I.E.I.

“MARISCAL CÁCERES”
FICHA DE RECOJO DE DATOS Y EXPECTATIVAS DE LOS ESTUDIANTES
La presente ficha tiene ´por finalidad recoger, de manera confidencial, información respecto a tu
procedencia, historia y preocupaciones o inquietudes que te generan preocupación hoy, a fin de
considerarlos en las sesiones de tutoría del presente año, por lo que te pedimos que respondas
de manera sincera cada uno de las partes de este documento. Muchas gracias desde ya.

I. DATOS PERSONALES:
1.1. Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
1.2. Fecha de nacimiento: Día:____ Mes: ______Año: ____
1.3. Lugar de Nacimiento: _____________________________________________Edad:___________
1.4. Grado: ______ Sección: _____ Sexo: F( ) o M( )
1.5. Domicilio: ____________________ N° ______ Distrito_____________
1.6. En caso de emergencia a quien acudir: ________________________ Telf:____________
1.7. Numero de hermanos:____________ Lugar que ocupa entre ellos:___________________
1.8. En la actualidad con quien vives: ____________________________________________

II. DATOS DE LOS FAMILIARES MAS CERCANOS

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO DE OCUPACIÓN TELÉFONO
INSTRUCCIÓN
Padre
Madre
Hermanos

Otros
III. HISTORIA ESCOLAR:
¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado? ____________________________
¿Has repetido algún año? _________ ¿Qué grado repetiste? ________________________
¿Por qué crees que has repetido?______________________________________________
¿Tienes actualmente algún curso a cargo?_________ ¿Cuál es?______________________

IV. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO:

4.1. Tu padre trabaja: SI ( ) NO ( )
En que trabaja: _________________________________
4.2. Tu madre trabaja: SI ( ) NO ( )
En que trabaja: _________________________________

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 4.3. Condición del alumno: Trabajas SI ( ) NO ( )
Lugar____________ Ocupación _____________ Horario ________ Cuanto te pagan______

V. ASPECTO VIVIENDA:
Casa: Propia ( ) Alquilada ( ) Alojados ( ) Familiar ( ) Pensión ( )
N° de habitaciones ______ Servicios: Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( )
Tienes internet en tu casa: SI ( ) NO ( )

VI. PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS:

A nivel personal:
Marca con una X, 3 situaciones que te preocupan:
 Enfrentar conflictos ( )
 Mejorar mi autoestima ( )
 Controlar mis impulsos ( )
 Relaciones con el sexo opuesto ( )
 Lo que voy hacer en el futuro ( )
 Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )

Marca con una X, la respuesta que creas conveniente:

 Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión SI ( ) NO ( )

 Has pensado en quitarte la vida SI ( ) NO ( )
 Cuando tienes problemas los compartes con: _________________________________
 Continuamente tienes problemas, que has pensado irte de tu casa SI ( ) NO ( )
 ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar? ________________________________
 ¿Qué valores son más importantes para ti? __________________________________

A nivel de estudios:
Marca con una X, 3 situaciones que te preocupan:
 Cursos cada vez más complejos ( )
 Mayor número de horas ( )
 Mi desempeño académico es menor que el de mis compañeros ( )
 Docentes demasiado duros o severos (más del 50 %) ( )
 Pocas horas de descanso ( )
 Insuficiente horario para repasar y hacer tareas:
Por obligaciones asignadas en casa ( )
Por invertir tiempo en distracciones con internet y videojuegos ( )
Por salir con amigos ( )
 Otros ( )

___________________________________________________________________

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Marca con una X, la respuesta que creas conveniente:

 ¿Cumples con tus tareas? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? __________________________

 ¿Has elaborado tu horario de estudio? SI ( ) NO ( ) ¿lo cumples? SI ( ) NO ( )
 ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estas estudiando? SI ( ) NO ( )
 ¿Elaboras un esquema de lo que estas estudiando? SI ( ) NO ( )
 ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? SI ( ) NO ( )
 Te distraes con facilidad SI ( ) NO ( )
 Te olvidas fácilmente lo que estudias SI ( ) NO ( )
 No logras exponer por temor SI ( ) a que ________________ NO ( )
 Comprendes lo que lees SI ( ) NO ( )
 Comprendes cuando escuchas en clases SI ( ) NO ( )
 Tienes temor de preguntar al profesor SI ( ) NO ( )
 ¿Por qué? _____________________________________________________________
 Cuál es el curso que menos te gusta: _________ ¿Por qué? ______________________

A nivel de salón de clases:

Marca con una X, 3 situaciones que observas en tu salón y te preocupan:
 Relaciones poco respetuosas entre compañeros ( )
 Falta de integración ( )
 Poco compañerismo ( )
 Me siento solo en el aula ( )
 Divisionismo (grupos en el salón) ( )
 Bullying (maltrato sistemático) ( )
 Malos hábitos de vida saludable de algunos compañeros ( )
(gusto por el alcohol, tabaco, drogas, participación en
grupos de pandillas, etc.)
 Otros ( )
___________________________________________________________________

A nivel familiar:
Marca con una X, 3 situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
 Separación de los padres ( )
 Maltrato verbal en casa ( )
 Malos tratos de los hermanos ( )
 Orfandad (no hay quien se haga cargo de mi) ( )
 Poco apoyo de mis padres en mi formación ( )
 Otros ( )

___________________________________________________________________

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 A nivel de la comunidad:
Marca con una X, 3 situaciones que observas en tu comunidad y te preocupan:
 Barrio peligroso ( )
 Desorganización de los vecinos en los problemas comunales ( )
 Caos y desorden ( )
 Contaminación ambiental ( )
 Corrupción de autoridades ( )
 Otros ( )

___________________________________________________________________

VII. ASPECTO EMOCIONAL:

7.1. Eres nervioso SI ( ) NO ( )
7.2. Eres muy tímido SI ( ) NO ( )
7.3. Sientes que nadie te quiere SI ( ) NO ( )
7.4. Tienes más de un amigo o amiga SI ( ) NO ( )
7.5. Frecuentemente interrumpes las clases SI ( ) NO ( )
7.6. Obedeces las instrucciones o indicaciones SI ( ) NO ( )
7.7. Te alteras con facilidad SI ( ) NO ( )
7.8. Estas muy triste por el fallecimiento de un familiar SI ( ) NO ( ) ¿quién?_________

VIII. ASPECTO SOCIAL:

8.1. Cuando no te gusta las clases te evades del aula SI ( ) NO ( )
8.2. Cuando no entiendes al profesor te evades del aula SI ( ) NO ( )
8.3. Cuando te sientes agredido pierdes el control de tus emociones SI ( ) NO ( )
8.4. Consumiste alguna sustancia psicoactiva SI ( ) NO ( )
8.5. Si tomas una copa de licor quieres seguir tomando SI ( ) NO ( )
8.6. Das iniciativa y compartes tus conocimientos SI ( ) NO ( )
8.7. No ingresas al colegio por ir: al internet ( ) videojuegos ( ) tragamonedas ( )
8.8. Lo más divertido en el internet es:
Chatear ( ) Jugar ( ) buscar información ( ) pornografía ( )
8.9. Te evades del colegio SI ( ) NO ( ) ¿Porque? ___________________________

IX. ASPECTO SALUD:

9.1. Presenta dificultades físicas en la:
Visión ( ) Auditiva ( ) Físico ( ) Cardiaca ( ) Otros ( ) ______________
9.2. Estas asegurado en: ESSALUD ( ) Seguro Escolar SIS ( ) Ninguno ( ) Otro_______

X. TUS HABILIDADES:
10.1. Practicas:
Teatro ( ) Canto ( ) Declamación ( ) Pintura ( ) Dibujo ( )
Manualidades ( ) Danza folclóricas ( ) Danza moderna ( )
Futbol ( ) Voley ( )
Otro: especifica ___________________________________________________________
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CROQUIS DE UBICACIÓN DE VIVIENDA