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I. Introducción
- Los supuestos mecanismos y los cambios subyacentes en el cerebro han atraído recientemente la
atención que merecen. Esto es importante porque (1) la psicoterapia necesita estar basada en una
buena comprensión de los procesos biológicos involucrados y (2) porque un mejor entendimiento de
estos mecanismos biológicos ayuda en la mejora de las intervenciones terapéuticas o incluso en el uso
de estos como en el caso del neurofeedback.
- Una de las razones del lento desarrollo de investigaciones de lo neural-psicoterapia es que en estos
casos, los cambios plásticos en el cerebro humano tienen que ser detectados con técnicas no invasivas,
mientras que convencionalmente los estudios de la plasticidad se han realizado a nivel celular.
- Functional imaging puede detectar cambios relacionados con la psicoterapia al nivel de áreas y
circuitos cerebrales y eso contribuye a la elucidación de la mayoría de los mecanismos neurales globales.
- Esta aproximación no solo beneficiaría a la investigación de los mecanismos de acción de la terapia,
sino que también ayudaría a nuestro entendimiento de las diferencias y puntos comunes entre
psicoterapia y farmacoterapia.
Síntomas TOC
(1)Rauch et al.: > regional cerebral blood flow (rCBF) en caudado derecho, corteza cingulada anterior
izquierda (ACC) y corteza orbitofrontal bilateral (OFC), cuando las personas eran expuestas a estímulos
provocativos vs. neutrales.
(2) McGuire et al.: reporta también activación orbitofrontal-estriatal-talámica + actividad en
hipocampo izquierdo (se sugiere que insta a realizar movimientos compulsivos) y en giro cingulado
posterior (se sugiere que está relacionado con el acompañamiento de ansiedad).
(3) Breiter et al.: > blood oxygenation level-dependent (BOLD) en el caudado derecho, OFC bilateral,
corteza prefrontal (PFC) y lóbulos temporales.
- Convergencia: > actividad neural en el caudado derecho y en OFC bilateral durante la experiencia de
síntomas de TOC.
- Adicionalmente, la ínsula parece ser activada cuando el miedo a la contaminación es prominente.
- OFC, ínsula y amígdala son activados durante la provocación de síntomas fóbicos.
Síntomas Depresión
- Guiones autobiográficos y material visual son usados para generar tristeza en pacientes con depresión y
personas sanas.
- Beauregard et al.: > activación en ACC y PFC izquierda media en pacientes que en sanos.
- Mayberg et al.: > actividad en corteza cingulada subgenual (tanto en pacientes como en personas con
depresión)
- Un descubrimiento consistente es que la amígdala (particularmente izquierda) muestra > o más largas
respuestas a la inducción de pena en personas con depresión.
- Functional imaging studies de los efectos de la psicoterapia en la depresión hasta ahora se han basado
en resting state metabolic patterns (lo mismo para TOC).
III. Functional imaging studies de los efectos de la psicoterapia
TOC
- Estudios sobre efectos de terapia cognitivo conductal (CBT) en resting state glucose metabolism o flujo
de sangre reportan un decremento en la actividad del caudado derecho (concuerda con lo visto en
provocación de síntoma). No hay diferencia en cuanto a este decremento entre CBT y tratamiento con
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) fluoxetina.
- Dos estudios reportan una correlación entre la actividad del caudado, OFC y tálamo, antes del
tratamiento. Esta desaparece después de tratamiento con CBT o fluoxetina convergencia de
mecanismos psicoterapéuticos y fármacos: reducción de la actividad fronto-estriato-talámica.
- El único estudio fMRI de efectos de CBT y SSRI en TOC no permite hacer comparación entre
mecanismos psicoterapéuticos y fármacos.
Fobias
- Fobias simples son ideales para estudiar con fMRI porque su provocación sintomática es sencilla y se
suele usar el estímulo material idéntico (imágenes estandarizadas o secuencias de video: arañas).
- Paquette et al.: antes de la intervención CBT se muestra > actividad en PFC dorsolateral derecho y en
el giro parahipocampal frente a las secuencias aversivas. Esta diferencia desaparece después de 4
exposiciones intensivas en grupo >actividad en áreas de asociación visual para secuencias aversivas
que para las neutras, similar al patrón sano. CBT parece estar a la base de la restitución del
procesamiento cortical normal de las secuencias de arañas.
- Straube et al.: ocupa un diseño común pero agrega una lista de espera de pacientes. Antes del
tratamiento, los pacientes mostraron > activación de ACC y de ínsula bilateralmente comparado con los
sanos. Esta hiperactivación se mantuvo en la segunda medición en la lista de espera, pero desapareció
en el grupo tratado con CBT. CBT de fobia a las arañas: normalización de la actividad cerebral en áreas
específicas. Reducción de actividad en ACC e ínsula atenuación de la respuesta afectiva.
- Estos estudios no muestran todo el patrón de activación patológica de las fobias. No se percibe
hiperactividad en la amígdala pre-tratamiento ni reducción de su actividad post-tratamiento, lo que está
en contradicción con estudios sobre procesamiento de estímulos afectivos o condicionamiento aversivo.
- Fobia social: hiperactividad en la amígdala. Furmark et al.: Después de tratamiento con citalopram o
CBT, la activación de la amígdala y el hipocampo es reducida.
- La intervención psicológica y de fármacos parecen modular las mismas áreas cerebrales en este caso:
partes del sistema límbico.
Depresión
- Mientras hay bastante claridad en lo que concierne al metabolismo patológico para TOC (hiperactividad
caudado derecho) y fobias (hiperactividad límbica y paralímbica), la situación es más complicada para el
major depressive disorder (MDD).
- La mayoría de los estudios de resting state blood flow o de metabolismo reportan hipoperfusión (flujo
de sangre disminuido) prefrontal anterior, lo que se normaliza después de la remisión de síntomas
depresivos.
- A la inversa, Brody et al. muestra que al comienzo hay hipermetabolismo prefrontal, que se normaliza
en el grupo tratados con terapia interpersonal (IPT) y en el tratado con SSRI.
- Goldapple et al.: grupo tratado con fármacos muestra un metabolismo de PFC dorsolateral izquierdo
incrementado en comparación con el grupo tratado con CBT: decremento en el metabolismo prefrontal
lateral.
- Si bien Goldapple no contradice directamente lo de Brody et al., pues en este el decremento de
metabolismo de PFC en el grupo SSRI fue más ventral y lateral, esto indica que los mecanismos fármacos
y psicoterapéuticos deben ser más divergentes en MDD que en los otros desordenes vistos.
- Aun así, una región de convergencia entre ambos pareciera estar en el ganglio basal derecho, donde
otro estudio encontró incremento de actividad después de IPT o venlafaxine (recaptador de serototina y
dopamina).
- Los functional imaging de los efectos de la terapia en el MDD han arrojado resultados parcialmente
heterogéneos entre los estudios y los métodos de tratamiento. La heterogeneidad entre estudios puede
deberse a la gran cantidad de síntomas que pueden contribuir al diagnóstico de MDD, el uso de
paradigmas resting state y la ausencia de anomalías bien caracterizadas y replicables previo al
tratamiento.
- PET y SPECT estudios del efecto de tratamiento en depresión reportan flujo sanguíneo regional y/o
metabolismo normalizado, en vez de absoluto o cuantitativo. Con el enfoque de la normalización se
obtienen radios de actividad para cada región de interés (ROI) en comparación con la media global de
todo el cerebro o del hemisferio ipsilateral. Por lo tanto, los cambios en el metabolismo cerebral o flujo
de sangre global pre y post-tratamiento pueden influir en el resultado de un ROI. Estudios con método
completamente cuantitativo absoluto son una vía para resolver este problema, pero son más dificultosos
e invasivos.
- Otra característica de la metodología empleada en los estudios revisados es la ausencia de correcciones
para las diferencias en volumen de tejido. El decremento de metabolismo de glucosa o de flujo de
sangre regional no necesariamente refleja actividad neural reducida, pues puede ser un efecto del
volumen de materia gris reducida localmente. Este “efecto de volumen parcial” se debe a la baja
resolución espacial de estas técnicas.
- Esto ha sido mostrado para explicar en parte el flujo de sangre y metabolismo reducido en la corteza
cingulada subgenual en pacientes con depresión. En este conjunto de datos, la corrección completa de
las diferencias de volumen cortical incluso dio lugar a una reversión del efecto, con los pacientes
mostrando una mayor actividad metabólica que los sanos. Así, el hipometabolismo local en un paciente
puede ser un efecto de pérdida de volumen en el área, aunque la pérdida de volumen en áreas fuera de
lo límbico-cortico-estriato-pallido-talámico es raramente reportada en MDD.
- Sin embargo, no puede ser determinado con base en el estado actual de la literatura si la pérdida de
tejido cerebral puede explicar algo de la disminución del metabolismo después del tratamiento. Hay
evidencias en niños con TOC de pérdida de volumen y de adultos con depresión sin pérdida después de
tratamiento con antidepresivos. Ayudaría bastante utilizar MRI de alta resolución antes y después del
tratamiento para determinar cambios estructurales potenciales y permitir corrección de volumen parcial.
- Cualquier modelo que descanse en el hipometabolismo frontal para explicar los síntomas y efectos de
tratamientos en depresión estaría simplificando la compleja naturaleza de la interacción cortico-cortical
y subcortical en los desórdenes afectivos.
- Las diferencias entre tratamiento de fármacos y de psicoterapia es un ejemplo de esa complejidad.
Goldapple et al.: cambios opuestos son observados en PFC (decremento luego de CBT, incremento
luego de paroxetina) y en áreas límbicas (aumento después de CBT, decremento luego de paroxetina)
- Los cambios con CBT serían explicados por una disminución aprendida de las reflexiones y de memorias
asociadas mal adaptativamente (decremento PFC) y por incremento de atención a estímulos
emocionales (incremento límbico).
- Las diferencias en CBT y fármacos son explicadas por ser procesos top-down y bottom-up,
respectivamente.
- El marco de Goldapple es atractivo porque reconoce que cualquier intento terapéutico de un desorden
complejo como la depresión suele estar mediado por interacciones alteradas entre varias áreas
cerebrales más que por cambios unidireccionales en una región.
- Esto necesita ser testeado en futuros estudios de comparación entre efectos de fármacos y terapia en
depresión, idealmente con la inclusión de marcadores moleculares de su respectivo efecto a nivel
sináptico.