Caso Clínico

Nombre: Alexandra Ramírez

Sede: San Bernardo
Campo clínico: Senior Suit
 Introducción

Senior Suite es una residencia para el adulto mayor que ofrece un servicio integral
que se adapta a los niveles de dependencia que los residentes requieran. El cual
brinda la oportunidad a una gran cantidad de estudiantes de realizar su práctica
profesional, con el fin de poner en práctica; reconocer, explorar, indagar y
descubrir todos los conocimientos y aptitudes adquiridas en su fase estudiantil,
junto con ello lograr apoyar el equipo que Senior Suite les ofrece, y así mismo
ampliar el conocimiento e ideales que cada practicante trae consigo.

Esto contribuye a que cada estudiante, además de crear expectativas reales sobre
sus futuros campos laborales, les ayuda a que se desarrollen de una manera más
eficaz su competencia y desempeño, además de adquirir nociones elementales o
básicas que le permitan interactuar de manera veraz con sus futuros pacientes.
 Anamnesis

Nombre: I.M.I
Apellido: M.M.
Edad: 91 años Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 03 de noviembre de 1926
Nacionalidad: Chileno
Estado civil: Viuda
Grado Educacional: Enseñanza superior, universitaria completa. (Medicina,
especializada en el área de neuropsicología
Residencia actual: Residencia Senior Suite
Fecha internación: 24 de julio del 2018
Piso donde reside: piso 2 Habitación: 241
 Historial Clínico

Antecedentes
- Hipertensión Arterial
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Insuficiencia Renal
- Incontinencia urinaria
- Accidente Vascular Isquémico con secuela menor

Antecedentes Quirúrgicos
- Colecistomia
- Apendicetomía
- Glaucoma Bilateral
- Nefrectomía Radical

Medicamentos

- Carvedilol ½ comprimido cada 12hrs

- Acenocumarol ½ comprimido cada 12hrs
- Losartan ½ comprimido cada 12hrs
- Insulina 16nph 1 dosis a las 7 de la mañana
- Vitamina D 1 dosis diaria
Historial Actual

Usuaria con iniciales I.M.M.M de edad de 91 años, residente desde el 24/07/2018

en residencial Senior Suite, con antecedentes descritos presenta: enfermedad
D.M.tipo2 desde el momento que es ingresada en la institución hasta la actualidad
la cual se encuentra estable y controlada con el tratamiento correspondiente.

La usuaria encima padece una Hipertensión Arterial, esto a raíz de que en el

pasado la señora I.M.I.M.M. sufrió un accidente Cerebro Vascular Isquémico en el
cual la dejo con secuelas mínimas y con un tratamiento con anticoagulantes de
prevención, para esto la usuaria debe controlarse recurrentemente así como
realizarse exámenes de I.R.N. con esto se le puede administrar la dosis adecuada
de medicación la cual va cambiando reiteradamente según los resultados de dicho
examen.

Además la residente padeció una nefrectomía Radical por lo cual ella es

catalogada como paciente monorrena ya que tiene un riñón en vez de dos, como
consecuencia de lo anterior ella padece una insuficiencia renal junto a una
incontinencia urinaria y con esto el uso permanente y diario de panal.

Actualmente ella se encuentra en estado de lucidez y orientad en espacio tiempo

pero algunas veces presenta pequeños episodios de desorientación, estos no son
recurrentes , ella demuestra que es capaz de seguir órdenes y buen humor, la
residente es en su mayoría es auto Valente, presenta un estado de dependencia
leve, no realiza ducha y utiliza pañal diario aunque veces recuerda el uso de W.C.,
su trasferencia es por lo general independiente y conservada con ayuda de burrito
el cual es de uso personal y periódico, sin embargo se observa inestabilidad
moderada al caminar en línea recta y se desvía notoriamente , pierde equilibrio al
cambio de posición por ej. De sedente a supino, necesita asistencia para no caer.
 Examen físico

Peso: 65 kg
Talla: 1.69cm
IMC: 22.8 pero normal

Csv.

FC: 62 lat x min temperatura: 36.2 afebril

FR: 18 res x min Satu.: 96%
PA: 119/73 mm/hg

-Cabeza y cuello: Normo craneal, de tamaño adecuado simétrico sin

lesiones ni cicatrices en piel o cuero cabelludo, no se palpa
hundimiento craneal, cuello sano sin presencia de adenopatía, cuello
cilíndrico, simétrico y alargado, pulso temporal y carotido positivo

-Vía aérea: Limpia, sana, de tamaño normal y permeable.

-Tórax: De tamaño simétrico, expansión pulmonar normal, sin

presencia de secreciones.

-Columna: Sin deformación estructural

-Abdomen: Simétrico, presenta cicatriz por cirugías quirúrgicas

pasadas, Cicatriz umbilical normal, palpación predominante abdominal
adecuada de palpación blanda, depreciable e indolora a la palpación.

-extremidad superior: Sanos, simétricos, coloración normal no se

observan heridas, piel hidratada, movilidad conservada, pulso braquial,
radial y cubital positivo.

-Extremidad inferior: Sanos, tamaño y pigmentación normal, no se

observan LPP, pulso pedio, popitleo y dorsal del pie normal.

-Genitales Femeninos: Sanos.

-Piel y mucosa: Se observa de color rosada normal e hidratada, tiene
una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original
cuando se presiona con el pulgar y dedo índice no presenta cambios
en las coloraciones de piel, dolor o prurito.

-Lesiones: No se presentan lesiones cutáneas, ni pápulas en la piel

además de no apreciar ninguna LPP.

-Condiciones higiénicas: Buen estado.

 Cuadro de Farmacología
Nombre del Contraindicación Acción Reacción
Fármaco Terapéutica Adversa al
medicamento
Acenocumarol Hipersensibilidad Impide la Hemorragia en
del, principio formación en el cualquier órgano,
activo, embarazo, hígado de los calcifilaxis
diátesis factores activos de
hemorrágica, coagulación y de
intervenciones la proteína c
quirúrgicas mediante
recientes. inhibición de la
gama
carboxilacion de
las proteínas.
Carvedilol tto. Con Utilizado para trata Cefalea, mareos,
inotrópicos, epoc insuficiencia fatigas, astenia,
con destrucción cardiaca y la estado de ánimo.
bronquial, difusión hipertensión,
hepática, asma. también es
utilizado en
personas que
hayan sufrido un
ataque cardiaco
Losartan Hipersensibilidad, Control de Anemia, mareos,
enfermedad al hipertensión vértigo,
hígado, embarazo arterial, reducción hipotensión,
o lactancia. de riesgo de alteración renal,
movilidad o fallo renal, astenia,
mortalidad fatiga.
vascular en
pacientes
hipertensos con
hipertrofia
ventricular
izquierda.
insulina hipersensibilidad El efecto Exceso de calcio
hipoglucemiante en la sangre y
se une a los conlleva a
receptores de acumulación de
insulina en células calcio en arteria.
musculares y
adiposas,
facilitando la
absorción de la
 glucosa e
inhibiendo,
simultáneamente
la producción
hepática de
glucosa.
Vitamina D Hipersensibilidad Sustancia que el Hipoglucemia
cuerpo necesita
para crecer y
funcionar, ayuda a
la absorción del
calcio, prevención
de osteoporosis,
raquitismo, ayuda
al sistema
nervoso, muscular
e inmunitario.
 Cuadro de necesidades

Necesidades Valoración Rol del TENS. Actividades

Oxigenoterapia No alterada de Si se encuentra Controlar
oxigenación. Sat. alterada lograr que saturación
Periódica del 96% el paciente sature constantemente,
al 100% con fio2 ver coloración de
según indicación uñas, labios y piel
médica, controlar si la oxigenación
saturación. esta baja
comenzar
oxigenoterapia
según indicación
medica.
Homotermia No se encuentra Controlar Controlar
alterada ya que el temperatura y temperatura, y si
usuario se lograr que el es necesario
encuentra paciente se administrar
constantemente encuentre en medicamento
en estado afebril. estado afebril. según indicación
médica, y
comenzar técnicas
para bajar fiebre
con paños
húmedos tibios por
ejemplo.
Agua nutrientes y Paciente hidratado Mantener al Bajo prescripción
electrolito recurrentemente usuario hidratado, médica administra
según IM sin asistir en fluidos, nutrientes
perdida anómala alimentación por y suero fisiológico,
de electrolitos, y boca si es
administración de necesario.
nutrientes por
boca.
Eliminación Paciente no asiste Controlar cantidad Cambiar pañal
urinaria solo al baño. urinaria eliminada, cada vez que sea
Cuenta con observar necesario, aplicar
continencia características de técnica de higiene,
urinaria, por lo orina, aplicar medir cantidad de
cual usa pañal. técnicas para orina desechada,
evitar LPP, observar y evaluar
mantener técnicas consistencia de
de higiene, orina, mantener
 zona hidratada y
lubricada para
evitar LPP.
Eliminación Se encuentra Controlar Cambiar pañal
digestiva alterada ya que no características de cada vez que sea
cuenta con heces, aplicar necesario, aplicar
capacidades de ir procedimientos laxante solo si es
al baño solo, para evitar LPP en necesario según
zona en cuestión, IM. A través de
mantener técnicas alimentación por
de higiene. boca, aplicar
técnicas de
higiene, hidratar
zona para evitar
LPP.
Eliminación por No se encuentra Mantener esta Evaluar
piel alterada ya que no necesidad sin periódicamente
presenta ninguna alteración turgencia de la piel
lesión ni alteración aparente. y puntos de apoyo.
en la sudoración.
Actividad de No se encuentra Lograr que el Respetar horario
reposo y sueño alterada y que no paciente tenga un de sueño,
presenta reposo y sueño despertarlo solo
problemas de reparador. cuando sea
oxigenoterapia ni necesario,
trastornos dl mantenerlo
sueño. despierto durante
el día para que
pueda descansar
de noche.
Necesidad de No se encuentra Gestionar que Evaluar estado de
seguridad alterada ya que asista y participe ánimo, acompañar
psicológica usuaria no se recurrentemente a a talleres si es
encuentra actividades necesario, dar
diagnosticada con organizadas por contención
alteraciones ni área psicológica, emocional si es
trastornos lograr que el necesario,
psicológicos. paciente logre
estabilidad
psicológica.
Seguridad No se encuentra Mantener esta Dar apoyo
económica alterada ya que necesidad sin emocional solo si
cuenta con alteración. es necesario
apoderado el cual
se encarga de
todas sus
 necesidades
económicas.
Conocimiento Se encuentra Estimular a Sacarlo a pasear
alterada ya que no actividades para ya que el paciente
se encuentra que interactué con se encuentra
orientado en e medio. inmóvil, interactuar
tiempo y espacio. con el vocalmente.
Afecto y No se encuentra Mantener esta Evaluar lazos
pertenecía alterada ya que necesidad sin afectivos con la
muestra conexión alterar. madre, padre o
con su familia el tutor, dar apoyo
día de visitas. emociona solo si
es necesario.
 Índice

Índice……………………………………………………..Pág. 1

Introducción……………………………………………..Pág. 2

Anamnesis...…………………………………………….Pág. 3

Historial clínico……………………………………........Pág. 4, 5,

Examen físico…………………………………………...Pág. 6,7

Cuadro de necesidades ……………………………….Pág. 8,9,10

Cuadro de fármacos …………………………………...Pág. 11,12