F4

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de la Resolución SBS Nº 2660-2015

Ayacucho, 09/11/2018

Señores
AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
Av. Víctor Andrés Belaunde 147, Torre Real 1, Oficina 802
San Isidro.-

Texto aplicable en caso se trate de Cliente Persona Natural:

El suscrito,
______________________________________________________________________________________________________,
identificado con Documento Nacional de Identidad / Carnet de Extranjería N° ___________________________,
declaro solemnemente que los fondos a ser empleados para (i) realizar operaciones con; y/o, (ii) contratar los
productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. provienen de las siguientes
fuentes:

Texto aplicable en caso se trate de Cliente Persona Jurídica:

El suscrito, SOLLIER RODRIGUEZ ARONI, identificado con Documento Nacional de Identidad N° 29081614,
en mi calidad de Gerente General de la empresa CONSTRCUTORA CHURMI S.A.C_, identificada con Registro
Único de Contribuyente N° 20601031486 inscrita en la Partida Electrónica N° 11119156 del Registro de Persona
Jurídicas de Ayacucho, declaro solemnemente que los fondos a ser empleados para (i) realizar operaciones con;
y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. provienen de
las siguientes fuentes:

Indicar el origen de los fondos:

Giro de Negocio Dividendos Inversiones

Venta de Acciones Venta de Inmuebles Arrendamientos

Otros (especifique) Actividades de Arquitectura e Ingeniería y Actividades Conexas de Consultoría

Técnica

Con carácter de Declaración Jurada manifiesto que las informaciones consignadas en el presente documento son
exactas y verdaderas, que tengo conocimiento y declaro aceptar las disposiciones sobre origen de fondos contenidos
en la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros - Ley N° 26702 y en el Reglamento de Gestión de
Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo - Resolución SBS Nº 2660-2015, así como las normas
que las suplementen, modifiquen o reemplacen en el tiempo. Asimismo, declaro que los fondos a ser empleados para
(i) realizar operaciones con; y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS
S.A., no proviene de ninguna actividad ilícita que pudiera estar tipificada en el Código Penal - Decreto Legislativo Nº
635 o en cualquier otra norma complementaria. Finalmente, me comprometo a mantener a AVLA PERÚ COMPAÑÍA
DE SEGUROS S.A. libre de toda responsabilidad legal, inclusive ante terceros, sobre el origen y destino de los fondos
bajo comentario, especialmente si cualquier información brindada es incompleta, incorrecta o falsa.

En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, suscribo el presente documento en señal de
conformidad.

________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO Y NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE PN
O DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CLIENTE PJ

VOCTUBRE2016
1