Por el presente documento, yo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx identificado con DNI N°
xxxxxx, señalando domicilio real cito en calle xxxxxx-Distrito de xxxx, Provincia de xxxx, Departamento de xxxxxxxxxxx DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que: Estuve laborando como docente de la I. E. P. SANTO DOMINGO, por el periodo de marzo a diciembre del 2012, percibiendo un ingreso de S/. 800.00 soles mensuales.
Huacho, 12 de marzo del 2019.
....................................................... xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Huella Dactilar DNI N°xxxxxxx