DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

DATOS PERSONALES
No. de historia: ______ Fecha de evaluación:
________________________________________
Nombre : ______________________________Edad: ____FN: ___/____/___
Grado: _________
Nombre de la madre: __________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________ Teléfono: __________
Nombre del padre: _______________________________________________
Ocupación: ______________________________________ Teléfono: _________________
Personas con las que vive:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DATOS Y/O HISTORIA PRE-NATAL

Embarazo deseado SI NO Control SI NO
Enfermedades:
_______________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________

Desarrollo Motor :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Desarrollo del lenguaje :

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes de Enfermedades y trastornos psicológicos:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones Accidentes Cirugía convulsiones ( ) edad. _____________
Enfermedades:
_____________________________________________________________________________
Tratamiento que sigue actualmente:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES: ( PREGUNTAS PARA LA MADRE Y EL NIÑO)
Núcleo familiar:
______________________________________________________________________________
Relación padre - hijo:
_________________________________________________________________________
Manejo de normas:
__________________________________________________________________________
Relación madre - hijo:
_________________________________________________________________________
Manejo de normas:
___________________________________________________________________________
Tiempo libre:
____________________________________________________________________________

DESCRIPCION (PERFIL)
ACTIVO: SIGUE NORMAS: SOCIABLE: INDEPENDIENTE: SEGURO: NERVIOSO: ORDENADO:
AFECTUOSO: COMUNICATIVO: EGOISTA: EXPLOSIVO: ALEGRE: RENCOROSO:
CONCLUYE ACTIVIDADES: DISPERSO otros :
____________________________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD (años, instituciones): Inicio etapa escolar: ____________________año escolar actual: ____

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Relación figuras de autoridad (padre, madre, cuidadores, hermanos y otros)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Relación con grupo de pares (compañeros de clase y vecinos)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Reacciones emocionales frecuentes.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Observaciones :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

___________________________________ -----------------------------------------------------
PROFESIONAL EN FORMACIÓN
PADRE / MADRE DE FAMILIA