Argumen Anestesi untuk Menunda Perintah Perioperatif Do Not Resuscitate

Salah satu alasan utama anesthesiologists membenarkan menunda perintah

perioperatif DNR adalah kinerja dari saham anestetik yang dikelola dengan baik
menyebabkan banyak komponen pada prosedur yang dilakukan ketika melakukan
resusitasi pada pasien yang telah mengalami serangan jantung. Ketika serangan
jantung terjadi, resusitasi biasanya terdiri dari berbagai elemen termasuk tidak hanya
kompresi dada dan mengejutkan jantung, tetapi juga intubasi endotrakeal dan
ventilasi pasien, dimulai dengan pemasangan intravena (IV) line dan pemberian
cairan, dan memberikan pasien obat intravena vasoaktif yang mempengaruhi irama
jantung serta kontraktilitas.Ditinjau pada bagaimana perintah DNR ditulis atau
ditafsirkan, sebagian besar perintah semacam itu akan melarang pemberian anestesi
secara normal.

Sebagaimana dinyatakan sebelumnya, general anestesi umumnya melibatkan

banyak intervensi yang sama dilakukan selama serangan jantung. Kebingungan dapat
terjadi jika seorang ahli anestesi melakukan tugas yang "dilarang" dalam perintah
DNR selama general anestesi. Tugas-tugas ini dapat termasuk pemasangan IV line,
pemberian cairan infus, pemberian oksigen, intubasi endotrakeal, ventilasi pasien,
dan pemberian obat vasoaktif. Bahkan beberapa bahasa medis yang digunakan saat
merawat pasien dengan serangan jantung dan yang dirawat selama operasi besar
adalah sama. Di ruang operasi, ketika seorang pasien kehilangan darah atau memiliki
ketidaknormalan tekanan darah rendah karena kondisi medis lain seperti sepsis, ahli
anestesi berbicara tentang "menghidupkan kembali" pasien, meskipun jantung belum
berhenti.

Alasan kedua untuk menunda perintah DNR perioperatif adalah CPR dan
intervensi resusitasi lainnya pada awalnya dirancang untuk menyelamatkan mereka
yang terbaring diruang operasi untuk diberikan obat anestesi, intervensi bedah, atau
trauma. Tindakan resusitasi (CPR, kejut listrik, dan obat vasoaktif yang kuat)
segera akan menyebar untuk digunakan di luar ruang operasi, tetapi untuk saat ini
lebih efektif ketika diterapkan di ruang operasi daripada saat dilakukan pada
tindakan medis biasa. Hal ini mungkin dikarenakan fakta bahwa seorang pasien
memiliki dokter di samping tempat tidur ruang operasi ketika suatu kejadian terjadi,
akses IV sudah ada, dan defibrillator akan segera di tangan. Menangguhkan
resusitasi di ruang operasi mungkin tampak seperti pilihan terakhir yang akan dipilih,
karena resusitasi paling efektif adalah di sana.

Pasien mungkin menderita penahanan karena sebab iatrogenik, seperti

overdosis obat-obatan anestesi. Ketika peristiwa semacam itu terjadi, biasanya relatif
sederhana dan proses yang cepat untuk menyadarkan pasien, dibandingkan dengan
kajadian penahanan yang disebabkan oleh lainnya, seperti shock dan trauma besar.
Tentu saja bisa dimengerti, bahwa ahli anestesi akan percaya bahwa mereka, diri
mereka, bertanggung jawab secara pribadi jika seorang pasien meninggal setelah
tindakan yang mereka lakukan yang harusnya bisa diantisipasi kecuali untuk pasien
DNR. Situasi ini berbeda dari pasien yang spontan datang ke rumah sakit, pasien
dengan keinginan DNR tidak akan dilakukan tindakan resusitasi.

Akhirnya, kebanyakan ahli anestesi percaya bahwa ruang operasi adalah

tempat di mana pasien datang untuk diobati, dan tidak memiliki perawatan
dirahasiakan atau ditarik. Prinsip semua pelatihan anestesi adalah dalam
mempertahankan dan menyelamatkan pasien, bukan pada memungkinkan pasien
untuk mati di ruang operasi. Ahli anestesi mungkin percaya itu
bakat mereka dan sumber daya ruang operasi seharusnya hanya digunakan untuk
mengobati pasien dengan kemampuan terbaik mereka. Pasien yang meninggal di
ruang operasi tentu saja sebuah kemungkinan, tetapi ini dilihat sebagai hasil yang
buruk, dan tidak pernah dapat diterima.

Argumen Bedah untuk Menangguhkan Perintah DNR Perioperatif

Menurut Buchman T (2002) Ahli bedah sering dikatakan untuk membentuk

hubungan perjanjian dengan pasien mereka. Jika pasien mempercayai ahli bedah
mereka untuk membawa mereka dalam perjalanan (operasi) ini, maka dokter bedah
akan melakukannya segala daya mereka untuk membimbing pasien mereka dengan
aman ke hasil yang sukses. Mereka menggunakan segala cara yang mungkin untuk
menyelamatkan pasiennya. Tidak melakukannya di mata ahli bedah mereka telah
meninggalkan pasiennya.

Menurut Schwarze (2012) Variasi dari argumen di atas, dan alasan yang
dibagi dengan ahli anestesi adalah "Ahli bedah sebagai agen penyebab" dari
peristiwa yang memicu yang mengarah ke penangkapan. Bedah, oleh sifatnya,
adalah sebab dan akibat, dan umumnya terjadi dalam waktu yang relatif singkat pada
garis waktu. Seorang pasien datang dengan masalah yang bisa diatasi secara operasi,
seorang ahli bedah
menyajikan rencana untuk menyelesaikan masalah, dan pasien baik atau tidak
menjadi lebih baik. Meskipun banyak pasien melanjutkan operasi mereka persis
seperti yang direncanakan, kemungkinan beberapa pasien akan mengalami
komplikasi tetap akan terjadi. Beberapa komplikasi ini mungkin karena faktor-faktor
yang melekat pada pasien, sementara komplikasi lain mungkin disebabkan
langsung ke penyebab pembedahan (misalnya, perdarahan berlebihan yang tak
terduga). Sebagian besar ahli bedah merasa terikat untuk menyelamatkan pasien dari
setiap kejadian buruk saat berada di bawah perawatan ahli bedah, keharusan ini
terutama dirasakan ketika dokter bedah melihat dirinya atau sebagai penyebab
kematian pasien. Ahli bedah yang diminta untuk mempertimbangkan apakah mereka
akan setuju untuk menghapus dukungan hidup pasca operasi pasien secara signifikan
kurang mungkin ahli bedah untuk setuju jika mereka percaya pasien telah menderita
komplikasi yang mereka sebabkan.

Menurut Pecanac (2014) Ahli bedah sering percaya bahwa mereka telah
mencapai "persetujuan" dari pasien sebelum operasi, apakah mereka telah secara
spesifik mendiskusikan preferensi pasien untuk upaya resusitasi. Terutama dalam
situasi operasi "besar", ahli bedah berharap jika pasien bersedia untuk melakukan
operasi itu sendiri, maka pasien juga harus bersedia berkomitmen untuk semua
perawatan pasca operasi yang diperlukan, termasuk tindakan ekstrim. Ahli bedah
mendeskripsikan untuk mendapatkan "persetujuan" dari pasien di dalam mereka
diskusi pra operasi dengan pasien. Namun, terlepas dari kenyataan bahwa mayoritas
ahli bedah memiliki diskusi semacam itu dengan pasien mereka namun biasanya
diskusi tersebut tidak menyertakan pembicaraan eksplisit tentang tindakan apa yang
akan dilakukan jika operasi tidak berjalan seperti yang direncanakan.

Ahli bedah dipilih dan dilatih untuk menjadi berani, tegas, dan tak kenal
lelah. Membiarkan pasien meninggal ketika masih ada kemungkinan diselamatkan
melalui tindakan intensif secara tradisional dianggap oleh rekan kerja sebagai tanda
kelemahan, serta mungkin ditinggalkan dari pasien. Dalam pertarungan melawan
penyakit, ahli bedah diajarkan untuk menang, berapapun biayanya. Dua kata mutiara
yang sering didengar adalah "Lakukan. Lakukan dengan benar. Lakukan sekarang
juga! ” dan "Kesempatan untuk memotong adalah kesempatan untuk
menyembuhkan." Pesan yang tidak begitu halus adalah "Berdiri dengan santainya"
sementara pasien dibiarkan mati, benar-benar tidak dapat diterima.

Selain teman-teman yang melihat ke bahu mereka, ada aspek yang sangat
nyata pada praktek bedah dimana masyarakat terus mengawasi mereka (atau
setidaknya hasil mereka). Di dunia di mana tuntutan publik meningkatkan kualitas
dan akuntabilitas, the American College of Surgeons (ACS) telah menanggapi
dengan menyiapkan ACS NSQIP (Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional).
Program ini melacak tarif komplikasi dan kematian selama tiga puluh hari pasca
operasi untuk rumah sakit dan ahli bedah individu. Data ini dimanfaatkan oleh
lembaga sertifikasi nasional dan untuk publisitas oleh masing-masing rumah sakit.
Dengan demikian, ada insentif khusus untuk ahli bedah untuk menjaga pasiennya
tetap hidup sampai hari ke 31 agar terlihat lebih baik di atas kertas. Sangat mudah
untuk melakukannya lihat bagaimana temperamen bedah, pelatihan, tradisi, dan
informasi pelacakan semua bekerja bersama-sama untuk mendukung penundaan
perintah DNR di arena perioperatif.

Argumen untuk Tidak Menangguhkan Perintah DNR

Perioperatif

Banyak orang dan pemain lain memiliki saham etis dalam apa yang terjadi dalam
suatu operasi. Ini termasuk pasien, ahli bedah, ahli anestesi, perawat dan teknisi,
rumah sakit, dan masyarakat secara keseluruhan. Kecuali untuk pasien yang
mengalami "acara kehidupan", semua orang di ruang operasi "datang bekerja".
Pasienlah yang paling banyak mendapat manfaat atau kalah dari prosedur, dan yang
mungkin harus menjalani seumur hidup dengan hasilnya. Oleh karena itu, adalah
benar bahwa kekhawatiran pasien harus primer (meskipun tidak eksklusif) saat
mengambil keputusan terkait perawatan pasien. Etika utama prinsip yang mendasari
kemampuan pasien untuk mengarahkan perawatan mereka adalah otonomi.

Berkenaan dengan hal tersebut dapat dilihat dari keadaan seni dalam terapi
kanker dan pengobatan penyakit serius lainnya yang telah meningkat pesat dalam
beberapa dekade terakhir.Beberapa pasien sembuh, beberapa pasien memiliki hidup
mereka secara signifikan berkepanjangan, dan beberapa pasien mengalami kegagalan
pengobatannya. Tetap saja, pada pasien yang hidupnya dapat diperpanjang, mungkin
ada masalah medis yang perlu ditangani melalui pembedahan. Pembedahan dapat
dilakukan baik sebagai tambahan untuk perawatan lain (misalnya menempatkan
tabung makan perkutan) atau untuk paliasi (misalnya, menghilangkan Obstruksi usus
besar). Pasien yang sebelumnya memilih untuk tidak diresusitasi karena kondisi fisik
mereka secara keseluruhan dan yang mendasarinya nilai-nilai moral atau yang
lainnya tidak boleh dipaksa menjalani resusitasi karena orang lain (ahli bedah dan
ahli anestesi) yang merasa tidak nyaman menonton pasien meninggal. Memang,
seorang pasien mungkin percaya bahwa mati di bawah anestesi jauh lebih baik
daripada mengalami rasa sakit dan lapar akan udara sambil sadar dan sekarat.
Meskipun ada aspek unik dari lingkungan ruang operasi dan praktik anestesi,
pada intinya masih ada interaksi pasien dan dokter. Jika mengambil otonomi pasien
salah dalam interaksi dokter-pasien lainnya, maka itu juga salah di sini di ruang
operasi dan periode perioperatif.

Menurut Burkle dalam penelitiannya (2013) Meskipun beberapa ahli bedah

dan ahli anestesi mungkin percaya bahwa perintah DNR harus secara otomatis
ditangguhkan pada periode perioperatif, pasien tidak perlu setuju. Dalam satu
penelitian, 92% pasien mengharapkan dokter mendiskusikannya meminta untuk
tidak disadarkan kembali. Dalam penelitian yang sama, 79% pasien menyatakan
bahwa jika Perintah DNR dihentikan sementara, maka perintah DNR harus dipasang
kembali pada waktu yang ditentukan setelah operasi.

Selanjutnya, pasien dan pengganti mereka dapat dididik mengenai perbedaan

antara resusitasi di ruang operasi dan lokasi lain di rumah sakit. Mungkin perlu
waktu untuk menjelaskan perbedaan-perbedaan ini, tetapi sudah pasti tidak sesulit
menjelaskan beberapa yang lebih kompleks perawatan dalam kedokteran (misalnya,
alat bantu ventrikel) atau konsep esoterik seperti kematian otak.

Akhirnya, pelacakan kematian ahli bedah dan anestesiologis seharusnya tidak

menjadi alasan untuk mengesampingkan hak pasien untuk membuat keputusan
resusitasi sendiri. Hukum dan kebijakan dapat dengan mudah diubah sedemikian
rupa sehingga kategori kematian yang terpisah (orang-orang dengan pesanan DNR
yang sudah ada sebelumnya) dihitung secara terpisah dalam statistik praktisi. Pasien
dan keluarga mereka tidak boleh diharapkan (atau dipaksa) untuk menjalani lebih
banyak penderitaan karena kebijakan dan undang-undang yang ditulis dengan buruk.

Pilihan untuk Perintah Resusitasi di Ruang Operasi

dan Periode Perioperatif

Pilihan etik untuk perintah resusitasi pada periode perioperatif untuk pasien atau
pengganti mereka termasuk berikut ini:
1. Menangguhkan perintah DNR untuk jangka waktu tertentu
Mungkin alasan utama umumnya di kebanyakan institusi
perintah DNR ditangguhkan secara rutin pada periode perioperatif adalah
sering kali hal yang benar untuk dilakukan. Ketika sebuah pasien mengejar
operasi atau prosedur, sering ada setidaknya perubahan sementara tujuan
pada pasien. Karena alasan tersebut, menangguhkan pesanan DNR dalam
periode perioperatif sering menjadi rasional pilihan. Selama ada diskusi
terbuka dan jujur tentang pilihan di antara kedua tim medis dan pasien dan
pasien bebas menyetujui opsi ini, itu bisa menjadi pilihan yang sangat baik
untuk pasien. Waktu perintah DNR harus dilaksanakan kembali merupakan
hal yang disepakati bersama oleh pasien dan timnya sebelum operasi.
 2. Melanjutkan perintah DNR, sebagaimana tertulis, ke ruang operasi dan
seterusnya
Dalam beberapa situasi, perintah DNR dilanjutkan melalui
perioperatif periode. Jika seorang pasien memiliki sedasi minimal untuk
prosedur yang tidak mengubah sasarannya secara keseluruhan, maka dia
dapat memilih untuk melanjutkan status DNR tanpa modifikasi. Tim medis
harus menerima bahwa bahkan jika "Penyebab" dari berhenti jantung pasien
adalah sesuatu yang dilakukan akibat dari prosedur, mereka tidak akan
menyadarkan pasien.
3. Memodifikasi pesanan DNR untuk jangka waktu tertentu, menetapkan yang
mana prosedur akan diizinkan
Dalam beberapa keadaan, pasien dapat memilih untuk melanjutkan
status DNR mereka melalui periode perioperatif dengan modifikasi pesanan
DNR. Pasien yang ingin menggunakan kontrol paling mungkin dalam situasi
mungkin ingin menentukan tepatnya prosedur mana yang diizinkan dan mana
yang terlarang. Misalnya pasien mungkin setuju untuk intubasi endotrakeal
dan penggunaan obat vasopressor, tetapi mungkin menolak kompresi dada
dan defi brillation.
4. Memodifikasi pesanan DNR untuk jangka waktu tertentu, dengan resusitasi
kebijaksanaan diserahkan kepada tim yang merawat, berdasarkan tujuan yang
disepakati bersama perawatan
Karena semua penyebab dan presentasi gagal jantung dan pernafasan
agak berbeda, pasien mungkin ingin membiarkan dokter mereka memutuskan
mereka selama situasi kritis apakah akan menyadarkan, serta prosedur yang
mana untuk dipekerjakan. Misalnya, jika acara tersebut dirasakan pada saat
yang paling banyak kemungkinan mudah reversibel, dengan pengobatan
kemungkinan besar mengembalikan pasien ke atau keadaan preoperatifnya,
maka pasien dan tim mungkin setuju sebelum waktunya untuk melanjutkan
dengan resusitasi. Di sisi lain, jika suatu peristiwa dianggap besar, dengan
sedikit harapan untuk segera mengembalikan pasien ke keadaan
preoperatifnya, maka dia mungkin ingin memiliki tim "biarkan dia pergi"
dengan tidak menyediakan resusitasi. Memungkinkan dokter untuk membuat
penilaian panggilan pada saat yang kritis Insiden terjadi dapat menyebabkan
nilai-nilai pasien dan keinginan menjadi lebih dipatuhi dengan seksama.
Kelemahan dari melanjutkan dengan cara ini adalah bahwa itu tergantung
pada tingkat pemahaman bersama yang tinggi pada bagian pasien dan
pasiennya dokter, serta tingkat kepercayaan yang tinggi pada bagian pasien
bahwa dokter akan menindaklanjuti saat peristiwa itu terjadi. Opsi ini juga
sangat tergantung komunikasi yang baik antara semua dokter di tim
perioperatif, dan yang paling penting, antara dokter di tim perioperatif dan
para dokter yang akan mengasuh pasien setelah operasi.

Apa yang Merupakan "Periode Perioperatif"?

Mengasumsikan pasien akan menunda atau memodifikasi perintah DNR untuk

perioperatif periode, tepatnya berapa lama ini bertahan? Kebanyakan orang akan
setuju bahwa itu dimulai kapan pasien dibawa ke ruang operasi, tetapi kapan operasi
berakhir? Ketika pasien meninggalkan ruang operasi, ketika pasien meninggalkan
area pemulihan, beberapa hari pasca operasi, atau lebih lama? Jawabannya
tergantung, dan semuanya bisa dinegosiasikan.
 Jika seorang pasien dipasang tabung makan yang ditempatkan melalui
pembedahan, periode perioperatif mungkin secara logis dikatakan telah berakhir
ketika pasien meninggalkan area pemulihan. Pada waktu itu, efek utama dari obat
bius seharusnya sudah memudar, dan seharusnya sudah tidak ada resiko kehilangan
darah besar sebab operasi yang membahayakan keadaan pasien. Di sisi lain, jika
seorang pasien memutuskan untuk memiliki penggantian katup aorta (Yang biasanya
melibatkan beberapa hari perawatan pasca operasi di ICU), maka itu akan lebih
masuk akal untuk mempertimbangkan periode perioperatif untuk memperpanjang
lebih lama. Pasien mungkin setuju untuk memiliki pesanan DNR-nya ditangguhkan
selama 3 hari pasca operasi, selama dia di ICU, atau mungkin waktu terbatas pada
"tidak lebih dari 7 hari, atau bahkan selama masih di ICU ”. Ahli bedah mungkin
ingin memperluas konsep periode perioperatif lebih lama, terutama jika pasien setuju
untuk menjalani operasi besar. Namun, keputusan ini perlu disepakati bersama dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

Mengatasi Konflik Antara Dokter dan Tujuan Serta Harapan Pasien

Ketika membahas apakah, kapan, dan berapa lama untuk menangguhkan atau
memodifikasi perintah DNR, pasien perlu mendengarkan penjelasan dokter tentang
alasan medis mengapa tindakan tertentu dilakukan, dan dokter perlu mendengarkan
tujuan pasien dan keinginan untuk perawatan dan perawatan mereka. Dalam banyak
kasus, diskusi semacam itu akan mengarah pada rencana yang saling disetujui.
Tetapi pada akhirnya, seorang dokter tidak harus berpatok pada pemberian anestesi
pada pasien jika dokter tidak percaya dia bisa memberikannya sesuai dengan tujuan
dan keinginan pasien. Selanjutnya, pasien bisa konsultasikan dengan dokter lain jika
pasien tidak percaya tujuan pengobatannya dan keinginan terpenuhi. Dalam contoh
langka ketika seorang pasien perlu menjalani operasi darurat atau emergensi, dan
dokter yang ditugaskan tidak dapat menyetujui keinginan pasien, maka dokter dapat
menarik diri dari merawat pasien, selama ada dokter lain yang bersedia merawat
pasien. Jika tidak ada dokter lain maka dokter yang ditugaskan wajib merawat
pasien, cukup menghormati tujuan pasien dan keinginannya.
DAFTAR PUSTAKA

Buchman T, Cassell J, Ray S, Wax M. Who should manage the dying patient?:
rescue, shame,and the surgical ICU dilemma. J Am Coll Surg. 2002;194(5):665–73.

Schwarze M, Redmann A, Brasel K, Alexander G. The role of surgeon error in

withdrawal of postoperative life support. Ann Surg. 2012;256(1):10–5.

Pecanac K, Kehler J, Brasel K, Cooper Z, Steffens N, McKneally M, Schwarze M.

It’s big surgery: preoperative expressions of risk, responsibility, and commitment to
treatment after high-risk operations. Ann Surg. 2014;259:458–63.

Burkle C, Swetz K, Armstrong M, Keegan M. Patient and doctor attitudes and

beliefs concerning perioperative Do Not Resuscitate orders: anesthesiologists’
growing compliance with patient autonomy and self determination guidelines. BMC
Anesthesiol. 2013;13:2. http://www.biomedcentral.com/1471-2253/13/2 . Accessed
02 Dec 2018.