Vous êtes sur la page 1sur 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

U
DIRUANGAN PNC PUSKESMAS MAMAJANG
MAKASSAR

Disusun Oleh:

Chika Harjulan S.Kep

18.04.033

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2019
PENGKAJIAN PNC

Tgl. Pengkajian : 13Maret 2019 Puskesmas : Mamajang Makassar


DATA UMUM
nisial klien : Ny. U (22 th) Nama Suami : Tn. A (20 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kariawan
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama :Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Ratulangi
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan
Kehamilan saat hamil
2. Masalah kehamilan : Masalah saat kehamilan, pasien
mengeluh mual dan muntah saat usia
kehamilan 4 bulan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Normal
2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB :1800gram/41 cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : 100 cc
4. Masalah dalam persalinan : Impartu kala IV lama + insersia uteri
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Pasien tidak pernah KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G1 P0 A0
Bayi Rawat Gabung : Bayi dirujuk ke Rs labuang baji
Keadaan umum : Sadar penuh
Kesadaran : kompos mentis
BB/TB : 79Kg/ 50 cm
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi :76 x/mnt Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : bentuk normal, rambut tampak kotor dan
lepek ; Palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata : tampak konjungtiva anemis, bentuk simetris, tidak
ada nyeri tekan
Hidung : tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada nyeri
tekan
Mulut : tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering
Telinga : bentuk simetris, tidak ada nyeri
Leher : tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Dada
Jantung : terdengan BJ 1BJ II
Paru : Suara nafas terdengar vecikuler
Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : lancar
Abdomen
Fundus Uteri : teraba
Kontraksi : terdapat kontraksi, nyeri saat diraba
Posisi : 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih : tidak ada distensi, pengeluaran urine 1500 cc/ 24
Jam/ kateter
Fungsi pencernaan : pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung

Perineum dan Genital


Vagina : Integritas kulit: lembab : edema, tidak ada
Perineum : Utuh
Kebersihan :tampak bersih
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak terdapat edema
Ekstremitas Bawah
Edema :tidakterdapat edema
Varises :tidak
Tanda Homan : +
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK normal
BAK ke toilet, tidak ada nyeri
Fekal : Kebiasaan BAB normal
BAB saat ini di bantu
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama: 8 jam,frekuensi : tidak gampang
terbangun
Pola tidur saat ini: baik 3-4 jam, kadang terbangun
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi:Mobilisasi ditempat tidur, miring kiri miring kanan
Latihan /senam : tidak pernah
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari
Nafsu makan : baik
Asupan cairan :pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien
tampak tenang
Penerimaan terhadap bayi: pasien menerima bayinya
Kemampuan menyusui : baik

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:


NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Paracetamol 3x1/ Oral Untuk meredakan Nyeri ringan
2. Asam Mefenamat 3x1/ Oral Untuk mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang
3. Vit c 1x1/Oral Untuk mengatasi defisiensi

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJJEKTIF DATA OBJEKTIF


 Pengkajian nyeri  Pasien tampak meringis ketika
P :ketika bergerak duduk dan bergerak
Q : nyeri tertusuk-tusuk  Pasien tampak memegangi area
R : perut bagiian bawah nyeri
S : skala nyeri 5 (sedang)  Nyeri dengan skala 5
T : nyeri hilang timbul  TTV :
 Pasien mengatakan tidak mampu TD : 110/80 mmHG
bergerak dan merasa kekurangan N :76 x/menit
tenaga R :18 x/mnt
 Klien mengatakan lemas S : 36,6 oC

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
DS :Pengkajian nyeri agens cedera fisik Nyeri akut
P : ketika bergerak (prosedur bedah) berhubungan dengan
Q : nyeri tertusuk-tusuk agens cedera fisik
R : perut bagiian bawah (prosedur bedah)
S : skala nyeri 5 (sedang) Domain : 12 .
T : nyeri hilang timbul Kenyamanan
DO :Pasien tampak meringis Kelas : 1 .
ketika duduk dan bergerak kenyamanan Fisik
 Pasien tampak memegangi Kode : 00132
area nyeri
 Nyeri dengan skala 5

DS :Pasien mengatakan tidak nyeri akut Intoleran aktivitas


mampu bergerak dan merasa berhubungan dengan
kekurangan tenaga nyeri akut
 Klien mengatakan lemas Domain : 4 . Aktivitas
/ Istirahat
DO :Nyeri dengan skala 5
Kelas : 4 . Respons
 Tampak luka luka post op
Kardiovaskular /
 TTV :
Pulmonal
TD : 110/80 mmHG
Kode : 00092
N :76 x/menit
R :18 x/mnt
S : 36,6 oC