ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

S DENGAN NEFROLITIASIS

MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

OLEH :

Irna Karunia Min Allooh (I1B016026)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2018
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Desember 2018
Jam : 13.00
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Pengadegan 05/06
No. RM : 00448232
Diagnose Medis : Colic Renal
2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
Pasien dengan keluhan nyeri abdomen kiri menjalar ke dada
- Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan bahwa keluhan sudah dirasakan sekitar 1 minggu yang lalu.
Keluhan tersebut seperti nyeri tertusuk-tusuk yang bermula dari perut bagian
bawa sebelah kiri yang menjalar ke bagian dada hingga menimbulkan sesak
napas. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri muncul tiba-tiba. Pasien juga
merasakan penuh atau kembung di bagian perut. Dua bulan yang lalu pasien
sempat opname di RS Goeteng Tarunadibrata dengan keluhan yang sama tetapi
beberapa hari dirawat keadaannya membaik.
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menderita penyakit kista serviks, demam thypoid, infeksi saluran
kemih, gastritis, dan saraf kejepit.
- Riwayat penyakit keluarga
 Pasien mengatakan bahwa adik dan kakaknya pernah menderita penyakit kista
serviks

3. Pola Kesehatan Fungsional

- Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan
Kebiasaan klien ketika sakit adalah langsung melakukan pemeriksaan ke
fasilitas kesehatan
- Pola nutrisi – metabolic
Diet makanan klien adalah bubur kasar
Klien tidak menggunakan alat bantu seperti NGT
Jumlah minuman +/- 1600 ml/hari
- Pola eliminasi
Klien BAB sebanyak 1-2 x/hari dengan konsistensi lunak, warna fases normal
Klien mengeluh kembung
Jumlah gerakan peristaltic sebanyak 10-12x/menit
Klien BAK sebanyak 5-8 kali/hari dengan jumlah urine sebanyak +/- 2200-
2500ml/ hari dan warna urine jernih, tidak menggunakan kateter, serta tidak
mengalami masalah berkemih seperti inkontinensia, dysuria, anuria, maupun
retensi urine.
- Pola aktivitas latian
Sebelum sakit, klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan dapat
melakukan pekerjaannya sebagai penjahit dengan baik. Namun, setelah sakit,
klien mengalami hambatan untuk melakukan aktivitas karena nyeri yang
dirasakannya. Klien tidak menggunakan alat bantu.
- Pola istirahat – tidur
Klien mengalami gangguan tidur karena nyeri yang dirasakannya
- Pola persepsi kognitif
Klien mengerti dan paham mengenai penyakit yang dideritanya dan perawatan
atau tindakan yang akan dilakukan untuk mengobati penyakitnya
- Pola persepsi diri – konsep diri
 Klien memiliki konsep diri yang baik, dilihat dari gambaran diri klien yang
optimis dengan kondisi tubuhnya, dapat menerima dirinya, percaya diri positif,
peran minimal, serta persepsi terhadap diri sendiri baik.
- Pola peran hubungan
Klien memiliki peran dalam keluarganya sebagai seorang istri, ibu dan juga
nenek dan klien merasa puas dengan peran tersebut. Menurut klien, keluarga itu
sangat penting. Hubungan antar anggota keluarga baik dan pengambil
keputusan dalam keluarga ada pada suami.
- Pola seksualitas – reproduksi
Riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan reproduksi yaitu klien pernah
mengalami kista serviks dan telah diangkat kistanya.
- Pola koping – toleransi stress
Klien merasa takut dan khawatir terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya
akibat dari penyakit yang dideritanya.
Ketika klien ada masalah, maka penyelesaiannya adalah dengan cara meminta
bantuan orang terdekat
- Pola nilai kepercayaan
Klien beragama Islam dan selalu rutin mengerjakan solat wajib bahkan juga
solat sunnah malam.

4. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 M6 V5
- TTV
TD : 165/110 mmHg, N : 72x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 36℃
- Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan seperti kaku kuduk, lesi, dan
sebagainya di kepala, tidak ada pembesaran vena jugularis serta tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening
- Mata : kondisi mata baik, bersih, tidak anemis, gerakan bola mata baik
 - Telinga : telinga bersih, simetris, pendengaran baik
- Hidung : keadaan hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada pembengkakan atau perdarahan
- Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir sedikit pucat, tidak ada penyakit gusi,
tidak ada perdarahan, sariawan, tonsil tidak meradang
- Toraks : bentuk, dan gerakan dada ketika inspirasi atau ekspirasi simetris
- Paru-paru : tidak ada suara napas tambahan, rr 22x/menit, terpasang oksigen
dengan nasal kannul volume 3l/menit
- Jantung : tidak tampak penonjolan pada dinding dada, capillary refill <2 detik,
- Abdomen : gerak peristaltic 12x/menit, hepar tidak teraba, abdomen teraba
supel
- Kulit : tidak ada lesi, peteki, sianosis. Integritas kulit baik
- Ekstrimitas : gerakan ekstrimitas aktif, tidak ada kelainan pada jari-jari, bentuk
kaki normal, tidak ada reflek Babinski

5. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi :
USG
Hasil :
1) Nephrolithiasis bilateral, batu di pole bawah rend extra, ukuran 7,7 mm,
batu di ren sinistra, ukuran 9,0 mm
2) Kista di pole bawah ren sinistra, diameter 75,2 mm
3) Cystitis kronis
4) Uterus tak tervisualisasi
5) Hepar, lien, VF, pancreas baik
- Laboratorium
1) Hb : 11,4
2) Hematocrit : 34
3) GDS : 150,3
4) Kolesterol total : 283,6
5) Trigliserida : 598
 - EKG
Hasil pemeriksaan EKG normal
- CT
6. Terapi
- Injeksi
Ketorolac : 30mg/ml, 3x1
Ranitidine : 25mg/ml, 2x1
Diazepam : 5mg/ml
Scopamin : 20mg/ml
- Cairan : RL
- Oksigen menggunakan nasal kanul dengan volume 3l/menit

B. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DO : Agen cedera Nyeri akut
- pasien tampak kurang relax, biologi
- skala nyeri 5 (nyeri sedang)
- perilaku berjaga-jaga (menghindari
nyeri),
- gerakan melindungi,
- tingkah laku berhati-hati,
- muka topeng (nyeri)

DS :
- pasien mengatakan nyeri perut
 DO: Perubahan status Cemas
Wajah kurang relax kesehatan

DS :
Pasien mengatakan khawatir mengenai
penyakitnya

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injury biologi
2. Cemas b.d perubahan status kesehatan
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1) Sebagai data awal untuk
injury biologi keperawatan selama 3x24 jam 1) Lakukan pengkajian nyeri secara menentukan intervensi yang
ditandai dengan pasien tidak mengalami nyeri komprehensif (lokasi, akan dilakukan
laporan secara dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, 2) Reaksi nonverbal menunjukan
verbal dan non Pain level : kualitas dan factor presipitasi) perasaan yang dirasakan klien
verbal, perilaku Indikator Awal Akhir 2) Observasi reaksi nonverbal dan 3) Nyeri yang terjadi dapat
berjaga-jaga Melaporkan 3 5 ketidaknyamanan mempengaruhi keadaan TTV,
(menghindari adanya 3) Monitor ttv begitu pula sebaliknya
nyeri), gerakan nyeri 4) Gunakan teknik komunikasi perubahan TTV dapat
melindungi, Ekspansi 3 5 terapeutik untuk mengetahui mengindikasikan adanya
tingkah laku nyeri pada pengalaman nyeri pasien perubahan keadaan klien
berhati-hati, muka wajah 5) Control lingkungan yang dapat 4) Teknik komunikasi terapeutik
topeng (nyeri) Pernyataan 3 5 mempengaruhi nyeri seperti membantu dalam
nyeri suhu ruang, pencahayaan dan mengumpulkan data-data klien
Skala : kebisingan 5) Lingkungan yang aman dan
1. Kuat 6) Ajarkan tentang teknik non nyaman dapat membuat klien
2. Berat farmakologi : nafas dalam, lebih relaks sehingga nyeri
3. Sedang relaksasi, kompres hangat/dingin yang dirasakan akan berkurang
4. Ringan 7) Tingkatkan istirahat 6) Terapi non farmakologi dapat
5. Tidak ada 8) Berikan analgetik digunakan untuk menurunkan
rasa nyeri
 7) Istirahat yang cukup dapat
membuat fungsi tubuh bekerja
secara optimal
8) Analagetik dapat menurunkan
rasa nyeri
2. Cemas b.d Setelah dilakukan tindakan 1) Gunakan pendekatan yang 1) Dengan pendekatan yang
perubahan status keperawatan selama 1x24 jam tenang dan meyakinkan tenang dan meyakinkan, klien
kesehatan ditandai pasien akan mencapai koping 2) Damping pasien untuk akan lebih terbuka dan percaya
dengan efektif dengan kriteria hasil : memberikan keamanan dan untuk mengatakan apa yang
kekhawatiran Indikator Awal Akhir mengurangi takut dirasakannya
Manifestasi 3 5 3) Dorong keluarga untuk 2) Dengan di damping, maka
perilaku menemani pasien klien akan lebih merasa aman
akibat 4) Dengarkan dengan penuh dan tenang
kecemasan perhatian 3) Kehadiran keluarga akan
tidak ada 5) Ajarkan pasien menggunakan membuat klien merasa lebih
teknik relaksasi tenang, sehingga kecemasan
6) Kolaborasi medis pemberian dapat berkurang
Keterangan : obat 4) Membuat klien merasa
1. Tidak pernah diperhatikan
2. Jarang 5) Teknik relaksasi dapat
3. Kadang-kadang menurunkan kecemasan
4. Sering 6) Obat untuk menurunkan
5. Secara konsisten kecemasan
 E. IMPLEMENTASI
NO. TANGGAL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON
1. 24/12/2018 Nyeri akut  Mengobservasi  S : pasien kooperatif
13.00 keadaan umum pasien O : keadaan umum pasien cukup
 Mengkaji nyeri secara  S: pasien menyatakan nyeri perut
komprehensif bagian kiri bawah menjalar ke
 Memonitor ttv kiri atas
 Menciptakan O : pasien tampak kurang relax
lingkungan yang  S: pasien menyatakan bersedia
nyaman O : pasien kooperatif
 S: pasien mengatakan sudah
cukup nyaman
O : pasien tampak nyaman
dengan tempatnya
14.30 Cemas Mengkaji keluhan pasien  S : pasien menyatakan khawatir
dengan pendekatan yang dengan kondisinya
tenang dan meyakinkan O : pasien tampak resah
Menganjurkan keluarga  S : keluarga kooperatif
untuk mendampingi O : keluarga mendampingi
pasien pasien
Mengajarkan teknik  S : pasien mengatakan lebih
relaksasi tenang dari sebelumnya
O : pasien tampak lebih relax

16.00 Nyeri akut Mengobservasi keadaan  S : pasien kooperatif

umum pasien O : keadaan umum pasien cukup
Memonitor ttv  S : pasien menyatakan bersedia
Mengkaji keluhan pasien O : pasien kooperatif
Mengajarkan teknik  S : pasien menyatakan nyeri pada
relaksasi nafas dalam perut dengan skala 5 (nyeri
Menganjurkan untuk sedang)
istirahat O : pasien tampak kurang relax
 S : pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O : pasien tidak terlalu tegang
 S : pasien kooperatif
O : pasien kooperatif

2. 25/12/2018 Nyeri akut Mengobservasi keadaan  S : pasien kooperatif

16.00 umum pasien O : pasien kooperatif, keadaan
Mengkaji keluhan pasien umum pasien cukup
Memonitor infus  S : pasien menyatakan nyeri pada
Memberikan terapi injeksi perut skala 6 (sedang)
analgetik O : pasien kurang relax
Menganjurkan untuk  S : pasien kooperatif
istirahat O : pasien kooperatif, infus
pasien cukup
 S : pasien bersedia
O : pasien tampak lebih relax
 S : pasien kooperatif
O : pasien kooperatif
F. EVALUASI
NO. TANGGAL DX EVALUASI
1. 24/12/2018 Nyeri akut S : pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri bawah
13.00 menjalar ke kiri atas
O:
- TD : 165/110
- N : 72
- S : 36,5
- RR : 22

A : colic renal
P : injeksi scopamin 20mg/ml
14.30 Cemas S : pasien merasa lebih tenang
O : pasien tampak lebih relax
A : masalah cemas teratasi
P : pasien dianjurkan untuk tetap tenang
16.00 Nyeri akut S : pasien menyatakan nyeri sedikit berkurang
O : pasien tampak tidak terlalu tegang
A : masalah nyeri belum teratasi
P : manajemen nyeri pemberian analgetik

2. 25/12/2018 Nyeri akut S : pasien menyatakan nyeri perut berkurang

16.00 O : pasien tampak lebih relax, sudah BAK, belum
BAB
A : masalah sedikit teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan, monitor ttv,
kaji nyeri