Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 3 7 5 6 7 9 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
CARIHUA 48,f21(6 SANDY H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
10 05 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia MARISCAL CACERES Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito PACHIZA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
MARISCAL CACERES
2015 PISAGUA S/N SAN MARTIN PACHIZA Apellido Paterno CARIHUA 48,f21(6
2011 Calle Pizagua S/N. Pachiza SAN MARTIN MARISCAL CACERES
PACHIZA Apellido Materno CHISTAMA CUMAPA
Nombres SEGUNDO ULISES CLARA ISABEL
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 20 05 1967 26 05 1981
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 266 0408 JOSE GABRIEL 0408 JOSE GABRIEL 0408 JOSE GABRIEL 0408 JOSE GABRIEL 0408 JOSE GABRIEL 0408 JOSE GABRIEL MICAELA BASTIDAS MICAELA BASTIDAS
CONDORCANQUI NOGUERA CONDORCANQUI NOGUERA CONDORCANQUI NOGUERA CONDORCANQUI NOGUERA CONDORCANQUI NOGUERA CONDORCANQUI NOGUERA

&yGLJR0RGXODU 0 2 7 4 5 6 3 0 3 0 2 2 5 7 0 3 0 2 2 5 7 0 3 0 2 2 5 7 0 3 0 2 2 5 7 0 3 0 2 2 5 7 0 3 0 2 2 5 7 0 5 4 8 9 2 5 0 5 4 8 9 2 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1

Provincia 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6 0$5,6&$/&È&(5(6

Distrito PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA PACHIZA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5( 8*(/0$5,6&$/&È&(5(
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO
6HFFLyQ LOS GATITOS UNICA - UNICA UNICA Ò1,&$ UNICA UNICA SEGUNDO
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
16 07 2011 01 03 2012 14 04 2013 10 03 2014 01 03 2015 01 03 2016 15 02 2017 28 02 2018 04 03 2019
GUEVARA BABILINIA GLINDA GUEVARA BABILINIA GLINDA GUEVARA BABILONIA GLINDA GRANDEZ VASQUEZ ISABEL GUEVARA BABILONIA GLINDA GUEVARA BABILONIA GLINDA GUEVARA BABILONIA ELSA GUEVARA BABILONIA ELSA
Apellidos y Nombres NATIVIDAD NATIVIDAD

Cargo DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA REGISTRADOR REGISTRADOR
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Apellido Paterno 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6

Apellido Materno CUMAPA CUMAPA CUMAPA CUMAPA CUMAPA CUMAPA CUMAPA CUMAPA

Nombres CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL CLARA ISABEL

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981 26 05 1981

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA
COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA CALLE PISAGUA
7HOpIRQR S/N SA S/N SA S/N SA S/N SA S/N SA S/N SA S/N SA S/N SA

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR