FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE Gobierno

Regional

I. MI INFORMACIÓN PERSONAL

Apellidos y nombres: Fecha de nacimiento:

Edad: Lugar de nacimiento: Sexo: (M (F)
)
Colegio: “San José” - Cuyumalca Grado: Sección:
Lugar de residencia: Celular:
En caso de emergencia acudir a: Celular:
II. MI SITUACIÓN FAMILIAR
1. Escribo lo datos de las personas con las que vivo actualmente

N° Nombres de familiar Parentesco Edad G°. de instrucción Ocupación

1
2
3
4
5
6
7
2. Mi relación con las personas que vivo es:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
3. Las relaciones familiares en mi hogar son:
Buenas ( ) Regulares ( ) Malas ( )
4. En casa confío mis inquietudes, preocupaciones, sentimientos a:
_________________________________________________________________________________
Explico las razones por las que confío en la persona que indiqué:
_________________________________________________________________________________
5. En casa no mantengo una buena relación con:
_________________________________________________________________________________
Explico las razones por las que no mantengo una buena relación con la persona que indiqué:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. En los dos últimos años nos hemos mudado de localidad, pueblo o ciudad:
Sí ( ) No ( )
Explica los motivos: ________________________________________________________________
7. En casa, comparto la habitación en la que duermo:
Sí ( ) No ( )
Si mi respuesta fue Sí explica con quién o quiénes: _______________________________________
III. MI SITUACIÓN ECONÓMICA
8. Mi sustento económico depende de:
Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( ) Independiente ( )
Otros ( ) Si mi respuesta fue otros indica de quién dependo ___________________
9. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Mi nivel económico es:
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
10. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Las siguientes personas dependen de mí:
________________________________________________________________________________
11. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Mi nivel económico no es suficiente para:
( ) Alimentación ( ) Gastos académicos (estudios)
( ) Transporte ( ) Vestimenta
( ) Salud ( ) Diversión
IV. MI SITUACIÓN PERSONAL
 12. Mi salud física es:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
13. Actualmente padezco de la siguiente enfermedad:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
14. Mi salud mental es:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Porque: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15. Mis cualidades o virtudes son (señalo 3):
_________________________________________________________________________________
16. Mis debilidades o aspectos a mejoras son (señalo 3):
_________________________________________________________________________________
17. Las personas en las que confío son (señalo 2):
_________________________________________________________________________________
V. MI SITUACIÓN ACADÉMICA
18. Mi rendimiento académico es:
Porque:
19. Cuando estoy en clase puedo expresar lo que pienso:
Sí ( ) No ( ) A veces ( )
Porque: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
20. Cuando estoy en clase puedo expresar lo que siento:
Sí ( ) No ( ) A veces ( )
Porque: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
21. Cuando estoy en clase puedo exponer con facilidad:
Sí ( ) No ( ) A veces ( )
Porque: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
22. Cuando estoy en clase puedo trabajar en equipo con tranquilidad:
Sí ( ) No ( ) A veces ( )
Porque: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
23. En mis tareas escolares recibo ayuda:
24. Sí ( ) No ( ) A veces ( )
Si mi respuesta fue Sí o A veces explico quién o quienes me ayudan:
_________________________________________________________________________________
25. Para el desarrollo de mis tareas cuento con:
Espacio designado en casa ( ) Computadora ( )
Acceso a internet ( ) Otros ( )
Si mi respuesta fue Otros explica:
________________________________________________________________________________
26. Mí área preferida es:
Matemática ( ) Comunicación ( ) Inglés ( ) Arte ( )
HGE ( ) FCC ( ) PFRH ( ) Edu. Física ( )
E. Religiosa ( ) CTA ( ) Edu. Trabajo ( )
27. ¿He sacado algún curso desaprobado?
Sí ( ) No ( )
Si mi respuesta es Sí indico cuál o cuáles cursos: _________________________________________
28. En este año escolar lo que quiero lograr es: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________