación
Trastornos HE severos Síntomas refractarios al
Alteraciones cardíacas tratamiento ambulatorio.
(bradicardia o arritmias)
Hipotermia
ANOREXIA NERVIOSA
Tratamiento Psiquiátrico
Su enfoque esta en constante revisión

Existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en adolescentes

Actualmente se plantea un proceso terapéutico en fases y logros secuenciales


específicos (confianza, colaboración, potenciación).

Otro objetivo es cambiar la conciencia individual y familiar de enfermedad, con


el fin de hacerla más manejable.

Una vez que la paciente ha recuperado algo de peso la psicoterapia individual es


también fundamental en la prevención de recaídas.
ANOREXIA NERVIOSA
Tratamiento Psiquiátrico
Los propósitos del tratamiento psicosocial buscan formar una buena
alianza terapéutica para:

◦ mantener la adherencia al tratamiento

◦ tratar la psicopatología utilizando los fármacos más adecuados para cada


caso.
ANOREXIA NERVIOSA
Pronóstico
Mejora si la intervención es precoz

Alta mortalidad  complicaciones cardíacas y suicidio


Trastornos Alimentarios

Son enfermedades de tratamiento complejo que deben ser derivadas a


un especialista

Aproximación inicial debe incluir actitud no enjuiciadora, tendiente a


comprender y a establecer alianza terapéutica y compromiso familiar

Información y psicoeducación son esenciales en una primera fase

Referir para solicitar hospitalización ante presencia de complicaciones


BULIMIA NERVIOSA
BULIMIA NERVIOSA
Generalidades
Episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de
alimentos

Algunos obesos, alto % pacientes con AN

Predominan episodios de descontrol ingesta y métodos


compensatorios (AN: bajo peso y amenorrea)
BULIMIA NERVIOSA
Cuadro Clínico
1. Deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso

2. Evitación efecto engordante de comida mediante autoinducción de


vómito y abuso diuréticos/laxantes

3. Miedo morboso a engordar


BULIMIA NERVIOSA
CRITERIOS DIAGNÓTICOS – CIE 10
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (no menos de dos veces a la semana durante un período de 3 meses) en los
que el paciente consume grandes cantidades de alimentos en períodos prolongados de tiempo.

B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de compulsión al comer.

C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los
síntomas siguientes:
1) Vómito auto-provocado.
2) Abuso de laxantes
3) Períodos de ayuno.
4) Consumo de fármacos tales como supresores del apetito (anorexígenos), extractos tiroideos o
diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.

D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de obesidad (que a menudo conducen a un
déficit de peso).
BULIMIA NERVIOSA
Criterios Diagnósticos - DSM V
A. Presencia de atracones recurrentes
• Ingesta de alimentos en tiempo determinado en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían
en período similar y en las mismas circunstancias. (Ej: período cualquiera de dos horas)
• Sensación de falta de control sobre la ingesta de alimentos en el episodio (no poder detenerse, cantidad
alimento)

B. Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, para evitar el aumento de peso (vómito


autoprovocado, uso excesivo laxantes, diuréticos o enemas, ayuno, ejercicio excesivo)

C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar en promedio una veces a la
semana durante tres meses

D. La autoevaluación está indebidamente influida por el peso y la silueta corporal

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN


BULIMIA NERVIOSA
Criterios Diagnósticos - DSM V
REMISION
◦ Total
◦ Parcial

GRAVEDAD
◦ Basada en frecuencia de conductas compensatorias
◦ Puede aumentar para reflejar otros síntomas o discapacidad funcional
◦ LEVE 1-3 episodios semanales
◦ MODERADA 4-7 episodios semanales
◦ GRAVE 8-13 episodios semanales
◦ EXTREMA > 14 episodios semanales
BULIMIA NERVIOSA
Epidemiología

Prevalencia de vida: 1 – 4,2%, hasta 10% según revisión


Prevalencia en mujeres adolescentes y jóvenes:
◦ 0,5 – 1% (revisión Fairburn y cols, 1993)
Chile: 1-3%, 90% M, Varones: diez veces menor, inicio edad 16-20 años
(más tardío que AN)

Incidencia con aumento progresivo en atención primaria

Mayor en: países desarrollados, estratos socioeconómicos altos, grupos con


ideales estéticos de delgadez (bailarinas, modelos), áreas urbanas.
BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia
FACTORES
BIOLÓGICOS

FACTORES FACTORES
PSICOLOGICOS FAMILIARES

FACTORES
PSICOSOCIALES
BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES BIOLÓGICOS

Mayor influencia ambiental

Menor concordancia gemelar que AN


◦ Monocigotos: 35%
◦ Dicigotos: 29%
BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES FAMILIARES

◦ Expresión sentimientos negativos


◦ Conflictos
◦ Inestabilidad
BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES
PSICOSOCIALES

Sobrevaloración de delgadez y rechazo sobrepeso en


cultura occidental
◦ Insatisfacción imagen corporal
BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES
PSICOLÓGICOS

Trastorno de la personalidad
Búsqueda de emociones, excitabilidad, falta de
persistencia, tendencia a la disforia ante situaciones
de rechazo o falta de gratificación

Impulsividad e inestabilidad anímica


BULIMIA NERVIOSA
Etiopatogenia

FACTORES
PSICOLÓGICOS

Trastorno de la personalidad
PERFIL PERSONALIDAD
Búsqueda de emociones, excitabilidad, falta de
persistencia, tendencia a la disforia ante situaciones
Baja autoestima
de rechazo o falta de gratificación
Falta control de los impulsos
Baja tolerancia a la frustración
Autoimagen negativa
Impulsividad e inestabilidad anímica
Alto egocentrismo
Bulimia Nerviosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
Episodios recurrentes de atracones +
sensación de pérdida del control sobre la
ingesta de alimentos.

Atracones, por lo general, comienzan


después de intentos o presiones externas
para bajar de peso.
Bulimia Nerviosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sentimientos de baja autoestima o
depresión los que desencadenan nuevos
episodios de atracones que por lo general,
ocurren cuando la adolescente se encuentra
sola.

Los atracones aumentan los sentimientos de


pérdida de control, vergüenza, y miedo 
conductas compensatorias

Inicialmente en forma esporádica, luego


mayor frecuencia
Bulimia Nerviosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
ATRACON
◦ Los alimentos son ingeridos rápidamente y sin masticar.
◦ La cantidad ingerida es grande y de un alto contenido calórico,
principalmente hidratos de carbono.
◦ Sentimientos: angustia, culpabilidad o tristeza  largos períodos sin ingerir
alimentos.
◦ Usualmente a escondidas.
Bulimia Nerviosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
SIGNOS FÍSICOS

◦ Signo de Russell
◦ Hipertrofia glándulas salivales (vomitadoras crónicas)
◦ Hiperplasia por irritación – déficit nutricionales
◦ Gingivitis, glositis, caries, erosiones esmalte dental
Bulimia Nerviosa
TIPOS CLÍNICOS
PURGATIVA
◦ Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas

NO PURGATIVA
◦ Compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesivo pero sin
eliminación directa de lo ingerido
Bulimia Nerviosa
COMPLICACIONES
Por vómitos autoinducidos y uso diuréticos/laxantes

Mitad de las pacientes: con alt hidroelectrólíticas


◦ Hipokalemia: 5,5% de las pctes. Paso K del extra al intracel por alcalosis
metabólica (pérdida ácido gástrico) + diarreas por laxantes
◦ Hipocloremia y alcalosis metabólica.
◦ Efectos cardíacos y renales. Baja umbral convulsivante.

Gastronitestinales: Esofagitis, Síndrome de Mallory –Weiss,


estreñimiento.
Bulimia Nerviosa
COMORBILIDAD
TRASTORNOS DEL ÁNIMO
◦ Lo más frecuente: depresión mayor
◦ Le sigue: distimia – tr bipolar

Trastornos de ansiedad
◦ Fobia social, trastorno obsesivo
◦ Trastorno de pánico, fobias simples, agorafobia

Abuso OH y drogas
◦ Asociado a otros cuadros de descontrol de impulsos (cleptomanía,
autoagresiones)
Bulimia Nerviosa
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1. Restauración patrón alimentario normal con eliminación del ciclo vómito-
atracón
2. Corrección patrones cognitivos y alteraciones emocionales que
mantienen el trastorno alimentario
3. Tratamiento complicaciones médicas
4. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos
5. Prevención recaídas

PLANIFICACIÓN INDIVIDUAL
Bulimia Nerviosa
TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO
◦ Técnicas psicodinámicas y cognitivo-conductuales
◦ Grupal e individual
◦ Grupos autoayuda
◦ Consejo nutricional

FARMACOLÓGICO
◦ Anticonvulsivantes y antidepresivos
◦ ISRS: fluoxetina
◦ Control de impulsos: topiramato
Bulimia Nerviosa
PRONÓSTICO
Tienden a cronicidad y períodos fluctuantes de normalidad y recaídas
40-80% de las pacientes tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o
vómitos autoprovocados en su vida

5-15% continuará abusando de laxantes o diuréticos.

Mal pronóstico
◦ TP límite (multidescontrol impusivo, peor ajuste social, relaciones interpersonales caóticas,
conductas autodestructivas…)
◦ Otros: alcoholismo, depresión, larga duración cuadro alimentario,
gravedad
Entonces…
Cuadro diferencial entre AN y
BN
ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA
Amenorrea Sin amenorrea
Disminución del peso Peso normal
Peor conciencia de enfermedad Mejor conciencia de enfermedad
Restricción alimentaria Pérdida control ingesta
Distorsión silueta corporal Autoestima basada en silueta
Alta mortalidad Alta morbilidad
Crónico (peor pronóstico) Crónico (mejor pronóstico)
• REFORZAR CONDUCTAS POSITIVAS

• CONSIDERAR DIMENSIONES: PONDERAL, PSICOLÓGICA,


SOCIAL, AFECTIVA

• EMPATÍA, CONFIANZA, SIN MENOSPRECIAR O JUZGAR, PERO


FIRME

• INTEGRAR A LA FAMILIA: EDUCACIÓN, GÉNESIS, ROL


CUIDADOR. ROL COMPROBADO DE TERAPIA FAMILIAR.

• PERSONALIZADO