TRATAMENTO PARA LESÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por 86% da restrição do deslocamento

anterior da tíbia. A ruptura deste ligamento causa instabilidade crônica do joelho, a qual se
não tratada pode evoluir para lesão meniscal, degeneração articular e modificações artríticas1.
O tratamento da lesão do LCA depende do tipo de lesão, pois podemos deparar-nos com
um ligamento estirado, uma ruptura ligamentar parcial ou uma ruptura completa do
ligamento.20
De uma forma geral, o tratamento conservador é utilizado nas rupturas parciais, sendo
que nas rupturas totais opta-se pelo método cirúrgico ou conservador.20
Por exemplo, atletas jovens envolvidos em esportes de agilidade precisarão provavelmente de
cirurgia para voltar à prática do esporte. Pessoas menos ativas, normalmente mais idosas,
podem conseguir retomar estilos de vida mais calmos sem cirurgia
O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles que apresentem lesão isolada
do LCA total ou parcial de bainha fechada e que se proponham a modificar suas atividades
esportivas passando a evitar esportes que facilitem o surgimento de dor , edema e falseios,
sendo que tratar conservadoramente não implica em abandonar o paciente a própria sorte ,
mas sim envolvê-lo em atividades que incluam exercícios orientados , treinamento funcional e
reeducação esportiva.
Assim, o doente e o médico podem optar por um tratamento cirúrgico ou não-
cirúrgico/conservador, dependendo de vários fatores como: idade, extensão das lesões
associadas, a disponibilidade para realizar um programa de reabilitação e o estilo de
vida do paciente, suas exigências físicas profissionais e sua expectativa quanto a esse nível e
exigências ,pois existem jovens com baixa demanda física esportiva e profissional ,e pacientes
na terceira idade com demandas altíssimas , que tem perfis diferentes e merecem condutas
diferentes frente a uma lesão do LCA.
Nem todo paciente com lesão precisa de cirurgia. A finalidade do tratamento é manter a
estabilidade da articulação para evitar entorses de repetição e danos a cartilagem e aos
meniscos que possam evoluir para osteoartrite (OA). É possível, através da fisioterapia, ensinar
o corpo a usar o estabilizador dinâmico (musculatura flexora) para suprir a falta do LCA.

1,7 Portanto, há um consenso internacional dentro do campo da ortopedia de que o

tratamento cirúrgico é a melhor opção para atletas e pessoas ativas e deve ser realizado
dentro de três semanas após a lesão. 1,6,8

Hoje, a tendência é se concentrar na redução do edema e da inflamação, em vez de se

concentrar no tempo decorrido desde a lesão

O ligamento recém-reconstruído consiste em um enxerto de tendão autógeno ou um

aloenxerto

Os tipos preferidos de enxerto foram dos tendões semitendíneo, grácil e músculo patelar.

O que permite concluir que o enxerto está parcialmente viável a partir da 3ª semana de pós-
operatório.

A retirada do 1/3 médio do tendão patelar, a presença de dor, a própria intervenção cirúrgica,
entre outros fatores, levam à atrofia muscular pós-operatória, acometendo principalmente o
grupo extensor do joelho5.
A força do quadríceps apresenta correlação significativa com a estabilidade funcional do
joelho, antes e após a operação6. Por isso, a recuperação da condição muscular tem sido uma
grande preocupação pós-operatória7

A decisão para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é baseada em fatores

como: grau de instabilidade, idade do paciente, nível de exigência do joelho, presença de
falseios, lesões meniscais recorrentes e interesse em retornar ao esporte.1,2 A cirurgia tem
como objetivo criar uma réplica do ligamento original, porém, para se obter as mesmas
capacidades funcionais comparadas ao membro não operado é necessário um programa de
reabilitação. Muitos estudos publicados nos últimos anos descrevem as diferentes técnicas e
opções de enxertos para a reconstrução do LCA. Os enxertos mais utilizados são: osso-tendão-
osso com terço médio do tendão patelar (OTO) e enxerto quádruplo do semitendíneo e grácil
(EQSG).3 Para cada tipo de enxerto existem as vantagens e as desvantagens.

O autoenxerto OTO apresenta alta resistência, boa qualidade de fixação, facilidade em se

obter o material,4 bom potencial de cicatrização, boa estabilidade a longo prazo, melhor índice
de retorno ao esporte, além de ser uma reconstrução rápida e permitir uma reabilitação mais
agressiva.5 Mas existem complicações, como fraturas da patela, tendinite patelar, ruptura do
tendão patelar, distúrbios da sensibilidade, inabilidade para ajoelhar-se e dor na região
anterior do joelho.4

Já o uso do EQSG tornou-se frequente como substituto do LCA porque evita a retirada de parte
do mecanismo extensor, diminuindo, assim, as complicações crônicas e agudas da articulação
patelofemoral.6 Porém, pode ocorrer fraqueza dos isquiotibiais e o procedimento é
tecnicamente mais complicado.4

Aliada à reconstrução ligamentar, a reabilitação do joelho é um ponto de fundamental

importância para alcançar os resultados desejados. O programa ideal de reabilitação tem por
base o conhecimento biológico e mecânico exercido pelo ligamento.7

E para que o joelho alcance sua função aproximada do normal a reabilitação deve ter alguns
objetivos: diminuir a dor, controlar a inflamação e a cicatrização, restabelecer a amplitude de
movimento (ADM) completa, prevenir a hipotrofia muscular, melhorar a força muscular,
manter a função proprioceptiva e facilitar o retorno às atividades laborais e esportivas. Para se
alcançar todos estes objetivos pós-operatórios existem vários protocolos.2

4- Método de Tratamento Conservador das Lesões do LCA:

Dividimos o tratamento conservador das lesões de LCA em duas fases distintas: 3-a -
Tratamento na Fase Aguda 3-b - Tratamento na Fase Crônica Fase Aguda: O tratamento nesta
fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar
amplitude de movimentos e restabelecer o controle muscular e proteção contra novas
agressões. Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método “PRICE sugerido por
Camanho e col (8) : 1-Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH
(Anti Inflamatórios não Hormonais) 2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos
visando aumentar o ADM (Arco de Movimento). Atenção deve ser dada na demora para se
atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões
associadas, (lesão meniscal), o que modificaria temporariamente a conduta (Fig 3-

3- Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça completamente a
ADM e cesse o processo inflamatório.
Fase Crônica: Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores
(3 semanas), e tem por base 4 parâmetros : a- Trabalho muscular b-Treino de propriocepção c-
Orteses d- Reeducação esportiva

Trabalho Muscular: O inicio de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa
aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho.Ênfase maior deve
ser dada àqueles que posteriorizam a tíbia (isquiotibiais e gastroc), devendo-se transformar o
joelho lesado em um “isquiotibial dominante” (9) . Exercícios de cadeia aberta e fechada são
excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, lembrando sempre
que aqueles de cadeia aberta devem ser usados com muito critério pois podem ser lesivos a
articulação femoropatelar e que os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia
,sendo por isso os mais indicados . (Figs 5-7)

Treino de Propriocepçao:
A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios
de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos m. flexores etc (Figs.
8-10).A repetição exaustiva deste treinamento consciente fará com que o mesmo se torne
automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus m. flexores antes de chocar o pé
contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a
propriocepção do joelho e em media se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para
um bom resultado final.

O uso de “órteses” protetoras pode ser útil na volta do paciente ao esporte Teoricamente tais
órteses bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos
esforços e não o fazem quando submetidas a esforços funcionais ou acima deles (11).

Deve-se estimular a pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como
natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui
aquático, etc. A pratica rotineira e segura destas modalidades não agressivas ao joelho,
associada a uma atividade diária e profissional sem grande demanda da articulação, levará
certamente a manutenção das condições musculares e proprioceptivas ideais adquiridas com o
tratamento conservador.

TRATAMENTO

O tratamento da lesão do LCA depende do tipo de lesão, pois podemos deparar-nos com
um ligamento estirado, uma ruptura ligamentar parcial ou uma ruptura completa do
ligamento.20

De uma forma geral, o tratamento conservador é utilizado nas rupturas parciais, sendo
que nas rupturas totais opta-se pelo método cirúrgico ou conservador.20

Assim, o doente e o médico podem optar por um tratamento cirúrgico ou não-

cirúrgico/conservador, dependendo de vários factores como: idade, extensão das lesões
associadas, a disponibilidade para realizar um programa de reabilitação e o estilo de
vida do paciente.3, 9 Num estudo com 4355 joelhos com lesão do LCA a maioria dos
pacientes (94%) foram submetidos à reconstrução do LCA, sendo os restantes tratados
conservadoramente. Este estudo evidenciou que ambos os tratamentos são eficazes se
tiverem em conta as características particulares de cada paciente.21

Tratamento Não Cirúrgico

O tratamento conservador visa a analgesia e a estabilização da dinâmica do joelho,
através do reforço muscular e do treino proprioceptivo.10,13,20

Este tipo de tratamento consiste no uso de ortóteses para proteger o joelho de

instabilidades, fisioterapia (através de exercícios específicos para fortalecer o joelho e
os músculos) e mudanças no estilo de vida ou atividades, recomendando-se exercícios
físicos que coloquem menos carga sobre o joelho.

O tratamento conservador está indicado nas seguintes situações: ruptura parcial e sem
sintomas de instabilidade; ruptura completa e sem sintomas de instabilidade durante a
actividade desportiva de baixo risco em pacientes dispostos a abdicar de actividades
físicas exigentes; indivíduo que têm estilos de vida sedentário ou que executam
trabalho manual leve, e nas crianças por apresentarem as placas de crescimento
abertas.6,20

Tratamento Cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é evitar a instabilidade do joelho e promover a

restauração da função do ligamento.

Na década de 70 desenvolveram-se técnicas de reconstrução não-anatómicas extra-

articulares do LCA, surgindo mais tarde a reconstrução do LCA através do uso dos
tendões da pata de ganso. Posteriormente emergiu um novo avanço no que toca aos
métodos de fixação, destacando-se o uso de parafusos de interferência metálicos.
Desde então novos métodos de fixação têm sido desenvolvidos.22 O tratamento
cirúrgico é geralmente realizado em pacientes jovens e desportistas , mesmo naqueles
com lesões combinadas, como por exemplo no caso da “tríade infeliz” (lesão do LCA,
ligamento colateral lateral e menisco medial) frequentemente presente em esquiadores
e jogadores de futebol.21,23 O período mais apropriado para a realização do tratamento
cirúrgico é ainda controverso, mas no caso de lesão aguda a cirurgia é realizada após
um período de 4 a 6 semanas.22

A reconstrução do LCA em crianças e adolescentes pode lesionar a placa de

crescimento, gerando problemas no crescimento ósseo. Nestes casos o cirurgião pode
atrasar acirurgia até que a criança atinja a maturidade esquelética ou então deve
modificar a técnica cirúrgica.20

O tratamento cirúrgico mais utilizado consiste na reconstrução intra-articular por via

artroscópica através de enxertos autólogos, com um substituto de tendão que éidêntico
ao tecido ligamentar. Os enxertos mais vulgares provêm do tendão patelar e dos
isquiotibiais (semitendinoso e gracil). Por vezes, são utilizados aloenxertos provenientes
de cadáveres.24,25

A técnica cirúrgica osso-tendão-osso que utiliza o tendão patelar é a mais popular.

Nesta técnica o enxerto é retirado do tendão patelar e é utilizado um processo de
fixação no osso através da produção de um canal onde o ligamento se insere para ser
efetivamente fixado por um parafuso. A dor patelar e o risco aumentado de rigidez pós-
operatória constituem algumas das complicações associadas a esta técnica
cirúrgica.23,25,26

A técnica mais recente de fixação com duplo feixe é realizada através do uso de 2
enxertos, o tendão gracílis e semitendinoso.

A escolha relativa ao método cirúrgico a utilizar deve ser discutida pelo médico e pelo
paciente, pois sendo o enxerto do tendão patelar e dos isquiotibiais os mais utilizados, e
dado ambos apresentarem bons resultados, alguns estudos associam uma menor taxa
de complicações ao enxerto dos tendões isquiotibiais.
Estudos comparativos dos resultados obtidos com o enxerto com tendão patelar e dos
isquiotibiais demonstraram que o enxerto dos tendões da pata de ganso apresenta
melhores resultados: menor incisão, recuperação mais rápida, menor dor rotuliana pós-
operatória, menor osteoartrose radiológica e menor risco de rigidez pós-operatória.24

Num estudo com 100 rupturas completas do LCA e que foram aleatoriamente
submetidas a enxertos do tendão patelar ou dos isquiotibiais, registaram-se diferenças
significativas na flexão do joelho e na força de extensão no 3º mês do pós-operatório.25

Um outro estudo com 120 pacientes encontrou nos enxertos do tendão patelar uma
maior prevalência de desconforto pós-operatório na região do joelho, maior área de
diminuição da sensibilidade da pele, menor taxa de osteoartrose e maior prevalência de
alargamento no túnel femoral.23, 26

Um trabalho semelhante com 41 pacientes demonstrou que a reconstrução do LCA

independentemente do método cirúrgico e da escolha do enxerto apresenta bons
resultados clínicos, com retorno a um nível razoável da atividade desportiva e satisfação
do paciente.27

Em outros trabalhos idênticos aos acima referenciados, constatou-se não haver

resultados suficientes para tirar conclusões acerca das diferenças entre os dois enxertos
no que toca ao resultado funcional a longo prazo e que o enxerto do tendão
semitendinoso é pelo menos uma opção equivalente ao enxerto do tendão patelar para
reconstrução do ligamento cruzado anterior, recomendando-se a sua utilização.22, 28, 29

Como todas as cirurgias, a ligamentoplastia apresenta riscos associados, tais como:

infecção (é um risco inerente a qualquer cirurgia), rigidez (o tecido da cicatriz restringe
a capacidade de dobrar e esticar o joelho), instabilidade do joelho e recidiva da lesão (a
instabilidade pode dever-se à ruptura ou alongamento do LCA reconstruido) e
hemorragias (a hemartrose é um dos problemas mais comuns mas menos
graves).23,24,25,26,29

A cirurgia aberta de reconstrução ligamentar só é realizada se surgirem complicações no

decurso da cirurgia artroscópica.24

TRATAMENTO

O tratamento da lesão do LCA depende do tipo de lesão, pois podemos deparar-nos com
um ligamento estirado, uma ruptura ligamentar parcial ou uma ruptura completa do
ligamento.20

De uma forma geral, o tratamento conservador é utilizado nas rupturas parciais, sendo
que nas rupturas totais opta-se pelo método cirúrgico ou conservador.20

Assim, o doente e o médico podem optar por um tratamento cirúrgico ou não-

cirúrgico/conservador, dependendo de vários factores como: idade, extensão das lesões
associadas, a disponibilidade para realizar um programa de reabilitação e o estilo de
vida do paciente.3, 9 Num estudo com 4355 joelhos com lesão do LCA a maioria dos
pacientes (94%) foram submetidos à reconstrução do LCA, sendo os restantes tratados
conservadoramente. Este estudo evidenciou que ambos os tratamentos são eficazes se
tiverem em conta as características particulares de cada paciente.21

Tratamento Não Cirúrgico

O tratamento conservador visa a analgesia e a estabilização da dinâmica do joelho,

através do reforço muscular e do treino proprioceptivo.10,13,20
Este tipo de tratamento consiste no uso de ortóteses para proteger o joelho de
instabilidades, fisioterapia (através de exercícios específicos para fortalecer o joelho e
os músculos) e mudanças no estilo de vida ou atividades, recomendando-se exercícios
físicos que coloquem menos carga sobre o joelho.

O tratamento conservador está indicado nas seguintes situações: ruptura parcial e sem
sintomas de instabilidade; ruptura completa e sem sintomas de instabilidade durante a
actividade desportiva de baixo risco em pacientes dispostos a abdicar de actividades
físicas exigentes; indivíduo que têm estilos de vida sedentário ou que executam
trabalho manual leve, e nas crianças por apresentarem as placas de crescimento
abertas.6,20

Tratamento Cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é evitar a instabilidade do joelho e promover a

restauração da função do ligamento.

Na década de 70 desenvolveram-se técnicas de reconstrução não-anatómicas extra-

articulares do LCA, surgindo mais tarde a reconstrução do LCA através do uso dos
tendões da pata de ganso. Posteriormente emergiu um novo avanço no que toca aos
métodos de fixação, destacando-se o uso de parafusos de interferência metálicos.
Desde então novos métodos de fixação têm sido desenvolvidos.22 O tratamento
cirúrgico é geralmente realizado em pacientes jovens e desportistas , mesmo naqueles
com lesões combinadas, como por exemplo no caso da “tríade infeliz” (lesão do LCA,
ligamento colateral lateral e menisco medial) frequentemente presente em esquiadores
e jogadores de futebol.21,23 O período mais apropriado para a realização do tratamento
cirúrgico é ainda controverso, mas no caso de lesão aguda a cirurgia é realizada após
um período de 4 a 6 semanas.22

A reconstrução do LCA em crianças e adolescentes pode lesionar a placa de

crescimento, gerando problemas no crescimento ósseo. Nestes casos o cirurgião pode
atrasar acirurgia até que a criança atinja a maturidade esquelética ou então deve
modificar a técnica cirúrgica.20

O tratamento cirúrgico mais utilizado consiste na reconstrução intra-articular por via

artroscópica através de enxertos autólogos, com um substituto de tendão que éidêntico
ao tecido ligamentar. Os enxertos mais vulgares provêm do tendão patelar e dos
isquiotibiais (semitendinoso e gracil). Por vezes, são utilizados aloenxertos provenientes
de cadáveres.24,25

A técnica cirúrgica osso-tendão-osso que utiliza o tendão patelar é a mais popular.

Nesta técnica o enxerto é retirado do tendão patelar e é utilizado um processo de
fixação no osso através da produção de um canal onde o ligamento se insere para ser
efetivamente fixado por um parafuso. A dor patelar e o risco aumentado de rigidez pós-
operatória constituem algumas das complicações associadas a esta técnica
cirúrgica.23,25,26

A técnica mais recente de fixação com duplo feixe é realizada através do uso de 2
enxertos, o tendão gracílis e semitendinoso.

A escolha relativa ao método cirúrgico a utilizar deve ser discutida pelo médico e pelo
paciente, pois sendo o enxerto do tendão patelar e dos isquiotibiais os mais utilizados, e
dado ambos apresentarem bons resultados, alguns estudos associam uma menor taxa
de complicações ao enxerto dos tendões isquiotibiais.

Estudos comparativos dos resultados obtidos com o enxerto com tendão patelar e dos
isquiotibiais demonstraram que o enxerto dos tendões da pata de ganso apresenta
melhores resultados: menor incisão, recuperação mais rápida, menor dor rotuliana pós-
operatória, menor osteoartrose radiológica e menor risco de rigidez pós-operatória.24

Num estudo com 100 rupturas completas do LCA e que foram aleatoriamente
submetidas a enxertos do tendão patelar ou dos isquiotibiais, registaram-se diferenças
significativas na flexão do joelho e na força de extensão no 3º mês do pós-operatório.25

Um outro estudo com 120 pacientes encontrou nos enxertos do tendão patelar uma
maior prevalência de desconforto pós-operatório na região do joelho, maior área de
diminuição da sensibilidade da pele, menor taxa de osteoartrose e maior prevalência de
alargamento no túnel femoral.23, 26

Um trabalho semelhante com 41 pacientes demonstrou que a reconstrução do LCA

independentemente do método cirúrgico e da escolha do enxerto apresenta bons
resultados clínicos, com retorno a um nível razoável da atividade desportiva e satisfação
do paciente.27

Em outros trabalhos idênticos aos acima referenciados, constatou-se não haver

resultados suficientes para tirar conclusões acerca das diferenças entre os dois enxertos
no que toca ao resultado funcional a longo prazo e que o enxerto do tendão
semitendinoso é pelo menos uma opção equivalente ao enxerto do tendão patelar para
reconstrução do ligamento cruzado anterior, recomendando-se a sua utilização.22, 28, 29

Como todas as cirurgias, a ligamentoplastia apresenta riscos associados, tais como:

infecção (é um risco inerente a qualquer cirurgia), rigidez (o tecido da cicatriz restringe
a capacidade de dobrar e esticar o joelho), instabilidade do joelho e recidiva da lesão (a
instabilidade pode dever-se à ruptura ou alongamento do LCA reconstruido) e
hemorragias (a hemartrose é um dos problemas mais comuns mas menos
graves).23,24,25,26,29

A cirurgia aberta de reconstrução ligamentar só é realizada se surgirem complicações no

decurso da cirurgia artroscópica.24

Aplicação de Hidroterapia

http://inseer.ibict.br/bjh/index.php/bjh/article/viewFile/96/104
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3969898
https://www.redalyc.org/html/929/92970207/
http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/238/457_-_A_Hidroterapia_no_PYs-
OperatYrio_de_LesYo_do_Ligamento_Cruzado_Anterior.pdf

http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/101/30-
LesYo_de_Ligamento_Cruzado_Anterior.pdf