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Urgencias Psiquiátricas

Dra. Camila Galaz A.


¿Qué es una Urgencia Psiquiátrica?
• Una urgencia psiquiátrica es cualquier
alteración de la CONDUCTA, AFECTO o del
PENSAMIENTO para el cual se juzga que es
necesario un tratamiento inmediato.
¿Cuál es el objetivo?
• Resolver la necesidad más apremiante
– Motivo de consulta
– Descartar posibles alteraciones somáticas como causa de la
psicopatología.
– Evaluar la gravedad y los riesgos asociados al problema psiquiátrico
observado
• Prevenir recidiva
– Promover, cuando es posible, mecanismos psicológicos más
adaptativos, que tiendan a disminuir los síntomas que
desencadenan la crisis.
• Generar vínculo con paciente y/o familiares para continuar el
tratamiento.
– Técnicas de manejo ambiental e intervención sociofamiliar.
• Definir dónde continuará el tratamiento: Hospitalización?
Ambulatorio?
¿Qué se debería hacer idealmente en
una consulta de Urgencia?
• Historia clínica
• Examen mental
– Enfasis en nivel de conciencia. ¿Está lúcido?
• Examen físico completo
• Examen neurológico
Síndromes frecuentes
• 1. Alteración de la CONDUCTA
– Agitación psicomotora
– Catatonia
• 2. AFECTO
– Agitación psicomotora ! “agitación reactiva”,
agitación en paciente maniaco.
– Crisis de angustia, crisis de pánico
• 3. PENSAMIENTO
– Suicidio
– Psicosis (?)
Aproximación al paciente en Ux
• Considerando el factor tiempo, lo más práctico es
guiarse desde lo sindromático.
• La forma más útil es integrar el síndrome (deriva
del MC) con las 3 principales “etiologías” en
psiquiatría: endógeno, exógeno y psicógeno
Exógeno Endógeno Psicógeno

Agitación PM

Estupor

Suicidio

Psicosis
Aproximación inicial a todo paciente en
Urgencias
• Lo primero, asegurar integridad física del
personal y del paciente
• Evaluar integridad física del paciente.
– ¿Está mi paciente completamente consciente?
– ¿Está febril?
– ¿Hay signos de golpes? ¿Posibles fx? ¿Esto es
un TEC?
– ¿Está mi paciente intoxicado?
– ¿Hay sospecha de patología médica urgente?
¿Está muy sudoroso, dificultad para respirar?
(es ansiedad o es IAM?)
Aproximación al paciente en Urgencias
• Descartar que sea exógeno
– ¿Qué sugiere que sea exógeno?
1. Historia de cambio brusco de personalidad
2. Adecuada adaptación previa al ambiente
3. Actitud egodistónica en relación a los síntomas
4. Ausencia de morbilidad psiquiátrica previa en >40 años
5. Antecedentes de abuso y/o dependencia de drogas o
alcohol
6. Antecedente de TEC, enfermedad del SNC y otras
patologías médica
7. Síntomas de un cuadro orgánico cerebral crónico
8. Nivel de conciencia alterado
9. Signos vitales alterados
10. Alucinaciones visuales e ilusiones
Urgencias Psiquiátricas

AGITACIÓN PSICOMOTORA
Agitación psicomotora
• Aumento de la actividad MENTAL y MOTORA que llega a ser
desordenada, incontrolable e incluso peligrosa para el individuo y los
demás.
• 3 etiologías:
– Psicógena o reactiva:
– Agitaciones histéricas (disociativas o conversivas)
• Crisis emocional (ansiedad, ahogos, intentos burdos de autoagresión, desmayos,
que pueden terminar en risa o llanto o presentar una nueva crisis)
• Epileptiforme (pseudocrisis)
• Estado crepuscular (disociación con estado de cc alterado, estrechez de cc,
captado por un sentimiento muy definido)
– Agitaciones angustiosas.
• Crisis de angustia
– Exógena
– Furor epiléptico, delirium, drogas, OH
– Endógena:
– Agitación PM psicótica lúcida. Ocurren cuando el episodio psicótico o
alteración del ánimo han llegado a tal grado de descompensación que la
agitación se vuelve inevitable.
Agitación psicomotora de etiología
psiquiátrica
• EQZ: paranoides, hebefrénica y catatónica. La
excitación catatónica se caracteriza por conducta
extremadamente impredecible, con frecuencia
agresiva y no relacionada a estímulos externos.

• TAB: la manía por su parte, debido a la


hiperactividad, la euforia o cólera, la megalomanía,
puede presentar alteraciones conductuales. La
conducta facilitada, la falta de agotamiento, la
aparición de mayor contacto social y la planificación
de nuevos proyectos, pueden generar excesos OH,
sexuales o financieros.
Epidemiología
• Episodios de agresividad en servicios psiquiátricos son
variables según el país de estudio
– Más frecuentes en Estados Unidos
– Prevalencias de 7,5-15% en paises Europeos
• Algunos estudios evidencian un aumento en el número
de episodios de violencia en los últimos años
• 17,9% de los pacientes psiquiátricos sin abuso de
sustancia son violentos
– Similar a población general
– Tasa se eleva a 73% en sujetos con trastorno psiquiátrico +
uso de sustancias
• La mayoría de los usuarios de servicios de salud mental
no son violentos
Epidemiología
• Victimas más frecuentes son personal de
enfermería
– Seguidos por otros pacientes
• Prevalencias similares entre adolescentes
vs adultos y sexo femenino vs masculino
Neurobiología
Falla en
regulació
n
emocion
al
Bajo
umbral
para
activació
n de
Tendenci
afectos
negativos
aa
actuar
sin
consider
ar
consecue
ncias de
los actos
Conducta
Agresiva
Neurobiología
• Estudios en PET:
– Hipoactivación en corteza prefrontal y
orbitofrontal
– Hiperactivación en amígdala
• Alteración en el balance de Dopamina y
Serotonina
• Alteración en el balance de GABA y
Glutamato
Manejo

La secuencia necesaria de
actuación ante un paciente
agitado será la siguiente.
› 1. Control de la conducta
› 2. Evaluación del
paciente
› 3. Tratamiento
1. Control de la conducta
• Evaluar posibles riesgos de su conducta y adoptar
medidas necesarias para garantizar la seguridad del
paciente, del personal que interviene en su manejo y del
propio médico.
– Portación de armas u objetos que puedan ser utilizados como
tales, deberían ser desarmados por personal de las fuerzas de
orden. Si muestra un arma, se interrumpe entrevista y se avisa a
personal de seguridad.
– Predictores de peligrosidad:
• Agitación psicomotriz creciente, actitud tensa y amenazante
• Sospecha de consumo de tóxicos
• Compromiso de conciencia
• Antecedentes de conducta violenta previa
• Porte de un arma
1. Control de la conducta
• Intervenciones No Coercitivas
• Intervenciones Coercitivas
Intervenciones no coercitivas
• Utiles para detener la escalada de
agresividad antes del acting out violento
• Se basan en técnicas para disuadir al
paciente, separando componentes
emocionales y motores de la condición del
sujeto
• “As empathic as possible approach”
Intervenciones no coercitivas
• Poner atención a:
– Cambios en la velocidad, tono o contenidos del
lenguaje
– Inquietud
– Signos de postura tensa o tensión motora
– Respuestas con un tono cada vez más irritable
– Envidia evidente hacia el entrevistador
• Asegurarle al paciente, de forma no
controntacional, que de ser necesario se
realizará cualquier intervención requerida
para su seguridad y la de los demás
Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus

Statement of the American Association for Emergency

Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup

• Dr. Scott Zeller, 2011


• Pasos:
– Verbally Engaged
– Establecer relación colaborativa
– De-escalada verbal (“Ayudar al paciente a calmarse a si
mismo”)
• 4 objetivos principales:
– Garantizar la seguridad del paciente, equipo de salud y otras
personas en la proximidad
– Ayer al paciente a manejar sus emociones y retomar el
control sobre su conducta
– Evitar el uso de contención física cuando sea posible (3)
avoid the use of restraint when at all possible
– Evitar las intervenciones coercitivas que escalan la agitación
Espacio físico
• Debe ser diseñado para la seguridad
• Muebles fáciles de mover
– Muebles fijos crean sensación falsa de seguridad
– Sacar muebles rapidamente permite crear un lugar
seguro
• Fácil acceso a salida para médico y paciente
• Evitar extremos en coloración, sonidos y
temperatura
– Evitar estimulación sensorial agresiva
• Remover objetos que puedan ser usados como
armas
Equipo Apropiado
• Tolerantes
• Capaces de realizar multitasking
• Conocedores de sus propias
vulnerabilidades
• Conocen sus limitaciones y saben pedir
ayuda
• Empático
• Percepción positiva del paciente
Equipo adecuadamente entrenado
• Entrenamiento anual en manejo de
agitación
– Técnica de de-escalada sería efectiva en 5-10
minutos
• Consume menos tiempo que medidas
coercitivas
• En un SU Psiq deben de haber al menos
4-6 profesionales entrenados en de-
escalada
El tratante se debe automonitorear y
sentirse seguro
• El médico debe mantenerse seguro para
poder garantizar la seguridad del paciente
• El objetivo es mantenerse calmado
– Para poder comunicar eso no-verbalmente
Respetar el espacio personal
• Mantener al menos 2 brazos de distancia
entre tratante y paciente
– Da espacio al paciente y permite huir o
esquivar
• Si el paciente pide más espacio o que nos
movamos, hacerlo inmediatamente
• Ambos deben poder salir de la habitación
y no sentir que el otro bloquea la salida
No ser provocativo
• El médico debe demostrar en su lenguaje corporal
que no dañará al paciente, que quiere que todos
esten seguros y que esta dispuesto a escuchar
• Manos visibles y no empuñadas
• Pararse de forma angulada hacia el paciente, no
de frente, para no parecer confrontacional
• Evitar contacto ocular excesivo (mirar fijamente)
• Expresión facial y tono de voz calmado y
tranquilizante
• Posición corporal abierta (quiero escuchar)
• No humillar al paciente
Establecer contacto verbal
• La primera persona que contacte al paciente y
que este preparada debe ser quien la de-escale
– Múltiples personas interactuando verbalmente lo
pueden confundir y puede parecer intimidante
• Presentarse de forma educada
• Explicarle que estamos ahí para mantenerlo
seguro y asegurar que ni él ni nadie más en el
servicio sea dañado
• Preguntarle como quiere que lo llamemeos (tú,
usted, señor) (Da sensación de control e interés)
• Si esta muy agitado puede requerir orientación
sobre donde esta y que esperar
Ser conciso y simple
• Recordar que debe ser una intervención
breve
• Evitar que el paciente se distraiga o agote
• Asegurar comprensión
• Evitar parecer nervioso
Intervenciones coercitivas
• Cuando el paciente ha cruzado el umbral de
conductas permitidas y existe un peligro real e
inminente
– Demostración de fuerza
– Administración de fármacos sin consentimiento
– Ofrecimiento de comida, bebida u otra asistencia
– Contensión física
– Reclusión cerrada
– Reclusión abierta
• Es mejor flexibilizar los procedimientos,
priorizando los requerimientos del paciente, antes
que realizar una acción coercitiva
Demostración de fuerza
• Ultimo recurso para evitar escalada de
violencia antes de usar intervenciones
involuntarias
• Abordaje no confrontacional ni desafiante
• El paciente debe percatarse de que el
equipo esta para ayudarlo y que es
completamente capaz de contener su
agresividad y de proteger a otros
Contención física y seclusión
• Contención: Aplicación directa de fuerza física a un
paciente, con o sin su permiso, para restringir su
libertad de movimiento
• Seclusión: Reclusión involuntaria de una persona sola en
una pieza cerrada
• Objetivo es proteger al paciente de cometer lesiones
contra si mismo u otros
• Requiere de un equipo entrenado
– Número suficiente para demostración de fuerza y realizar la
intervención de forma rápida y eficiente
• Mínimo 5 personas, un líder
– Se le debe informar al paciente sobre lo que se hace y
solicitar su cooperación
Contensión física
¿Cuándo?
• Pese a un abordaje adecuado la
contensión verbal es insuficiente
• Daño inminente a otros o al paciente
• Disrupción significativa del tratamiento o
daño al entorno
Contensión física
¿Cómo?
1. Aplicación sistemática siguiendo un protocolo
2. Médico sale de la habitación y solicita ayuda. Equipo de 5 personas con un lider (sujeto
con más experiencia, una mujer al menos si es una paciente)
3. Lider explica el protocolo y avisa respecto a potenciales riesgos, antes de ingresar a la
sala. Todos los miembros deben sacar sus efectos personales potencialmente dañinos.
4. El equipo ingresa y no muestra una actitud amenazante (demostración de fuerza).
5. El lider explica al paciente de forma calmada porque se necesita de contensión física y
el procedimiento a seguir. Se le instruye que coopere y se acueste en el suelo.
– La contensión debe ponerse, no negociar con el paciente en este punto.
6. Cada miembro aborda una extremidad pre-asignada, controlando la articulación
principal. Lider controla la cabeza. Contensión se amarra al marco solido de la cama.
– Material ideal: cuero. No usar gazas.
– Si se usa contensión torácica considerar la expansión torácica.
– Collar filadelfia ayuda a prevenir golpes de cabeza y mordeduras.
7. El tratante debera evitar participar para proteger la relación medico paciente.
8. Dejar la cabeza levemente elevada para prevenir aspiración.
9. Anunciar cuando termina el procedimiento para efecto calmante.
2. Evaluación del paciente
• Grupos de etiología y descartar lo más rápida y eficazmente
posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el
paciente.

• Historia clínica
– Dificultad en obtención de datos suficientes y fiables ! otra fuente
– Antecedentes psiquiátricos previos, consumo de tóxicos, fármacos
– Episodios previos similares
– Circunstancias del episodio actual: factores precipitantes, gravedad
de los síntomas y cronología en el Dº de los mismo.

• Examen mental
– Alteraciones de conciencia, atención, concentración
– Sensopercepción
– Lenguaje, memoria, forma y contenido del pensamiento, afectividad
2. Evaluación del paciente
• Examen físico completo y neurológico

• Laboratorio y otras pruebas diagnósticas


– De rutina se deben solicitar: Hemograma, recuento y fórmula
leucocitaria, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, calcio, test de
función hepática, análisis de orina, etanol en sangre, niveles de
fármacos en sangre, drogas de abuso en orina.
– Según la historia y el examen clínico pueden ser necesarias
otras pruebas de laboratorio.Pruebas de imagen:
• TAC /RNM si hay déficits focales o indicios de tumor,
hemorragias intracraneales o hidrocefalia
• Rx tórax
– Punción lumbar si hay datos de infección del SNC
– EEG en sospecha de crisis parciales complejas o
encefalopatia metabólica
2. Evaluación del paciente
Evaluación Diagnóstica
• Trastorno relacionado a Sustancias
– Distinguir entre intoxicación y abstinencia
• Intoxicación: Alcohol y Estimulantes
• Abstinencia: Alcohol y Benzodiacepinas
• Trastornos relacionados a condiciones médicas
generales
– Permite generar conductas específicas
– Considerar que muchos pacientes no completan el
triage o la evaluación médica general
3. Tratamiento
A. Tóxico orgánicos (exógeno):

• Delirium
– Tratamiento de la causa de base
– Medidas de sostén básicas (CSV, hidratación,
etc)
– Medidas físicas (evitar accidentes)
– Adecuación del medio (ruidos, luz, cuidadores)
– Fármacos
3. Tratamiento
• Intoxicación etílica aguda o hipnóticos
– Haloperidol 5 a 10 mg IM y re evaluar cada 30 min, sin
superar los 50 mg. Ojo con haloperidol ya que
disminuye umbral convulsivo (con OH ya está
disminuido).
– BZD. Ojo con uso de sedantes, no usar DZP y preferir
lorazepam si es que fuese necesario.
– Tiamina 100 mg
• Síntomas de encefalopatía de Wernicke (confusión, ataxia,
alteraciones de la motilidad ocular) ! repetir las dosis cada 8hr
durante varios días
• Síndrome de Abstinencia
– BZD: Diazepam
3. Tratamiento
B. Tratamiento de los trastornos psicóticos no asociados a
delirium
– EQZ y maniacos: Neurolépticos +/- BZD. En agitaciones no
orgánicas se puede iniciar con dosis mayores de antipsicóticos.
Considerar riesgo de presentar SEP y distonías agudas.
– Depresivo: Uso de AD sedantes como AMT y mirtazapina.
– Sedación
• VO: 2,5-10 mg de haloperidol/ 25-100mg de fenotiacinas (CPZ)
• IM: 5mg Haloperidol (una ampolla) IM cada 30-45 minutos, o la misma dosis
de haloperidol más 25mg de clorpromazina IM cada 4 horas, controlando el
ritmo cardiaco, la tensión arterial y la función respiratoria. Es posible
asociar, si es necesario, una benzodiacepina (diazepam 10 mg)
• En ancianos se deben usar siempre las dosis más baja
– AA
• Uso limitado por la ausencia de formas de administración parenteral.
• VO: Puede considerarse su utilización, aunque las pautas aún no están
claramente establecidas. Se podría usar olanzapina en su formota de
Zyprexa Zydis de disolución oral.
3. Tratamiento
D. Otros trastornos
– Crisis de angustia y la agitación situacional o
reactiva generalmente ! BZD
– TDP ! BZD
Principales Diagnósticos a considerar
• A. Exógena
– Psicosis Orgánicas
– Intoxicación o Abstinencia de Drogas
– Demencia
– Delirium
• A. Endógena
– Trastornos del Desarrollo
– Trastorno Afectivo Bipolar
– Esquizofrenia
• A. Psicógena
– Trastornos de Personalidad
Urgencias Psiquiátricas

SINDROME CATATÓNICO
Síndrome catatónico
• Definido por la psiquiatría clásica como Trastorno
primario de la psicomotilidad.
– Primario en el sentido que no es comprensible a partir de
una motivación psicológica claramente a la vista (NO
estupor psicógeno) o de un estado de ánimo anormal (NO
estupor depresivo), ni explicable por trastornos
fisiopatológicos ligados a una enfermedad somática
conocida (NO estupor orgánico y mucho menos coma).
– Aunque pueda coexistir con alucinaciones o fenómenos
delirantes, no deriva de éstos.
• Constelación de síntomas y signos motores y
conductuales.
• Para la psiquiatría clásica, el estupor es una
manifestación dentro del síndrome catatónico y no lo
que define el síndrome.
Síndrome Catatónico
• Kalhbaum fue el primero en definirla,
Kraepelin la incluyó dentro de la demencia
precoz y Bleuler siguió en la misma línea.
– Ambos reconocieron que la Catatonia puede
estar presente además en Trastornos del
ánimo y como producto de patologías
neurológicas y toxinas exógenas.
• Con el DSM 5, la catatonia pasa a ser por
completo un “síndrome” y no un tipo de
EQZ.
DSM 5: criterios diagnósticos
Síndrome Catatónico
• Agitación Psicomotora: tempestad de movimientos desordenados sin
finalidad aparente; pueden predominar impulsos auto o aloagresivos.
• Hipocinesia y acinesia: escasa o nula iniciativa a poner en marcha una
conducta voluntaria. En su grado mayor y si se acompaña de mutismo, se
habla de ESTUPOR. No hay comportamientos espontáneos, tampoco
responde a las solicitaciones externas y no muestra siquiera intenciones en
responder. Puede adoptar posiciones incómodas.
• Hipertónia y Rígidez
• Flexibilidad muscular patológica:
– Flexibilidad cérea: suprime movimientos espontáneos, no ofrece resistencia al
examinador, pudiendo quedar en posiciones impuestas. Tono muscular como un
tubo de plomo.
– Pseudoflexibilidad cérea: paciente mantiene la postura movilizada por el
examinador, por menos tiempo y a veces se anticipa tomando la dirección del
movimiento deseado (imantación); esto sugiere que el paciente hace lo que se
supones que se quiere que él haga. Aquí sí muestra signos de fatiga, tono
muscular normal.
Síndrome Catatónico
• Catalepsia: rigidez completa, mantiene posturas forzadas e incómodas. Se puede mover
en bloque.
• Cataplexia: pérdida completa del tono muscular.
• Obediencia automática: puede surgir espontáneamente, sin que el entrevistador induzca
u ordene realizar una acción: fenómenos de eco (ecopraxia, ecomimia, ecolalia) o bien
ante muy discretas sugerencias de acción (dar la mano). En estos casos, lo automático de
la conducta se muestra en el hecho que la contra orden verbal (darle la mano y ordenarle
enérgicamente que no lo haga) no logra imponerse al estímulo táctil; fenómeno de “ir
con” o mitgehen.
• Automatismos: paciente realiza movimientos y actos complejos, sin propósito u objetivo
alguno, que se ven como involuntarios. Los vive con distintos grados de propiedad o
imposición.
• Negativismo: de carácter pasivo o activo. Al pedirle que abra la boca, puede ignorar la
orden o puede cerrarla con fuerza.
– Mutismo (sin acinesia)
– Respuestas aproximadas
– Respuestas por lo contrario
• Ambitendencia: combinación de negativismo y obediencia automática. Ej de Bleuler: si se
levanta un brazo, paciente lo baja y sube el otro
• Esterotipias: paciente presenta una continua repetición de movimientos, actitudes,
posiciones, lenguaje y conductas de carácter rítmico, con diferentes grados de
complejidad y sin sentido práctico (inútiles). Pueden ser cinéticas, verbales, posturales,
etc.
Epidemiología
• 7-17% pacientes con episodio psicótico.
• 13-31 % pacientes con trast del ánimo,
principalmente en TAB.
• Clasificación:
– Según etiología:
• Primaria o psiquiátrica
• Secundaria o neuromédica
– Según gravedad:
• Simple
• Maligna (maligna secundaria = NLP maligno)
Fisiopatología
• GABA
– Mayor densidad R GABA-A en diversas zonas cerebrales
– Mayor actividad CPF medial y menor en CPF lateral, lo que se invierte con
uso de BDZ
– GABA inhibiría circuitos de conductas motoras innatas (para sobrevivir) y
aprendidas
• Glutamato
– Respuesta de algunos pacientes a antagonistas NMDA Amantadina y
Memantina
– Aumento de concentración y sensibilidad de receptor en región parietal
(posturas sostenidas)
• Dopamina
– Rol poco claro
– Hiperactividad dopaminérgica?
• Serotonina
– Aumento 5HT-1 y disminución 5HT-2
Etiología

Catatonia

Origen médico Origen Psiquiátrico Origen Neurológico


Etiología
• Origen médico:
– Primera posibilidad a considerar en primer episodio
– Muchas causas
– Hipocalcemia, tetanos, rabia, hipertemia maligna
• Origen neurológico
– PANDAS Enf autoinmunes de origen estreptocócico
• Agitación, Sintomas de TOC
– Encefalitis límbica
• Delirium + catatonía
• Mujer: teratoma ovárico
– Meningoencefalitis infecciosa
– AVE área motora
– Sd convulsivo atípico
! Tratar la causa
Etiología
• Origen psiquiátrico
– EQZ 10-15% de los pacientes
– Trast. Ánimo 25% de los pacientes
• 50% Catatonía son TAB
– TEPT
– TOC
– Gilles de la Tourette
– Autismo
Manejo
1. Reconocer la catatonía como síndrome
2. Identificar el origen o causa
3. Identificar complicaciones de la
catatonía
Evaluación
• NO OLVIDAR, sobre todo en los pacientes EQZ ya que éstos
pueden estar días catatónicos antes de consultar ! revisar
complicaciones médicas como TVP, TEP, úlceras por presión,
neumonía, ITU, etc.

• Evaluación con exámenes:


– Perfil bioquímico, con CK.
– Panel metabólico
– OC y UC
– ELP y Ca
– Toxinas en orina y plasma
– Infecciones: de todo tipo, incluso VIH/VDRL
– VHS, PCR, anticuerpos antinucleares
– Si les parece que puede haber algo neurológico ! EEG,
neuroimágenes, PL.
Tratamiento
• Sd. Catatónico en EQZ y TDM: HOSPITALIZAR.
• Fármacos
– Disminución aguda de síntomas catatónicos para obtener historia
• Lorazepam 2 mg ev (efecto en 10 min, 60% disminución en puntajes de
catatonia)
– Benzodiacepinas: Dosis altas, equivalentes a 2-6 mg LZP o más
• IM o EV si paciente no acepta VO
• 60-80% responde, independiente de la etiología. EQZ predice leve
disminución en respuesta.

• TEC: Tratamiento de primera línea y de mayor efectividad.


– Más efectivo en Psicosis con catatonía
– Primera línea especialmente cuando hay un cuadro médico
complicando la catatonía (o sea, requiere atención urgente)
Urgencias Psiquiátricas

SUICIDIO
Definiciones
• Expresiones latinas sui y occidere
• Shneidman
– “el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un
malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto
como la mejor solución”
• Stengel (1961)
– Intento: intención autolítica que no se logra por fallas en el
método
– Gesto o conducta parasuicida: no existe voluntad de morir. Forma
de pedir ayuda o intentar modificar una situación.
• OMS (1976)
– Acto suicida: causarse a si mismo lesión, independiente de la
intención
– Suicidio: muerte que resulta del AS
– Intento de suicidio: AS que no resulta en muerte
• Concepto más moderno: Suicidabilidad
Suicidabilidad o Espectro Suicida
• Beck (1976) propone que ideas suicidas,
intentos suicidas y suicidio consumado
forman parte de un continuo de creciente
severidad
• Cualquiera implica un incremento del
riesgo de morir de hasta 40 veces por
sobre la población normal
Suicidabilidad o Espectro suicida

Ideación Intentos
Suicidios
suicida suicidas
consuma
• Ideas y • Conduc
dos
deseos tas
suicidas suicidas
sin
resulta
do de
Epidemiología
• E.E.U.U
– 8va causa de muerte
– 11 x 100.000 hab/año
– 1.3% muertes totales
• Chile
– Mortalidad bruta 8 x 100.000 habitantes
– 1680 suicidios el 2005, con 10 – 40 intentos estimados
– Tasa en aumento en Santiago y Chile
• Mundial
– Escandinavia, Finlandia, Suiza, Alemania, Austria o Europa del Este,
tienen tasas de suicidio elevadas, por encima de 25/100.000
habitantes
– 3era causa de muerte entre 15 – 44 años
– 20va causa de muerte para todas las edades
– Incremento de tasas en los últimos 20 años
• OMS estima un 50% más de casos para 2020
• PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PACIENTE PSIQUIATRICO
Epidemiología
• 80% precedidos por claros signos de
alarma
• 82% consulta a un médico dentro de los 6
meses previos
– 53% dentro del mes previo
• Tasa duplicada en familiares de victimas
de suicidio
• Método más efectivo: Armas de fuego
Fases
1) Idea suicida
– Sujeto piensa en cometer suicidio
2) Ambivalencia
– Duda
– Se plantea el suicidio como posible solución a
sus conflictos o como acción válida
– Puede ser breve o no estar presente
3) Decisión
– Se pasa a la acción
Factores de Riesgo
• Sociodemográficos
– Sexo
– Edad
– Etnia
– Estado civil
– NSE
– Antecedentes familiares
• Clínicos
– Ant médicos
– Ant Psiquiátricos
• Tr. Animo
• EQZ
• OH y Drogas
• TdP
• Intentos suicidas previos
Factores de riesgo
Factores Sociodemográficos
• Sexo
– Mujeres tasas superiores de ideación suicida e
intentos suicidas
• Relación M/H para intento 1.5 : 1 (WHO/EURO)
– Hombres mayor número de suicidios
consumados
– Hombres métodos más violentos (armas de
fuego, ahorcamiento, precipitación desde
lugares altos o envenenamiento por gas)
Factores de riesgo
Factores Sociodemográficos
• Edad
– Riesgo de suicidio aumenta con la edad
• Edad media 47.4 años (Baxter y Appleby)
• Hombres 42.0 años, Mujeres 50.4 años
– Suicidio consumado en jóvenes en aumento,
especialmente en hombres
– Tasas de intentos de suicidio para mujeres son
más altas entre los 15-24 años y entre los
25-34 años para los hombres
Factores de riesgo
Factores Sociodemográficos
• Origen étnico
– 2/3 suicidas son varones blancos en EEUU
• 1.6 veces más que varones negros
– Indios americanos y nativos de Alaska tasa de
suicidio superior a la media nacional
– Fineses y húngaros doblan la media europea,
países mediterráneos por debajo
– Emigración como factor de riesgo
Factores de riesgo
Factores Sociodemográficos
• Estado civil
– Durkheim (1897)
– Mayor incidencia de suicidios en hombres y mujeres
solteros, divorciados y viudos
– Ser soltero es factor de riesgo para hombres
– Hijo menor de 2 años factor protector para mujeres

• Nivel socioeconómico
– Intentos y suicidios consumados más frecuentes en
desempleados y con menor nivel cultural
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Patología médica
– Relación significativa entre enfermedad,
ideación e intento suicida
– Enfermedades asociadas a trastornos del
ánimo y fármacos que alteran el estado de
ánimo
– Factores contribuyentes: pérdida de movilidad,
desfiguración, dolor crónico intratable, pérdida del estatus laboral e
interrupción de las relaciones personales
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Trastornos Mentales
– Fuerte asociación con enfermedad mental
• 90% suicidios con uno o más trastornos psiquiátricos, a mayor
número mayor riesgo
– Riesgo mayor en la fase temprana de la
enfermedad y en los primeros 6 meses tras el
alta de un ingreso psiquiátrico
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Trastornos Afectivos
– EDM trastorno psiquiátrico que más se relaciona
con suicidio
– DM aumenta 20 veces el riesgo, TAB 15 veces,
Distimia 12 veces
– Pacientes depresivos 40% efectúa intento en primer
episodio
• 47 – 69% con ideación
– Riesgo suicida mayor al comienzo y al final del EDM
• Fase de estado el retardo psicomotor y la inhibición
bloquean la acción
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Esquizofrenia
– Tasas de suicidio de hasta 10%
– 8.5 veces más riesgo que población general
– Comparten factores de riesgo de población
general: hombre, blanco, deprimido, soltero,
desempleado, aislado socialmente
– Factores de riesgo específicos para EQZ: joven,
numerosas recaídas (ingresos, deterioro social)
– Uso de NL
• Estudios con AA demuestran que pueden reducir el
riesgo de suicidio
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Trastornos Ansiosos
– Riesgo variable, en algunos estudios aumenta
6 – 10%
– 20% de pacientes con trastorno de pánico y
fobia social hacen intentos suicidas
infructuosos
– Aumenta riesgo de suicidio consumado si se
asocia a depresión
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Abuso de Sustancias
– Factor de riesgo y precipitante de conductas
suicidas
– Principalmente OH
• Hasta 15% alcohólicos se suicidan
• Abuso de OH presente en 25-50% suicidios
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Trastornos de Personalidad
– Mayoría de suicidios asociados a trastornos
del Eje I
• Depresión, abuso de sustancias
• Mayor en Cluster B
– Aumentan riesgo suicida en 6 o más veces
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Conducta suicida previa
– Antecedente personal es una de los factores
que más claramente se asocian a la
posibilidad de un futuro suicidio consumado
– Intento previo tiene 40 veces más riesgo que
población general
Factores de riesgo
Factores Clínicos
• Trastornos Adaptativos
– Aumento de 14 veces el riesgo suicida frente
a la población general
Factores de riesgo
Factores Genéticos y neurobiológicos
• Poseer antecedentes familiares de suicidio aumenta el riesgo
de conductas suicidas
– ¿Características culturales? ¿Transmisión genética?
• Disfunción del sistema serotoninérgico central independiente
del diagnóstico psiquiátrico
– Niveles bajos de serotonina y metabolitos en el LCR
de pacientes suicidados
– Relación directa entre los bajos niveles de
serotonina con el escaso control de impulsos, la
violencia y letalidad del acto suicida
Modelo de vulnerabilidad al estrés y desarrollo del
proceso suicida desde la ideacion al suicidio. Wasserman
D, 1999.

82
Evaluación y diagnóstico
• Muchos pacientes no suele verbalizar sus
intenciones a no ser que se les pregunte
directamente
• Diagnóstico precoz a través de la entrevista clínica,
depende de una adecuada valoración de todos los factores de
riesgo y es una de las mejores medidas preventivas:
– Relación terapeútica
– Actitud receptiva
• Evitar ser agresivo o moralizador
– Abordar el tema de forma abierta y preguntar
directamente
– Entrevistar a familiares o cercanos
Evaluación y diagnóstico
• Objetivos de entrevista
– Conocer las circunstancias y motivaciones de la
conducta suicida
– Conocer la existencia de patología psiquiátrica o
médica
– Evaluar factores de riesgo/protección para
suicidio a corto y largo plazo
1. Valorar el evento suicida o la
ideación
• Ideación
– Cuando ha aparecido la ideación
– Ideación pasiva o activa
– Valorar el grado de desesperanza y la expectativa
de muerte
– Preguntar por la existencia de un plan
estructurado, los métodos que se pretende utilizar
y la accesibilidad a dichos métodos
– Que mecanismos de control tiene el sujeto para no
realizarlo
– Otras personas implicadas
1. Valorar el evento suicida o la
ideación
• Evento suicida actual
– Que hizo exactamente
– Consumo de OH o drogas
– Planificado o impulsivo
– Que lo detuvo o que sintio al sobrevivir?
– Valorar factores de gravedad ….
Evaluación y diagnóstico
2. Valorar intentos previos
• Intento autolítico previo
– Características del acto realizado
– Determinar el grado de riesgo autolítico
basándose en los factores de riesgo referidos
previamente
Evaluación
3. Diagnósticos psiquiátricos
4. Diagnósticos médicos
5. Situación de apoyo familiar y social
6. Estresores ambientales

! Considerando factores de riesgo y


protectores para estimar un riesgo
Evaluación y diagnóstico
Evaluación y diagnóstico
Prevención y Tratamiento
• GARANTIZAR SEGURIDAD
• Evaluar necesidad de régimen de ingreso o ambulatorio
• Ambulatorio
– Acuerdo con la familia
• Estrecha supervisión
– Acuerdo con el paciente
• Solicite ayuda en caso de no poder controlar sus ideas e impulsos
– Ofrecer a cambio la posibilidad de atención permanente según
necesidad (SUA)
• Hospitalario
– Por falta de apoyo sociofamiliar, alta impulsividad, intentos
previos, plan estructurado y con elevada letalidad o síntomas
psicóticos
• Abordaje farmacológico y psicológico
Prevención y Tratamiento
Medicación
• Antidepresivos
– Para trastornos del ánimo o ansiosos
– Se recomiendan AD más sedantes y con mayor
poder serotoninérgico
– Miedo a prescribir fármacos con mayor poder
tóxico en caso de sobredosis
• No se ha encontrado ventaja en prescribir AD más
inocuos
• Ansiolíticos
– Reducir niveles de ansiedad en cualquier patología
psiquiátrica
Prevención y Tratamiento
Medicación
• TEC
– Rápido y eficaz para prevenir el riesgo
autolítico en trastornos depresivos muy graves
• Litio
– Efecto AD y reducen el riesgo de suicidio
• Marcadas propiedades serotoninérgicas y
antiimpulsivas
• Descenso del riesgo autolítico incluso en pacientes
cuyo trastorno afectivo no responde a litio
Prevención y Tratamiento

Técnicas psicoterapéuticas
• En combinación con psicofármacos
• Intentar explicar en qué consiste su enfermedad y darle esperanzas a
cerca de la existencia de tratamiento y de la remisión de los
síntomas
• Sin psicoterapia específica
• Más usadas:
– Psicoterapias individuales de orientación dinámica
dirigidas a trabajar las motivaciones psicológicas
conscientes o inconscientes del paciente suicida
– Psicoterapias cognitivas en las que se trabaja la
desesperanza, las creencias erróneas o esquemas
negativos, la visión dicotómica de las cosas que tienen
muchos pacientes con ideas autolíticas y la dificultad
para resolver los problemas de relación de gran carga
emocional
Urgencias Psiquiátricas

Dra. Camila Galaz A.