BAB I

LAPORAN KASUS

BAB I
LAPORAN KASUS

BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 th
Alamat : Grogol Blotongan, kec. Candirejo
Status : Menikah
Masuk RS : 3 Maret 2019 pukul 18.58

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas.
keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),
demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada
berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada
malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes
melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan
riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun
sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat
menggunakan BPJS.

C. Pemeriksaan fisik

1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
3. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 39,6oC
4. SpO2 : 88 %
5. Head to toe
Kepala & Leher
Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-),
pursed – lips breathing (-),
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di
linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di
line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas
terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di
SIC V
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel
 chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi
otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,
sela iga melebar (-)
Perkusi Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung
mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar
terdorong ke bawah (-)
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi Nyeri tekan
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra)
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP <
2 detik
Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik
D. Pemeriksaan penunjang

1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019
 Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup
pada
Hasil
a. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas,
airbronchogram multiple
b. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
c. Sinus costophrenicus sinistra lancip
d. Tampak penebalan pleural space dextra
e. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar
f. Cor, CTR = 0,45
g. Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan
a. Bronchopneumonia
b. Efusi pleura dextra
c. Besar cor normal
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
n
Leukosit 7.15 4.50 – 11.00 10^3/uL Impedance
Eritrosit 5.72 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 10^6/uL Impedance
Hemoglobin 16.7 L : 13-18 W : 11.5-16.5 g/dL Colorimetric
Hematokrit 50.5 40-52 % Analizer Calculates
MCV 88.3 80-96 fL Analizer Calculates
MCH 29.2 28-33 Pg Analizer Calculates
MCHC 33.1 33-36 g/dL Analizer Calculates
Trombosit 222 10-450 10^3/uL Impedance
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.3 0-1 %
Limfosit 15.7 25-60 % Impedance
Monosit 5.0 2-8 %
Neutrofil 79.0 50-70 %
Kimia
GDS 463 <140 mg/dL GOD-PA
Ureum 117 10-50 mg/dL Modif-Berh
Kreatinin 1,6 1.0-1.3 mg/dL
SGOT 15 L : <37; W : <31 U/L IFCC
SGPT 9 L: <42; W: <32 U/L IFCC
E. Asessment

Bronkopneumonia

Diabetes Melitus

F. Penatalaksanaan
1. IGD tanggal 3 maret 2019

 RL 20 TPM

 Parcetamol 1 gr

 Metilprednison 62,5 mg/12 jam

 Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

G. Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019

 Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

 Drip Aminopylin

 Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019

 Asering

 02 4 liter

 Aminopylin 200 mg tab 3x1/2

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU

 Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019
  Asering

 O2 4 liter

 Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid

 Prorenal 3x1 tab

BAB I
LAPORAN KASUS

H. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 th
Alamat : Grogol Blotongan, kec. Candirejo
Status : Menikah
Masuk RS : 3 Maret 2019 pukul 18.58

I. Anamnesis

6. Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari yang lalu
7. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas.
keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),
demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada
 berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada
malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
8. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes
melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan
riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
10. Riwayat Personal Sosial
Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun
sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat
menggunakan BPJS.

J. Pemeriksaan fisik

6. Kesan Umum : Tampak sakit sedang

7. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
8. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 39,6oC
9. SpO2 : 88 %
10. Head to toe
Kepala & Leher
Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-),
pursed – lips breathing (-),
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di
linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di
 line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas
terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di
SIC V
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi
otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,
sela iga melebar (-)
Perkusi Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung
mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar
terdorong ke bawah (-)
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi Nyeri tekan
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra)
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP <
2 detik
Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik
K. Pemeriksaan penunjang

3. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019
 Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup
pada
Hasil
h. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas,
airbronchogram multiple
i. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
j. Sinus costophrenicus sinistra lancip
k. Tampak penebalan pleural space dextra
l. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar
m. Cor, CTR = 0,45
n. Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan
d. Bronchopneumonia
e. Efusi pleura dextra
f. Besar cor normal
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
n
Leukosit 7.15 4.50 – 11.00 10^3/uL Impedance
Eritrosit 5.72 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 10^6/uL Impedance
Hemoglobin 16.7 L : 13-18 W : 11.5-16.5 g/dL Colorimetric
Hematokrit 50.5 40-52 % Analizer Calculates
MCV 88.3 80-96 fL Analizer Calculates
MCH 29.2 28-33 Pg Analizer Calculates
MCHC 33.1 33-36 g/dL Analizer Calculates
Trombosit 222 10-450 10^3/uL Impedance
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.3 0-1 %
Limfosit 15.7 25-60 % Impedance
Monosit 5.0 2-8 %
Neutrofil 79.0 50-70 %
Kimia
GDS 463 <140 mg/dL GOD-PA
Ureum 117 10-50 mg/dL Modif-Berh
Kreatinin 1,6 1.0-1.3 mg/dL
SGOT 15 L : <37; W : <31 U/L IFCC
SGPT 9 L: <42; W: <32 U/L IFCC
L. Asessment

Bronkopneumonia

Diabetes Melitus

M. Penatalaksanaan
2. IGD tanggal 3 maret 2019

 RL 20 TPM

 Parcetamol 1 gr

 Metilprednison 62,5 mg/12 jam

 Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

N. Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019

 Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

 Drip Aminopylin

 Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019

 Asering

 02 4 liter

 Aminopylin 200 mg tab 3x1/2

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU

 Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019
  Asering

 O2 4 liter

 Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid

 Prorenal 3x1 tab

BAB I
LAPORAN KASUS

O. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 th
Alamat : Grogol Blotongan, kec. Candirejo
Status : Menikah
Masuk RS : 3 Maret 2019 pukul 18.58

P. Anamnesis

11.Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari yang lalu
12. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas.
keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),
 demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada
berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada
malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
13. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes
melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
14. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan
riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
15. Riwayat Personal Sosial
Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun
sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat
menggunakan BPJS.

Q. Pemeriksaan fisik

11.Kesan Umum : Tampak sakit sedang

12. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
13. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 39,6oC
14. SpO2 : 88 %
15. Head to toe
Kepala & Leher
Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-),
pursed – lips breathing (-),
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di
 linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di
line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas
terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di
SIC V
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi
otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,
sela iga melebar (-)
Perkusi Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung
mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar
terdorong ke bawah (-)
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi Nyeri tekan
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra)
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP <
2 detik
Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik
R. Pemeriksaan penunjang

5. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019
 Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup
pada
Hasil
o. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas,
airbronchogram multiple
p. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
q. Sinus costophrenicus sinistra lancip
r. Tampak penebalan pleural space dextra
s. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar
t. Cor, CTR = 0,45
u. Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan
g. Bronchopneumonia
h. Efusi pleura dextra
i. Besar cor normal
6. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
n
Leukosit 7.15 4.50 – 11.00 10^3/uL Impedance
Eritrosit 5.72 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 10^6/uL Impedance
Hemoglobin 16.7 L : 13-18 W : 11.5-16.5 g/dL Colorimetric
Hematokrit 50.5 40-52 % Analizer Calculates
MCV 88.3 80-96 fL Analizer Calculates
MCH 29.2 28-33 Pg Analizer Calculates
MCHC 33.1 33-36 g/dL Analizer Calculates
Trombosit 222 10-450 10^3/uL Impedance
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.3 0-1 %
Limfosit 15.7 25-60 % Impedance
Monosit 5.0 2-8 %
Neutrofil 79.0 50-70 %
Kimia
GDS 463 <140 mg/dL GOD-PA
Ureum 117 10-50 mg/dL Modif-Berh
Kreatinin 1,6 1.0-1.3 mg/dL
SGOT 15 L : <37; W : <31 U/L IFCC
SGPT 9 L: <42; W: <32 U/L IFCC
S. Asessment

Bronkopneumonia

Diabetes Melitus

T. Penatalaksanaan
3. IGD tanggal 3 maret 2019

 RL 20 TPM

 Parcetamol 1 gr

 Metilprednison 62,5 mg/12 jam

 Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

U. Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019

 Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

 Drip Aminopylin

 Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019

 Asering

 02 4 liter

 Aminopylin 200 mg tab 3x1/2

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU

 Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019
  Asering

 O2 4 liter

 Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid

 Prorenal 3x1 tab

BAB I
LAPORAN KASUS

V. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 th
Alamat : Grogol Blotongan, kec. Candirejo
Status : Menikah
Masuk RS : 3 Maret 2019 pukul 18.58

W. Anamnesis

16. Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari yang lalu
17. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas.
keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),
 demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada
berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada
malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
18. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes
melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
19. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan
riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
20. Riwayat Personal Sosial
Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun
sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat
menggunakan BPJS.

X. Pemeriksaan fisik

16. Kesan Umum : Tampak sakit sedang

17. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
18. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 39,6oC
19. SpO2 : 88 %
20. Head to toe
Kepala & Leher
Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-),
pursed – lips breathing (-),
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di
 linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di
line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas
terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di
SIC V
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi
otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,
sela iga melebar (-)
Perkusi Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung
mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar
terdorong ke bawah (-)
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi Nyeri tekan
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra)
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP <
2 detik
Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik
Y. Pemeriksaan penunjang

7. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019
 Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup
pada
Hasil
v. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas,
airbronchogram multiple
w. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
x. Sinus costophrenicus sinistra lancip
y. Tampak penebalan pleural space dextra
z. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar
aa.Cor, CTR = 0,45
bb. Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan
j. Bronchopneumonia
k. Efusi pleura dextra
l. Besar cor normal
8. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
n
Leukosit 7.15 4.50 – 11.00 10^3/uL Impedance
Eritrosit 5.72 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 10^6/uL Impedance
Hemoglobin 16.7 L : 13-18 W : 11.5-16.5 g/dL Colorimetric
Hematokrit 50.5 40-52 % Analizer Calculates
MCV 88.3 80-96 fL Analizer Calculates
MCH 29.2 28-33 Pg Analizer Calculates
MCHC 33.1 33-36 g/dL Analizer Calculates
Trombosit 222 10-450 10^3/uL Impedance
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.3 0-1 %
Limfosit 15.7 25-60 % Impedance
Monosit 5.0 2-8 %
Neutrofil 79.0 50-70 %
Kimia
GDS 463 <140 mg/dL GOD-PA
Ureum 117 10-50 mg/dL Modif-Berh
Kreatinin 1,6 1.0-1.3 mg/dL
SGOT 15 L : <37; W : <31 U/L IFCC
SGPT 9 L: <42; W: <32 U/L IFCC
Z. Asessment

Bronkopneumonia

Diabetes Melitus

AA. Penatalaksanaan
4. IGD tanggal 3 maret 2019

 RL 20 TPM

 Parcetamol 1 gr

 Metilprednison 62,5 mg/12 jam

 Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

BB. Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019

 Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

 Drip Aminopylin

 Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019

 Asering

 02 4 liter

 Aminopylin 200 mg tab 3x1/2

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU

 Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019
  Asering

 O2 4 liter

 Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid

 Prorenal 3x1 tab

BAB I
LAPORAN KASUS

CC. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 th
Alamat : Grogol Blotongan, kec. Candirejo
Status : Menikah
Masuk RS : 3 Maret 2019 pukul 18.58

DD. Anamnesis

21. Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari yang lalu
22. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
tanggal 1 maret. Sesak nafas dirasakan makin memberat saat pasien beraktifitas.
keluhan lain seperti batuk berdahak berawarna putih sejak 2 hari yang lalu (+),
 demam (+), sering terbangun malam hari karena sesak (-), nyeri dada (-), dada
berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada
malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
23. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, riwayat asma, diabetes
melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
24. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keturunan
riwayat asma, diabetes melitus, sakit jantung, hipertensi disangkal pasien.
25. Riwayat Personal Sosial
Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu, namun
sebelumya merupakan perokok berat dan bukan alkoholik. Pasien dirawat
menggunakan BPJS.

EE. Pemeriksaan fisik

21. Kesan Umum : Tampak sakit sedang

22. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
23. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 39,6oC
24. SpO2 : 88 %
25. Head to toe
Kepala & Leher
Inspeksi Bentuk wajah simetris, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksophtalmus (-/-),
pursed – lips breathing (-),
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi Pulsasi terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Cardiomegali (-), batas kanan jantung terdapat di
 linea parasternlis dextra, batas kiri jantung terdapat di
line mid clavicula sinistra, batas atas jantung atas
terdapat di SIC II, batas bawah jantung terdapat di
SIC V
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi Pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (-), barrel
chest (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi
otot bantu napas (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Vocal fremitus sama kuat pada kedua lapang paru,
sela iga melebar (-)
Perkusi Hipersonor pada pulmo dextra, batas jantung
mengecil (-), letak diafragma rendah (-) , hepar
terdorong ke bawah (-)
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Asites (-), pelebaran vena (-), spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi Nyeri tekan
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas (Superior, Inferior, Dextra, Sinistra)
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting non pitting edema (-), akral hangat (+) WRP <
2 detik
Tabel 1.1. Hasil pemeriksan fisik
FF. Pemeriksaan penunjang

9. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019

Gambar 1. 1. Rontgen thorax tanggal 3 Maret 2019
 Foto thorax, PA view, posisi erect, relatif simetris, inspirasi cukup, kondisi foto cukup
pada
Hasil
cc.Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan batas tak tegas,
airbronchogram multiple
dd. Tak tampak pembesaran limfonodi hilus bilateral
ee.Sinus costophrenicus sinistra lancip
ff. Tampak penebalan pleural space dextra
gg. Diafragma bilateral licin dan tak mendatar
hh. Cor, CTR = 0,45
ii. Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Kesan
m. Bronchopneumonia
n. Efusi pleura dextra
o. Besar cor normal
10. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
n
Leukosit 7.15 4.50 – 11.00 10^3/uL Impedance
Eritrosit 5.72 L : 4.50-6.50 W : 11.5-16.5 10^6/uL Impedance
Hemoglobin 16.7 L : 13-18 W : 11.5-16.5 g/dL Colorimetric
Hematokrit 50.5 40-52 % Analizer Calculates
MCV 88.3 80-96 fL Analizer Calculates
MCH 29.2 28-33 Pg Analizer Calculates
MCHC 33.1 33-36 g/dL Analizer Calculates
Trombosit 222 10-450 10^3/uL Impedance
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 2-4 %
Basofil 0.3 0-1 %
Limfosit 15.7 25-60 % Impedance
Monosit 5.0 2-8 %
Neutrofil 79.0 50-70 %
Kimia
GDS 463 <140 mg/dL GOD-PA
Ureum 117 10-50 mg/dL Modif-Berh
Kreatinin 1,6 1.0-1.3 mg/dL
SGOT 15 L : <37; W : <31 U/L IFCC
SGPT 9 L: <42; W: <32 U/L IFCC
GG. Asessment

Bronkopneumonia

Diabetes Melitus

HH. Penatalaksanaan
5. IGD tanggal 3 maret 2019

 RL 20 TPM

 Parcetamol 1 gr

 Metilprednison 62,5 mg/12 jam

 Nebulizer (Bricasma dan pulmicort)

II. Perkembangan Rawat Inap

3 maret 2019

 Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam

 Drip Aminopylin

 Rawat bersama penyakit dalam

4 maret 2019

 Asering

 02 4 liter

 Aminopylin 200 mg tab 3x1/2

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort 0,2 ) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid SC/4 jam, dosis awal 26 IU

 Prorenal 3x1 tab

5 maret 2019
 Asering

 O2 4 liter

 Drip Aminopylin 1 ampul 20 tp

 Nebulizer : (bricasma, pulmicort) 3x1

 Paracetamol 500 mg tab 3x1

 Ambroksol 30 mg tab 3x1

 Novorapid

 Prorenal 3x1 tab