ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN SELULITIS

DI RUANGAN KENANGA RSUD SOREANG

Kasus : Selulitis

Rumah Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Sakit :
RSUD Paraf Paraf
Soreang CI+stempel Dosen

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Nama : Ny. E

b. Usia : 51 tahun

c. Alamat : Kp Bojong Nangka RT 02/13

d. Jenis kelamin : Perempuan

e. Pendidikan : SLTA

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa : Sunda

h. Ruang rawat : Ruang Kenanga

i. Tgl masuk dirawat : 13 September 2018

j. Tgl pengkajian : 14 September

k. NO. RM : 637540

l. Diagnosa medis : Selulitis

 2. Biodata Keluarga

a. Nama : Ny. E

b. Umur : 50 tahun

c. Pendidikan : SLTA

d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

e. Hubungan dengan Klien : Saudara

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

a. Saat masuk rumah sakit : Pasien sudah 4 minggu mengalami

bengkak di kaki kiri. Bengkak disertai rasa nyeri dan luka.

b. Saat pengkajian : Terdapat luka dan bengkak di kaki kiri

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 4

bulan yang lalu karena terdapat luka selulitis, nyerinya terasa panas di kaki

dengan skala 6 dari 10, nyeri timbul saat kaki digerakkan.

3. Riwayat Kesehatan masa lalu : Klien mengatakan sebelumnya tidak

pernah masuk rumah sakit

4. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi

makanan maupun obat

5. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada

penyakit turunan dari keluarga, dan belum ada keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengan pasien

6. Data Genogram : Tidak ada

C. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E : 4 M : 6 V : 5

2. Orientasi : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan

petugas kesehatan maupun keluarga

3. Tanda-tanda vital

a. Temperatur : 36,80 C

b. Denyut nadi : 93x/menit

c. Respirasi : 25x/menit

d. Tekanan darah : 100/70 mmHg

e. Skala nyeri : 6 dari 10

4. BB : 37 kg

5. TB : 150 cm

Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernafasan :

Hidung

a. Inspeksi : Posisi hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan radang, keadaan septum tidak

bengkok

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Leher

a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa

 Dada/Thoraks

a. Inspeksi : bentuk dada normal chest, pengembangan dada mengikuti

gerak nafas, tidak ada retraksi dinding dada

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal premitus seimbang kiri dan kanan

c. Pekusi : bunyi sonor pada area paru

d. Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan

2. Sistem kardiovaskuler

a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi : ictus cordis teraba pada mid clavikula sinistra ics 5

c. Perkusi : bunyi pekak, tidak ada pembesaran jantung

d. Auskultasi : bunyi jantung 1 lub

3. Sistem pencernaan

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak memakai gigi palsu

Abdomen

a. Inspeksi : perut tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar

c. Perkusi : bunyi timpani pada abdomen

d. Auskultasi : bising usus 9

4. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit <2 detik, kuku pendek, terdapat

luka dan bengkak pada kaki kiri.

5. Sistem perkemihan

Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak ada riwayat nocturia,

disuria.
 6. Sistem imun

Tidak ada riwayat alergi pada makanan, minuman, obat-obatan

7. Sistem persyarafan

Klien mampu berespon terhadap rangsangan, dapat membedakan halus

kasar, dapat merasakan dingin, jari-jari kaki kanan masih dapat

digerakkan sedangkan yang kiri tidak dapat digerakkan karena bengkak

dan sakit.

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan
Sebelum sakit Sesudah sakit
sehari-hari

Intake Nutrisi

- Frekuensi 3x/hari 3x/hari

- Jenis Nasi lauk pauk Bubur (Makanan RS)

- Porsi 1 porsi ½ porsi

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

Intake Cairan

- Frekuensi 6-8 gelas/hari @200 ml 5-6 gelas/hari @200 ml

- Jenis Air putih Air putih

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi Fecal

- Frekuensi 1x/hari 1x/hari

- Konsistensi Lembek Lembek

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi Urine ± 4-5x/hari ± 4-5x/hari

- Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih

- Warna Tidak ada Tidak ada

- Keluhan

Istirahat dan Tidur

- Kuantitas Tidur siang ± 2 jam Tidur siang ± 1 jam

Tidur malam ± 6-7 jam Tidur malam ± 2-4 jam

- Kualitas Nyenyak Sering terbangun

- Keluhan Tidak ada Sering terbangun

Personal Hygiene

- Mandi 2x/hari 1x/hari

- Keramas ± 2-3x/minggu Belum keramas

- Gosok gigi 2x/hari 2x/hari

- Kebersihan kuku ± 2x/minggu Kuku pendek bersih

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Aktifitas

- Olahraga Jalan pagi Tidak olahraga

- Rekreasi/refreshing Jarang Tidak

E. Data psikologis

1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini : Gelisah dengan nyeri yang terdapat di kaki kiri

b. Ekspresi emosi : Stabil selama interaksi

c. Afek : Afek sesuai

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Klien mengatakan penyakit yang dideritanya

adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha esa

b. Identitas : Klien adalah seorang ibu rumah tangga

c. Peran : Klien merasa perannya sebagai ibu terganggu

karena keadaannya sekarang

d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan

berkumpul kembali dengan keluarganya

e. Harga diri : Klien merasa pasrah dengan penyakit yang

dideritanya

F. Data sosial

1. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti saat ini adalah anak anak

beserta keluarganya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Sebelum sakit pasien biasanya mengikuti kegiatan di masyarakat

seperti mengaji bersama atau seperti pengajian rutin.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 Saat sakit ini pasien tidak bisa mengikuti kegiatan di masyarakat seperti

sebelumnya.

2. Cara komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat dan keluarga dengan baik.

3. Faktor sosial budaya

Pasien dan keluarga tidak memiliki keyakinan dan budaya yang berlawanan

dengan kesehatan.

G. Data Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit ia tetap

melakukan shalat. Klien menerima penyakitnya sebagai suatu ujian dari

Tuhan dan tetap akan berusaha untuk kesembuhan penyakitnya.

2. Kegiatan ibadah

Pasien melakukan kegiatan ibadah secara rutin.

3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual

Hambatan dalam kegiatan spiritual adalah karena kaki klien bengkak dan

terdapat luka terasa nyeri saat digerakkan.

H. Data Pengetahuan

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi

Klien mengetahui tentang masalah yang dihadapi

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

Klien dan keluarga mengetahui cara menyelesaikan masalah, tetapi klien

dan keluarga hanya mengetahui tentang cara menjaga kebersihan luka.

I. Terapi Medis

1. Obat-obatan :

Cara Tujuan Pemberian dan

No. Nama Obat Dosis
Pemberian Rasional

1. Ketorolac 3x1 IV Untuk mengatasi nyeri

sedang sampai nyeri berat

2. Ranitidine 2x1 IV Untuk mengatasi mual

3. Ambacim 2x1 IV Untuk mengobati infeksi

4. Kompres Nacl 1x/hari Kompres Untuk mempercepat proses

penyembuhan dan

mencegah terjadinya

infeksi

5. Metronidazole 3x1 IV Antibiotik untuk mengobati

infeksi akibat bakteri

2. Cairan

Nama Jumlah Cara Tujuan Pemberian

No
Cairan Kebutuhan Pemberian dan Rasional

1. Ringer Laktat 20gtt/mnt IV Ringer laktat adalah

cairan infus yang

biasa digunakan

pada pasien anak-

anak dan dewasa

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT Scan, dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 8,3 12-16 Turun
Hematokrit 23 37-43 Turun
Leukosit 10.500 4000-10.000 Naik
Trombosit 186.000 150.000-400.000 Normal

HEMOSTASIS
Masa pembekuan/CT 7 menit 6-14 Normal
Masa pendarahan/BT 1 menit 1-3 Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 94,1 70-180 Normal
AST (SGOT) 78,7 31 Naik
ALT (SGPT) 41,0 34 Naik
Ureum 15,8 17-43 Turun
Kreatinin 0,36 0,6-1,2 Turun

K. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. DS : Pasien Bakteri, jamur, luka Nyeri akut

mengeluh nyeri di

kaki kiri Infeksi

DO : Pasien terlihat

merintih kesakitan, Selulitis

skala nyeri 6 dari 10

 Nyeri

2. DS : Pasien Selulitis Hambatan

mengeluh nyeri mobilitas fisik

pada kaki kiri Terdapat ulkus

DO :

Sakit saat digerakkan

Hambatan mobilitas

fisik

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau

ketidaknyamanan
3. Rencana Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Pain management 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan intervensi selama 4 x 1. Lakukan pengkajian nyeri karakteristik nyeri

proses inflamasi 24 jam. Diharapkan secara komprehensif 2. Untuk mengidentifikasi

nyeri dapat teratasi termasuk lokasi, respon nonverbal dari

dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, nyeri

- Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan 3. Untuk mengetahui

nyeri faktor presipitasi apakah sebelumnya

- Melaporkan bahwa 2. Observasi reaksi nonverbal pasien pernah

nyeri berkurang dari ketidaknyamanan mengalami nyeri yang

- Mampu mengenali 3. Gunakan komunikasi sama

nyeri (skala, terapetik untuk mengetahui 4. Untuk mengevaluasi

intensitas, frekuensi) pengalaman nyeri pasien pengalaman nyeri

- Menyatakan rasa 4. Evaluasi pengalaman nyeri terdahulu pasien

nyaman saat nyeri masa lampau 5. Untuk membantu pasien

berkurang 5. Bantu pasien dan keluarga dan keluarga cara

untuk mencari dan memotivasi pasien

menemukan dukungan 6. Untuk mengurangi faktor

6. Kontrol lingkungan yang penyebab nyeri

dapat mempengaruhi nyeri 7. Untuk mengatasi nyeri

seperti suhu ruangan, 8. Mengkaji sumber nyeri

pencahayaan, dan untuk tindakan

kebisingan. selanjutnya

7. Pilih dan lakukan 9. Untuk mengatasi nyeri

penanganan nyeri 10. Untuk mengatasi

(farmakologi, non 11. Untuk mengetahui

farmakologi) keberhasilan kontrol

8. Kaji sumber nyeri untuk nyeri

 menentukan intervensi 12. Untuk mengurangi

9. Ajarkan tentang teknik non nyeri

farmakologi 13. Untuk menentukan

10. Berikan analgetik untuk tindakan selanjutnya

mengatasi nyeri

11. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

12. Tingkatkan istirahat

13. Kolaborasi dengan

dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak

berhasil.
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Untuk mengetahui

fisik berhubungan intervensi 4x24 jam sebelum/sesudah latihan keadaan umum pasien

dengan nyeri atau diharapkan pasien dan lihat respon pasien 2. Untuk membantu pasien

ketidaknyamanan menunjukan mobilitas saat latihan dalam mobilisasi

yang optimal dengan 2. Bantu klien untuk 3. Untuk mengetahui

kriteria hasil : menggunakan tongkat saat kemampuan pasien

- Klien meningkat berjalan dan cegah dalam mobilisasi

dalam aktifitas fisik terhadap cedera 4. Untuk membantu pasien

- Mengerti tujuan dari 3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

peningkatan mobilitas dalam mobilisasi 5. Membantu pasien

- Memverbalisasikan 4. Dampingi dan bantu pasien memudahkan mobilisasi

perasaan dalam saat mobilisasi 6. Agar pasien mengerti

meningkatkan 5. Berikan alat bantu jika klien cara merubah posisi

kekuatan dan memerlukan

kemampuan dalam 6. Ajarkan pasien bagaimana

berpindah merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

14. Implementasi dan Evaluasi

WAKTU DAN TTD & NAMA

NO DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL PERAWAT

1. Nyeri akut Jumat, 14 September

berhubungan 2018 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

dengan proses 15.00 nyeri secara komprehensif masih mengeluh nyeri

inflamasi termasuk lokasi, O : Pasien terlihat

karakteristik, durasi, menahan nyeri, skala

frekuensi, kualitas dan nyeri 5 dari 10

faktor presipitasi A : Masalah belum

2. Mengobservasi reaksi teratasi

nonverbal dari P : Intervensi

ketidaknyamanan dilanjutkan

3. Mengevaluasi
15.10 pengalaman nyeri masa

lampau

4. Mengkaji sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi

5. Menyarankan pasien

untuk meningkatkan

istirahat

18.00 6. Mengevaluasi keefektifan

kontrol nyeri

Kolaborasi :

16.00 1. Memberikan analgetik

untuk mengatasi nyeri

2. Hambatan Jumat, 14 September 1. Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan

mobilitas fisik 2018 2. Mengkaji kemampuan sakit pada kaki kirinya

berhubungan pasien dalam mobilisasi O : Pasien terlihat

dengan nyeri atau 18.30 3. Mendampingi dan bantu meringis kesakitan

ketidaknyamanan pasien saat mobilisasi saat kaki kirinya

4. Memberikan alat bantu digerakkan, skala 5

jika klien memerlukan dari 10

19.00 5. Mengajarkan pasien A : Masalah belum

bagaimana merubah teratasi

posisi dan berikan P : Intervensi

bantuan jika diperlukan dilanjutkan

2. Catatan Perkembangan

WAKTU DAN TTD & NAMA

NO DX. KEP CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL PERAWAT

1. Nyeri akut berhubungan Sabtu, 15 September S : Pasien mengatakan sakit pada kaki

dengan proses inflamasi 2018 kirinya

O : Pasien masih terlihat meringis

kesakitan saat kakinya digerakkan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Minggu, 16 September S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018 O : skala nyeri 4, pasien terlihat nyaman

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Senin, 17 September S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018 O : skala nyeri 4, pasien terlihat nyaman

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2. Hambatan mobilitas fisik Sabtu, 15 September S : Pasien mengatakan sakit pada kaki

berhubungan dengan 2018 kirinya

nyeri atau O : Pasien masih terlihat meringis

ketidaknyamanan kesakitan saat kakinya digerakkan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Minggu, 16 September S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018 O : Skala nyeri 4, pasien mampu untuk

mobilisasi dengan bantuan keluarga dan

petugas kesehatan

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Intervensi dilanjutkan

Senin, 17 September S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018 O : Skala nyeri 4, pasien mampu untuk

mobilisasi dengan bantuan keluarga dan

petugas kesehatan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3. Implementasi dan Evaluasi
NO DX. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD &

KEP DAN NAMA

TANGGAL PERAWAT