INFORMACIÓN GENERAL

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

Recolección de datos

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento:

Sexo: Estado Civil:

Nombre del Esposo (a):

Oficio:

Domicilio:

Grupo étnico:

Creencias:

________________________________________

Nacionalidad:

________________________________________________

Lugar donde se encuentra el usuario:

NECESIDADES FUNDAMENTALES
1. RESPIRAR
Vías Respiratorias:
Ritmo: normal
Amplitud: normal

2. BEBER Y COMER
Vías Digestivas
Desayuno:
Mediodía:
Cena:

3. ELIMINAR
Vías de Eliminación
Deposiciones:
Frecuencia de deposición y orina:
 Cantidad:

4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Alineación de los miembros (superiores e inferiores):
Posición habitual:
Coloración de la piel:
Pulso:

5. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES

NORMALES
Grados de temperatura:

6. ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS

Estado de la dermis, cuero cabelludo y de las uñas:
Piel:
Boca y nariz secas: Boca: _ _ Nariz: _ _______
Hábitos de limpieza:

DATOS ACTUALES

Síntomas principales

1. ESTADO NUTRICIONAL
Longitud:
Peso:
IMC:
Costumbres de dieta:
Respuesta a alimento y comidas:
Dificultad para deglutir:
2. SIGNOS VITALES
P/A:
F/C:
F/R:
T°:
EXAMEN FÍSICO
Cuero cabelludo y cabello:
Cabeza:
Piel:
Ojos:
Pestañas:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Labios:
Dientes:
Encías:
Lengua:
Cuello:
Extremidades:
Circunferencia brazo:
Tórax:
Pulmones:
Abdomen:

ANTECEDENTES PERSONALES
1. MÉDICOS
Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún medicamento actualmente SI NO

2. QUIRÚRGICOS

3. TRAUMÁTICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún medicamento actualmente SI NO

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Vivienda Alquila Propia

Limpia NO SI

TIPO DE VIVIENDA

Construcción Madera Block Otro

Techo Lamina Teja Palma Terraza
Piso Cemento Lamina Tierra
Abastecimiento Chorro Chorro
Pozo Otro
de agua intradomiciliario publico
Ventilación Si no

SANEAMIENTO AMBIENTAL

Disposición de Basura Entierra SI NO

Disposición de Excreta Letrina SI NO
Animales Corral SI NO
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES ANTERIORES:

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ:

LESIONES:
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:
OPERACIONES:
USO DE MEDICAMENTOS POR USO PROLONGADO:

ANTCEDENTES FAMILIARES

MADRE:

PADRE:

HIJOS:

PERFIL DEL PACIENTE:

RELIGIÓN:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
SERVICIO BÁSICO:
APOYO MORAL Y EMOCIONAL:
 AMBIENTE INTERPERSONAL Y CULTURAL

DE DONDE ES ORIGINARIO (A):

IDIOMA QUE HABLA EN CASA:

PRÁCTICAS PARA CONSERVAR LA SALUD:

RELACIONES FAMILIARES Y SISTEMAS DE APOYO

COMUNIDAD:

ESTILO DE VIDA

CONDICIONES DE VIDA:

CONDICIONES DE HIGIENE:

HÁBITOS DE SUEÑO:

NUTRICIÓN:

CONSUMO DE ALCOHOL:

CONSUMO DE TABACO:

RIESGO DE MALTRATO:
 SIGNOS VITALES

Primera Visita fecha: Segunda Visita fecha:

P/A P/A
FC FC
FR FR
T° T°

Tercera Visita fecha:

P/A
FC
FR
T°

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

 DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO MÉDICO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICOS REALES

DIAGNOSTICOS POTENCIALES