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Federación Colombiana deAutomovilismo Deportivo

INSCRIPCIONES TC CLASE A 2018


CARRERA INAUGURAL DE TEMPORADA
ROUND I y II FECHA: Marzo 25 de 2018 CIUDAD: Bogotá
INFORMACIÓN VEHICULO

NOMBRE DEL EQUIPO:

PATROCINADORES: OPTIMA DELEGADO: oscar javier caceres

MARCA VEHICULO: peugeot MOTOR: twincam PESO MÍNIMO:

CILINDRADA: 1600 TIPO: 206 COLOR: blanco

NOMBRES Y APELLIDOS: Alejandro Osorio Bernal C.C 99,041,711,902

Lic F.C.A.D. No: CLUB: CAVA CELULAR: 3172165144


PRIMER PILOTO

E.P.S. compensar No AFILIACIÓN: 27323418 RH: A+


E-MAIL: osoriozpj@hotmail.com CIUDAD: Bogotá

DIR.RES: CLL 238 #52-85 Hacienda San Simon TEL RES: 6035733 TEL OF: 60357

NOMBRES Y APELLIDOS: C.C


SEGUNDO PILOTO

Lic F.C.A.D. No: CLUB: CELULAR:

E.P.S. No AFILIACIÓN: RH:

E-MAIL: CIUDAD:

DIR.RES: TEL RES: TEL OF:

Las personas abajo firmantes certificamos que conocemos a cabalidad el R.D.N. vigente, el reglamento general del
Campeonato, el reglamento particular y declaramos que los datos aquí registrados el estado mecánico de nuestro vehículo,
son verdaderos y se ajustan a la reglamentación vigente. Igual aceptamos que la Federación Colombiana de Automovilismo
Deportivo, Autodromos S.A.,los clubes afiliados y los organizadores NO asumen ninguna responsabilidad por daños causados
a mi integridad ni a terceros durante mi participación en esta competencia.

FIRMA PRIMER PILOTO FIRMA SEGUNDO PILOTO

PARA USO EXCLUSIVO DE LA F.C.A.D.

INSC.ORD EXT. REV.TEC.EXT: EFECTIVO: CHEQUE: RECIBO No

AMORTIGUADORES ESTACIONARIAS LUZ DE POSICIÓN

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ANCLAJE BATERÍA EXTINTOR MARCACIONES BORNES

ARCO DE SEGURIDAD LAVA VIDRIOS MAYA DE SEGURIDAD


REVISIÓN TECNICA

ASIENTO LIMPIA PARABRISAS NOMBRE Y RH

CASCO DE SEG. LLANTAS PELICULA ADHESIVA

CINTURONES LUCES RINES DE ALEACIÓN

ESPEJOS LUZ DE FRENOS SUSPENSIÓN

OBSERVACIONES TÉCNICAS No. VEHICULO

APROBACIÓN

COMISIÓN TÉCNICA COMISIÓN DEPORTIVA