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PEDIATRIA PRACTICA

MANEJO DE LA EXCITACION PSICOMOTRIZ


EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Dras. Valeria Greif, Mariana Treibel

RESUMEN ABSTRACT
La agitación o excitación psicomotriz (EPM) es un síndrome que Psychomotor agitation or excitation (PMA) is not a disorder in
no constituye en sí mismo una enfermedad, sino que se trata de itself but a manifestation of a broad variety of psychiatric and or-
una manifestación de una gran variedad de trastornos psiquiátri- ganic disorders. It is characterized by increased disorganization
cos y orgánicos. Se caracteriza por aumento desorganizado de of motor activity associated with vegetative activation (sweating,
la motricidad acompañado de una activación vegetativa (sudora- increased heart rate, mydriasis) and severe anxiety. It is one of
ción, taquicardia, midriasis) y ansiedad severa. Constituye uno de the most common disorders presenting in general and psychiat-
los cuadros de presentación más frecuente en salas de urgencia ric emergency departments. The aim of this study was to review
psiquiátricas y generales. El objetivo del presente artículo es re- the clinical aspects of the entity, to describe possible causes, and
visar los aspectos clínicos del síndrome, describir las diferentes to evaluate management in different settings of clinical practice
causas y plantear su manejo en los diferentes ámbitos de la prác- as well as safety measures. Non-pharmacological interventions
tica clínica y medidas de seguridad. Se consideran las medidas (verbal interventions, physical restraint) and medications are
terapéuticas no farmacológicas (intervenciones verbales, sujeción considered, describing routes of administration, options of drugs
física) y medicamentosas, mencionando las vías de administra- and drug doses according to the presumed diagnosis. PMA is an
ción, las opciones de drogas y sus dosis según la presunción urgency in which fast intervention is warranted for the safety of
diagnóstica. Es una urgencia donde se debe actuar con rapidez the patient and their environment.
para garantizar la seguridad del paciente y del entorno.
Key words: Psychomotor agitation, violence, delirium, safety,
Palabras clave: Agitación psicomotriz, violencia, delirium, segu- containment, antipsychotic drugs.
ridad, contención, antipsicóticos.
Medicina Infantil 2017; XXIV: 208 - 213.
Medicina Infantil 2017; XXIV: 208 - 213.

INTRODUCCION La agitación o excitación psicomotriz suele ser


Las consultas en pediatría por problemas men- uno de los cuadros de presentación más frecuente
tales han aumentado en las recientes décadas, lle- en los diversos ámbitos profesionales, y a su vez
gando a ser del 5% en las salas de Emergencias1. uno de los más exigentes tanto a nivel institucio-
Los pediatras identifican falta de entrenamiento para nal como profesional. La presencia de un paciente
tratar a estos pacientes2. agitado, a veces confuso, y generalmente hostil,
suele generar profundas reacciones en el personal
Servicio de Salud Mental. sanitario. Existe una tendencia a menospreciar el
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. enfoque diagnóstico de estos cuadros y atribuirle

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inmediatamente un origen psiquiátrico. Sin embar- nos generalizados del desarrollo, trastornos de
go, a su génesis pueden contribuir también, muy conducta, trastornos del estado de ánimo
frecuentemente, trastornos orgánicos que pueden (trastornos depresivos y bipolaridad), trastornos
representar en lo inmediato un peligro para la vida psicóticos, síndrome de Tourette, trastorno de
del paciente3. estrés postraumático.
El síndrome de agitación psicomotriz es una con-
ducta que no constituye un diagnostico en sí mismo, Características diferenciales
sino que es una manifestación sintomática extrema que orientan hacia una etiología
que tendremos que relacionar con una patología de Orgánicas
base, que será el problema a tratar una vez que • Alteración de la conciencia.
ceda el cuadro agudo. • Desorientación témporo-espacial.
Se trata de un síndrome caracterizado por un • Disminución de la atención.
aumento significativo de la actividad motora, que • Alucinaciones (generalmente visuales).
puede oscilar desde una ligera inquietud hasta una • Aparición relativamente brusca.
verdadera tempestad de movimientos; respuesta • Síntomas fluctuantes, alternándose períodos de
exagerada a diferentes estímulos, irritabilidad, mie- calma con otros de excitación. Los síntomas au-
do, actividad verbal inapropiada, insomnio, deam- mentan la intensidad al atardecer (“síndrome de
bulación constante, auto o heteroagresión, y fluc- la puesta del sol”).
tuación sintomática a lo largo del tiempo. También • Los pacientes suelen tener un discurso incohe-
pueden verse alteradas las funciones psíquicas (alu- rente.
cinaciones, delirios, alteraciones de la conciencia, • Dificultad en la marcha.
del juicio, la memoria). Generalmente esta hiperac- • Generalmente tras el episodio de excitación hay
tividad motora se ve acompañada de una activa- amnesia completa del episodio.
ción vegetativa (sudoración, taquicardia, midriasis), • No suelen tener antecedentes psiquiátricos.
ansiedad severa y otros trastornos emocionales4.
Para su manejo necesitamos actuar con rapidez Psiquiátricas
para garantizar la seguridad del paciente, su familia, • No hay alteración de la conciencia y el paciente
y del personal sanitario. También por las reacciones está vigil y orientado.
emocionales que generan en todos los implicados. • En la excitación psicótica existe una notable
La mayoría de las veces el tratamiento precede al desconexión de la realidad; pueden presentarse
diagnóstico de base del paciente a fin de poder alucinaciones auditivas e ideación delirante.
controlar la agitación y en un segundo tiempo po- • Alteraciones de la afectividad, hostilidad o agre-
der reflexionar acerca de las causas que motivaron sividad.
dicha conducta en el paciente. • El discurso suele ser en tono elevado, en oca-
Consideramos de importancia diferenciar entre el siones vociferante, disgregado.
paciente agitado y el paciente violento. Entendemos • Suelen tener antecedentes psiquiátricos.
la violencia como el uso intencional de la fuerza o • En general tiene un inicio insidioso.
el poder físico, de hecho o como amenazas, contra
uno mismo, otra persona o un grupo, causando (o ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE AGITADO
teniendo muchas probabilidades de causar) lesio- Frente a un paciente con excitación psicomo-
nes, muerte o daños psicológicos5. triz hay que recordar una triada para su abordaje:
medidas de seguridad, contención y evaluación de
ETIOLOGiA la causa.
Existen dos grandes agrupaciones etiológicas: Una de las primeras medidas ante un paciente
1) Orgánicas o “Delirium”: infecciosas (meningitis, con un cuadro de excitación psicomotriz consiste en
encefalitis, sífilis, sepsis), metabólicas (trastor- evaluar si existe riesgo cierto e inminente y tomar
nos en el medio interno, insuficiencia renal o las medidas de seguridad apropiadas tanto para el
hepática), tumorales, traumatismos encéfalo paciente como para el profesional de la salud. Solo
craneales, endocrinas (hipertiroidismo, crisis se debe proceder cuando esté garantizada la segu-
corticoidea), deficiencias vitamínicas (déficit de ridad del profesional. (Entiéndase por riesgo cierto e
tiamina, déficit de vitamina B12), tóxicas (fárma- inminente a aquella contingencia o proximidad de un
cos como anticolinérgicos, antidepresivos tricícli- daño que ya es conocido como verdadero, seguro
cos, supresión brusca o reacción paradojal por e indubitable que amenace o cause perjuicio a la
ansiolíticos, litio, antiarrítmicos), intoxicación por vida o integridad física de la persona o de terceros)8.
drogas de abuso (alcohol, alucinógenos, cocaí- El ambiente ideal para una evaluación inicial
na, cannabis) o por abstinencia de sustancias consiste en un espacio sin ventanas ni elementos
(opioides, benzodiacepinas, cocaína)6,7. corto punzantes, que debería contar con dos puer-
2) Psiquiátricas: discapacidad intelectual, trastor- tas sin trabas, pero en caso de contar con una sola

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ésta debe permanecer abierta y el entrevistador (insomnio o hipersomnia), actitud alimentaria (ano-
debe tener fácil acceso a ella. rexia, negativa a comer, hiperorexia).
Antes de tomar contacto por primera vez con el -Examen físico y neurológico: esenciales en
paciente, el entrevistador deberá intentar conocer pacientes con trastornos psiquiátricos agudos.
todo lo posible sobre el mismo, a fin de valorar el -Laboratorio y otras pruebas diagnósticas: si
riesgo de situación y adoptar las siguientes medidas bien la sospecha clínica orienta de alguna manera
de seguridad personal9: el pedido de exámenes complementarios, parece
• Idealmente frente a un paciente agitado que no razonable solicitar de rutina: hemograma completo,
esté presente un solo entrevistador. glucosa, urea, creatinina, electrolitos, hepatogra-
• Avisar a personal de seguridad sobre entrevista ma, análisis de orina completa, y de acuerdo a las
con posible riesgo. circunstancias, tóxicos en sangre u orina, niveles
• No examinar jamás a pacientes que se encuen- séricos de fármacos, serología y estudios por imá-
tran armados. genes.
• Nunca dar la espalda a paciente agitado o vio-
lento. Intervención para el control
• Dirigirse al paciente de manera calma y pausa- de la conducta (contención)
da, mostrando interés en su relato, nunca igno- La contención tiene como objetivo controlar las
rar ni criticar lo que comunique, manteniendo actividades físicas del paciente y protegerlo de las
las manos a la vista (para evitar sospechas y lesiones que pueda infringirse a sí mismo o a los
reaccionar rápidamente para defensa ante una demás.
agresión). Se intentarán utilizar los métodos menos res-
• Evitar movimientos bruscos o súbitos, iniciando, trictivos y en el caso de emplear inicialmente la
en la medida de lo posible, la entrevista con te- intervención farmacológica o sujeción física o me-
mas neutrales o secundarios, y no con aquellos cánica, deberán estar acompañadas del abordaje
referentes al comportamiento del paciente. psicosocial correspondiente a cada situación.

EVALUACION INTEGRAL DEL ESTADO a- Abordaje psicosocial / psicoterapéutico


DEL PACIENTE Y DE LA SITUACION Las estrategias verbales han mostrado ser efec-
Evaluación del paciente tivas para reducir la necesidad de restricción física
Debe ir encaminado a descartar lo más rápido y o química. Las estrategias verbales se enumeran
eficazmente posible las causas que puedan suponer en la Tabla 1. La buena disposición del equipo de
un riesgo vital para el paciente. salud es fundamental para una mejor calidad de
La evaluación está conformada por: atención y eficacia terapéutica.
-Historia clínica: intensiva anamnesis, recopi-
lación de información de todas las fuentes disponi- TABLA 1: ESTRATEGIAS VERBALES DE CONTENCION
(ADAPTADA DE HILT R.)10.
bles. Es importante indagar si el episodio es agudo
“de novo” o es parte de un problema crónico, si hay • Presentarse a uno mismo. • Lenguaje directo y claro,
antecedentes previos de dificultades en el desarrollo voz calma.
o conductuales, si apareció después de un evento • Preparar al paciente para lo
que va a suceder. • Disminuir estimulación
potencialmente traumático, si existen problemas ambiental.
médicos relacionados, antecedentes de episodios • Ofrecer comida y líquido.
similares y/o tratamientos previos, antecedentes fa- • Dejar que el paciente
• Ser empático. deambule por el cuarto.
miliares y si el cuadro puede corresponder al consu-
• Si es razonable el pedido, • Ofrecer distracciones.
mo por uso y abuso de alcohol, fármacos o drogas. concedérselo.
-Examen del estado mental: Estado de cons- • Sacar objetos que pueden
• Limites no punitivos.
ciencia (despierto/dormido, lúcido/obnubilado), grado romperse o ser peligrosos.
de orientación global (ubicación témporo-espacial),
estado cognitivo global (atención,concentración y
memoria), actitud (colaboradora, reticente, que- El trato respetuoso y receptivo posibilita que la
rellante, agresiva, inhibida), lenguaje (verborrági- persona pueda expresarse y favorece la calma. Es
co, mutismo, neologismos), pensamiento (ideación importante respetar los tiempos y silencios de la
delirante, de desesperanza y muerte), juicio con- persona.
servado o no, alteraciones de la sensopercepción Evitar confrontar; considerar que las funciones
(alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, ce- psíquicas pueden estar alteradas. Invitar a la per-
nestésicas), afectividad (humor expansivo como se sona a “hablar sobre lo que le pasa” (disponer de
observa por ejemplo en la manía, humor deprimido tiempo y de lugar). Tener en cuenta que poder ex-
por ejemplo en depresión, indiferencia afectiva en presarse, poner en palabras lo que le pasa y ser
la esquizofrenia, labilidad en bipolaridad), sueño escuchado, suele tener un efecto de alivio.

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Es importante intervenir en el contexto de la per- TABLA 2: MEDICACIONES MAS UTILIZADAS (ADAPTADA


sona en crisis, en la situación en la que se produ- DE LINEAMIENTOS PARA LA ATENCION DE LA URGENCIA
EN SALUD MENTAL. DIRECCION NACIONAL DE SALUD
ce y sobre los factores desencadenantes: factores MENTAL Y ADICCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD DE
estresantes y de riesgo para la persona (pérdidas, LA NACION. ARGENTINA. AÑO 2013) 14.
desempleo, desarraigo, episodios de violencia, etc.),
situaciones de carencia (física, emocional y social) y Medicación Dosis Tiempo de Vida
en relación a enfermedades/padecimientos previos, acción (min) media
entre otras. (horas)
Es necesario considerar los aspectos vinculares
y la existencia de la red de apoyo socio familiar. 1.25 mg/kg 20-30 (VO)
La presencia de familiares, cuidadores o amigos Difenhidramina 2-8
generalmente calman al paciente, pero en algunos Adolescentes: 50 mg 5-15 (IM)
casos pueden empeorar la agitación. En esta últi-
ma situación se deberá solicitar que temporalmen- 0.05-0.1 mg/kg 20-30 (VO)
te abandonen la habitación donde se encuentre el Lorazepam 12
paciente. Adolescente: 2-4 mg 5-15 (IM)

b- Abordaje psicofarmacológico 0.05-0.15 mg/kg 20-30 (VO)


La medicación responderá a las necesidades Midazolam 3-4
fundamentales de salud de la persona y sólo se le Adolescente: 2-4 mg 5-15 (IM)
administrará con fines terapéuticos o de diagnósti-
co11. Los tratamientos psicofarmacológicos no deben 0.1 mg/kg 30-60 (VO)
ser utilizados jamás como castigo y sin propósitos Haloperidol 21
terapéuticos. Siempre conviene averiguar si el pa- Adolescente: 2-4 mg 15-30 (IM)
ciente está en tratamiento, recibe psicofármacos y
si cuenta con medicación de rescate. Una de las <12 años: 0.5 mg 45-60 (VO)
estrategias más comunes es adelantar si es posi- Risperidona 20
ble alguno de los fármacos que el paciente este Adolescente: 1 mg
recibiendo. Es importante también conocer si hubo
otros episodios previos en los cuales el paciente <12 años: 2.5 mg 45-60 (VO)
recibió alguna medicación y cómo fue su respuesta. Olanzapina 30
Los consensos actuales aconsejan siempre ofre- Adolescente: 5-10
30-60 (IM)
cer en primer lugar una medicación por vía oral, mg
pero es muy frecuente que esto se vea imposibili-
tado por la falta de cooperación del paciente12. <12 años: 5 mg 60 (VO)
La vía intramuscular combina los beneficios de Ziprasidona 2-7
una fácil aplicación y un relativamente rápido inicio Adolescente: 10-20
30-60 (IM)
mg
de su acción terapéutica, por lo cual continúa siendo
en nuestra práctica la vía más utilizada.
<12 años: 1-2 mg 60-180 (VO)
Si bien la vía endovenosa es la de más rápida
Aripiprazol 75
acción, requiere monitoreo estricto.
Adolescente: 2-5 mg 30-120 (IM)
¿Qué condiciones debe tener un fármaco a la
hora de decidir su utilización?
- Rápido inicio de acción.
- Reducción de los síntomas sin producir excesiva eligen la medicación de acuerdo a la severidad o
sedación. la causa subyacente de la agitación. Si la causa
- Baja incidencia de efectos adversos. es médica y si la agitación es leve a moderada, las
- Esquema de dosificación sencilla. benzodiacepinas pueden ser de primera elección;
Podemos mencionar tres tipos de fármacos y si es de intensidad severa, lo son los antipsicó-
para el manejo de la excitación psicomotriz: an- ticos. Si la causa de la agitación es psiquiátrica
tihistamínicos, antipsicóticos y benzodiacepinas 13. independientemente de la severidad se puede elegir
En la Tabla 2 se enumeran las medicaciones más antipsicóticos y/o benzodiacepinas15.
comúnmente utilizadas y las dosis de inicio para la El uso combinado de haloperidol y de lorazepam
agitación en pacientes pediátricos. es una de las indicaciones más adecuadas para
Si el paciente se encuentra medicado, adminis- atender la urgencia16.
trar su medicación a su dosis usual o aumentarla Otros trabajos mencionan a la clorpromazina
es lo más recomendable. Igualmente, a pesar de la como droga de elección, por ser más potente que
terapéutica de base del paciente, muchos expertos el haloperidol17.

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También consideran el uso de antipsicóticos atí- Históricamente el uso de la fuerza física ha sido
picos para el tratamiento de la EPM. Los mismos utilizada como una estrategia defensiva frente al
se pueden usar V.O. o I.M. y permiten continuar peligro real o frente a una agresión inminente, no
con la misma droga una vez superado el cuadro obstante en la actualidad hay objeciones al uso de
agudo. Dentro de este grupo la olanzapina es la las restricciones físicas que deben ser tenidas en
más estudiada18. cuenta. En nuestro país con la legislación vigente
Los efectos adversos más comunes de las me- el uso de la restricción manual o mecánica solo
dicaciones son los cardiorrespiratorios, la depresión pueden ser utilizadas cuando hayan fracasado otras
del SNC y los movimientos extra piramidales. Los estrategias menos agresivas para proteger la in-
primeros son fácilmente tratados con medidas de tegridad de la persona. Se cree en la actualidad
soporte, la última con anticolinérgicos (biperideno). que el uso de la fuerza genera efectos adversos a
Uno de los efectos adversos más importantes de los nivel físico y emocional tanto en las personas que
antipsicóticos es la presentación de arritmias debido son inmovilizadas contra su voluntad como en el
a la prolongación del QTc. Estos eventos son raros personal que tiene que realizar dicha tarea.
y ocurren en pacientes que ya reciben fármacos que
prolongan el QTc y/o tienen condiciones cardiacas CONCLUSION
de base. El monitoreo cardiorrespiratorio es lo más El manejo del paciente agitado puede ser inicial-
recomendado cuando se recibe medicación para la mente un desafío. Se deben implementar diversas
agitación. estrategias para mejorar este cuadro, tanto verbales,
físicas como farmacológicas al mismo tiempo que
c- Sujeción física / mecánica se comienza a realizar la evaluación psiquiátrica.
Las recomendaciones de la restricción física se La posibilidad de la etiología médica es la primera
enumeran en la Tabla 3. La restricción física deberá a considerar. Hay que presentar particular atención
ser realizada por un mínimo de 5 personas, una a la apariencia, conducta, nivel de alerta, déficit de
persona por miembro y uno que controle la cabe- atención y habilidades cognitivas para determinar la
za (Figura 1). La contención física es una medida causa. Recordar que una buena evaluación necesita
transitoria por lo que una vez que se logró que el de distintas fuentes de información. El foco de la
paciente esté tranquilo, la sujeción física deberá ser evaluación es desarrollar un razonable diagnóstico
suspendida. En todos los casos el mismo número de diferencial, asegurando la seguridad del paciente y
personas tienen que estar presentes en la sujeción el manejo de la agitación. La implementación del
como en la remoción de la sujeción física por si se tratamiento más apropiado es más importante que
necesita restablecerla. realizar un diagnóstico definitivo.

TABLA 3: RECOMENDACIONES DE SUJECION FISICA. 19,20.


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