Vous êtes sur la page 1sur 20

LAPORAN PENDUHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN X DENGAN TUMOR TIROID DI


RUANG RAWAT INAP HIGH CARE UNIT (HCU) BEDAH
RSUP DR M DJAMIL PADANG

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH

MUTHIA SYADZA IRZENI PUTRI

1841312073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2019
RESUME KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) ALASAN MASUK
Klien masuk lewat poliklinik pada tanggal 11 februari 2019 dengan keluhan
benjolan di leher sejak 8 tahun yang lalu sebesar kepalan tangan. Klien
mengatakan awalnya hanya sebesar telur puyuh, lama kelamaan membesar
hingga sekarang sebesar kepalan tangan orang dewasa. 4 tahun yang lalu
klien menyadari bahwa benjolan tersebut makin membesar sehingga klien
memeriksakan diri ke RST 2 tahun yang lalu dan mendapatkan terapi
propranolol + tyrozol dan dikonsumsi hingga saat ini. Pada tanggal 13
Februari 2019 dilakukan operasi tiroidektomy, namun setelah operasi klien
mengalami respiratory disorder sehingga harus dirawat di ROI selama 2
hari. Baru hari ketiga masuk ke HCU Bedah.

2) RKS
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 februari 2019, klien telah
dilakukan operasi tiroidektomy hari ketiga, klien mengatakan keluhannya
sekarang adalah batuk berdahak darah, mual dan muntah, serta agak sesak
napas. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 = 15,
terpasang drain pada daerah tenggorokan namun telah berhenti
pendarahannya. TD : 120/70 mmHg, N : 85x/i, RR : 23x/i, S : 36,5C. tampak
terpasang nasal canul 4 Liter O2, tampak klien sesekali meludah dan
memuntahkan cairan berwarna merah.

3) RKD
Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit yang parah, hanya
demam biasa.
4) RKK
Klien mengatakan ada keluarganya yaitu paman nya yang menderita sakit
yang sama dengan klien. Namun klien menyangkal adanya penyakit turunan
seperti DM, Hipertensi dsb dalam keluarga klien.

2. Pengkajian Fungsional Gordon ( termasuk pemeriksaan fisik )


a. Pola persepsi penanganan kesehatan
Klien mengatakan sudah kembali percaya diri sejak dilakukannya
operasi tiroidektomy sehingga benjolan di leher tidak tampak lagi. Klien
tidak pernah merokok maupun minum alcohol. Obat yang dibeli bebas
biasanya obat sakit kepala seperi Panadol.
b. Pola nutrisi dan metabolism
Diit pasien menggunakan MC 6x300 dimana pasien masih
menggunakan selang makan (NGT) untuk makan. Klien mengatkan
tidak ada alergi makanan. Namun klien mengeluhkan mual hilang
timbul dan batuk. Gambaran diet pasien :
Pagi : Susu + Jus semangka
Siang : Susu + Jus pepaya
Malam : Susu
c. Pola eliminasi
Klien terpasang kateter urin pada genitalia. Urin terlihat berwarna
kuning. Tidak ada kelainan, intake : 400cc dan output : 600cc. klien
mengatakan BAB lancar dengan konsistensi lunak warna kuning.
Terakhir BAB kemarin tanggal 15 februari 2019.
d. Pola aktivitas dan olahraga
Kemampuan perawatan diri klien untuk semuanya masih bergantung
pada perawat dan keluarga pasien akibat kelemahan pada tubuh pasca
operasi.
e. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur 6 jam pada malam hari dan tidak ada tidur siang
atau sore. Saat terbangun tubuh lumayan segar.
f. Pola kognitif dan persepsi
Status mental responsive, terorientasi dengan baik, komunikasi
terhubung dengan baik, menggunakan bahasa daerah sehari – hari,
kemampuan membaca baik, pendengaran dan penglihatan baik tidak ada
kelainan.

g. Pola peran hubungan


Klien mengatakan sehari hari sebagai ibu rumah tangga, saat ini tidak
dapat melakukan aktivitasnya dengan baik, sistem pendukung klien
adalah keluarga serumah dan keluarga berjauhan. Masalah selama
perawatan tidak ada.
h. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak terkaji
i. Pola koping toleransi stress
Perhatian utama adalah perawatan klien yang tergantung dengan
keluarga dan perawat. Kehilangan / perubahan besar di masa lalu tidak
ada. Emosi sehari – sehari santai.
j. Pola keyakinan – nilai
Keluarga mengatakan klien beragama islam, pantangan keagamaan
tidak ada, pengaruh agama dalam hidup adalah sebagai pedoman.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6 = 15)
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 90x/I RR : 23x/I
S: 36,5C

b. Kepala
Rambut : Distribusi normal, warna rambut hitam, kulit kepala
kering
Hidung : terpasang NGT, polip (-), Lesi (-), secret (-)
Telinga : Simetris, bengkak (-), lesi (-), serumen (-)
Mulut : Sputum (++), caries gigi (+), mukosa bibir kering,
aroma napas bau buah
Leher : JVP 5 +- 2 cm H2O, post tiroidektomy, tampak luka
bekas post op
sepanjang 20 cm lateral di 2 jari diatas mid klavikula.

c. Dada
 Paru paru : I = pergerakan rongga dada simetris, jejas (-),
bengkak (-)
Pa= fremitus kanan kiri sama
Pe= sonor
Aus= bronkovesikuler dengan ronchi basah

 Jantung : I = Ictus cordis tidak terlihat


Pa = ictus cordis teraba 2 jari diatas ICS 5
Pe = pekak
Aus = BJ I = BJ II, Irama regular

d. Abdomen : I = perut tampak normal, jejas (-), lesi (-), distensi


(-)
Pa= tidak teraba hepar dan limfe
Pe= timpani
Aus= Bising usus (+)
e. Ekstremitas : terpasang titofusion di ektsremitas atas sebelah kiri.
Kekuatan otot
baik. Tidak ada gangguan atau kejang, lesi (-),
bengkak (-).

f. Kulit : terdapat luka post op dan drain pada daerah leher,


luka bersih
pus tidak ada, tugor kulit baik, kelembaban baik.
g. Genitalia : Terpasang kateter urin

h. Rektal : tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Diagnostic
USG Tiroid dengan kesan :
 Struma difuse non toksik
 Struma nodosa o, dd/ tumor tiroid
b. Laboratorium tanggal 13 februari 2019
Hb : 11,6 mg/dl
Leukosit : 15.797/mm3
Trombosit : 300.243/mm3
Kalium : 9,8 mg/dl
Natrium : 135 Mmol/L
Kalium : 6,7 Mmol/L
Klorida serum : 103 Mmol/L
Terapi farmakologi
a. Ceftriaxone 2x 1gr
b. Metylprednisolon 2x125mg
c. Asam traneksamat 3x1gr
d. Vit. K 3x10mg
e. Omeperazol 3x40 mg
f. Paracetamol 4x19gr

4. Patofisiologi / WOC (terlampir)


B. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN
No NANDA (Diagnosa NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan)
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Status pernapasan : a. Manajemen jalan napas  Memposisikan S : klien mengatakan
Efektif b.d mucus yang terlalu kepatenan jalan nafas 1) Posisikan pasien untuk pasien untuk sesak berkurang namun
banyak Kriteria hasil: memaksimalkan potensi memaksimalkan masih terasa sesekali
DO : tampak klien batuk 1. Frekuensi pernafasan ventilasi ventilasi dengan dahak yang
sesekali dengan dahak berwarna dalam deviasi ringan 2) Melakukan fisioterapi Melakukan lebih sedikit
merah. Klien tampak gelisah dan dari kisaran normal dada yang sesuai fisioterapi dada O : KU baik,
lemas, RR : 23x/menit, tampak 2. Irama pernafasan dalam 3) Bersihkan sekret dengan Mengajarkan GCS 15, TD :
terpasang O2 nasal canul 4 liter. deviasi ringan dari menganjurkan batuk atau batuk efektif 120/60 mmHg, N
kisaran normal suction Memberikan : 96x/I, RR :
DS : klien mengatakan batuk 3. Kedalaman inspirasi 4) Mendorong lambat balik terapi nebulizer 21x/i dan S :
terasa sakit dan mengandung dalam deviasi ringan pernapasan dan batuk combivent 36C, dahak masih
sputum berwarna merah, klien dari kisaran normal 5) Menggunakan teknik Mengauskultasi terdengar namun
juga mengeluhkan sesak. 4. Kemampuan untuk menyenangkan untuk bunyi nafas sudah berkurang.
mengeluarkan sekret mendorong pernapasan Memonitor Tampak klien
dalam deviasi ringan dalam untuk anak-anak status tidak gelisah.
dari kisaran normal pernapasan
5. Ansietas ringan 6) Menginstruksikan cara Memberikan A : Masalah teratasi
6. Suara napas tambahan batuk efektif terapi 02 nasal sebagian
ringan 7) Auskultasi bunyi nafas, kanul 4 liter P : Intervensi
7. Pernapasan cuping mencatat daerah menurun dilanjutkan
gidung ringan atau hilangnya ventilasi  Manajemen
8. Batuk ringan dan bunyi tambahan jalan napas
9. Akumulasi sputum 8) Mengelola udara lembab  Batuk efektif
ringan atau oksigen yang sesuai  Fisioterapi dada
Penggunaan otot bantu 9) Mengatur asupan cairan
napas ringan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
10) Posisi untuk mengurangi
dyspnea
11) Memonitor pernapasan
dan status oksigenasi
yang sesuai
b. Fisioterapi dada
Aktivitas:
1) Kenali ada tidaknya
kontraindikasi
dilakukannya fisioterapi
dada
2) Lakukan fisioterapi
dada minimal 2 jam
setelah makan
3) Monitor status respirasi
dan kardiologi
4) Monitor jumlah dan
karakteristik sputum
5) Monitor kemampuan
pasien sebelum dan
sesudah prosedur
c. Terapi oksigen
Aktivitas:
1) Bersihkan mulut,
hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat
2) Pertahankan kepatenan
jalan napas
3) Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier
4) Monitor aliran oksigen
5) Atur dan ajarkan klien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas

2 Nyeri Akut b/d agen cedera Pain Level, Pain Management  Melakukan S : klien mengatakan
pain control,
biologis Aktivitas : pengkajian nyeri masih terasa pada
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan Lakukan pengkajian nyeri secara bagian luka post op.
DO : klien tampak meringis, keperawatan selama ….
secara komprehensif nyeri dirasakan hilang
Pasien tidak mengalami
gelisah, komprehensif termasuk lokasi,
nyeri, dengan kriteria pada nyeri timbul
karakteristik, durasi, frekuensi,
P : Luka post op tiroidektomy hasil:
kualitas  Mengobse O : tampak pasien
Mampu mengontrol
Q : seperti ditusuk tusuk dan faktor presipitasi
nyeri rvasi reaksi non sesekali meringis,
R : Leher bagian bawah (tahu penyebab nyeri,
S:3 mampu menggunakan Observasi reaksi nonverbal verbal dari gelisah, nyeri
T : hilang timbul tehnik nonfarmakologi
dari ketidaknyamana bertambah saat
untuk mengurangi nyeri,
ketidaknyamanan
mencari bantuan) n bergerak, TD : 126/77
Melaporkan bahwa Bantu pasien dan keluarga
 Mengontr mmHg, N : 98x/I, RR :
nyeri untuk mencari
berkurang dengan dan menemukan dukungan ol lingkungan 22x/i, S : 36C
menggunakan Kontrol lingkungan yang yang dapat A : Masalah belum
manajemen nyeri
dapat
Mampu mengenali mempengaruhi teratasi
mempengaruhi nyeri seperti
nyeri
suhu ruangan, nyeri P : Intervensi
(skala, intensitas,
pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri)  Mengkaji dilanjutkan
Menyatakan rasa Kurangi faktor presipitasi
tipe dan sumber  Manajemen
nyaman nyeri
setelah nyeri berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri nyeri nyeri
Tanda vital dalam
untuk  Kolaboras
rentang
menentukan intervensi
normal i pemberian
Tidak mengalami Ajarkan tentang teknik non
analgesic
gangguan tidur farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, paracetamol
kompres
infus 100mg
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk  Mengajark
mengurangi nyeri: an teknik
……...
relaksasi napas
Tingkatkan istirahat dalam

Berikan informasi tentang Memonitor


nyeri seperti vitalsign
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
3 Resiko Infeksi b/d prosedur  Immune Status Kontrol Infeksi  Membersihkan S : klien mengatakan
 Knowledge : Infection
infasif control 1. Bersikan lingkungan luka semakin membaik,
 Risk control lingkungan klien secara nyeri berkurang
Setelah dilakukan secara tepat
DO : luka klien tampak masih tindakan keperawatan setelah tepat dan O : tampak luka sudah
berdarah, terbuka dan agak selama…… pasien tidak digunakan oleh bersih mulai kering, pus tidak
mengalami infeksi pasien
berair dengan kriteria hasil: 2. Ganti peralatan  Mengganti ada, tanda infeksi tidak
Leukosit : 20.000/mm3  Klien bebas dari pasien setiap selesai peralatan ada, kemerahan
tanda dan gejala tindakan
infeksi 3. Ajarkan cuci tangan pasien setiap berkurang. Suhu :
DS : Klien mengatakan luka post  Menunjukkan untuk menjaga selesai 36,5C
kemampuan untuk kesehatan individu
op terasa nyeri dan agak mencegah timbulnya 4. Anjurkan pengunjung tindakan A : masalah teratasi
infeksi untuk mencuci tangan
memerah.  mengajarkan sebagian
 Jumlah leukosit sebelum dan setelah
dalam batas normal 5. meninggalkan cuci tangan P: intervensi
 Menunjukkan ruangan pasien
untuk menjaga dilanjutkan
perilaku hidup Cuci tangan
sehat sebelum dan kesehatan - monitor infeksi
Status imun, sesudah kontak
 memonitor - perawatan luka
dengan pasien
gastrointestinal,
6. Lakukan universal gejala dan
genitourinaria dalam batas precautions
tanda infeksi
normal 7. Gunakan sarung tangan
steril pada luka
8. Lakukan perawatan  melakukan
aseptic pada semua jalur
IV universal
9. Lakukan teknik precaustion
perawatan luka yang
tepat  melakukan
10. Tingkatkan asupan nutrisi perawatan luka
11. Anjurkan asupan cairan
dengan
12. Anjurkan istirahat
13. Berikan terapi antibiotic perawatan
aseptic
Infection Protection
 meningkatkan
1. Monitor tanda asupan gizi
dan gejala  menganjurkan
infeksi sistemik
istirahat
dan lokal
2. Monitor kerentanan  memberikan
terhadap infeksi
bolus
3. Monitor angka
granulosit, WBC dan antibiotic
hasil yang berbeda ceftriaxone
4. Partahankan teknik
aspesis pada pasien (kolaborasi)
yang beresiko  memonitor
5. Berikan perawatan kulit
yang tepat pada area tanda vital
edematous  melakukan
6. Inspeksi kulit dan
membran mukosa penggantian
terhadap kemerahan, balutan
panas, atau drainase
7. Ispeksi kondisi luka 1xsehari
8. Dukungan dengan teknik
masukkan nutrisi
yang cukup steril.
9. Dukungan masukan
cairan
10. Dukungan istirahat
11. Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep

Perawatan luka

1. Monitor
karakteristik luka
meliputi drainase,
warna, ukuran dan
bau
2. Bersihkan luka dengan
NaCl (normal
3. saline)
Pertahankan
teknik steril
dalam
perawatan luka
4. Inspeksi luka
setiap
melakukan
pergantian
dreesing
5. Bandingkan dan
laporkan adanya
perubahan pada
luka secara reguler
6. Atur posisi untuk
mencegah tekanan
pada daerah luka
7. Tingkatkan intake cairan
8. Ajarkan pada
pasien/anggota
keluarga tentang
prosedur perawatan
luka
9. Ajarkan pada
pasien/anggota
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
10. Dokumentasikan lokasi
luka, ukuran,
dan penampakannya.
WOC

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim
yodium

Timbul neoplasma, pertumbuhan kecil (nodul) di kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH

T3, T4, Kalsitonin meningkat

Massa tiroid meningkat, berdiferensi

Memunculkan tumor tiroid MK: Kurang Pngetahuan

Pembengkakan laring Desakan ke trakea Menyebar melalui al


darah dan saluran ge
bening

Cedera MK:Nyeri MK: Timbul sesak napas


pita akut Gangguan
suara, menelan Meluas dengan meta
serak MK: dan invasi kelenjar d
Bersihan organ hati, dll
jalan
MK: napas
Hambatan tidak
Komunikasi efektif
Verbal