Format pengkajian

Tgl/jam MRS : 17/07/2016

RUANGAN : III B/WIRA

NO. RM : 1.03.71.41

TGL. Pengkajian : 19/07/2016

I. IDENTITAS
NAMA : Tn. M
UMUR : 22 tahun
JENIS KELAMIN : Laki- laki
AGAMA : Islam
SUKU/BANGSA : Tolaki
PENDIDIKAN : Kuliah
PEKERJAAN : Pelajar
STATUS : Belum menikah
ALAMAT : Jln. Malik raya

PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. y
JENIS KELAMIN : 47 Tahun
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Orang tua
ALAMAT : Jln. Malik raya

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. KELUHAN UTAMA (HEAR AND NOW )
Alasan masuk rumah sakit karna demam

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Waktu timbulnya penyakit sekitar ± 6 hari yang lalu.
- Awal munculnya tiba-tiba klien merasa panas, batuk dan muntah.
- Keadan penyakit pada saat dikaji, Demam masih ada, pusing, sakit dada serta
batuk-batuk berdahak
P : PALIATIVE

Apa yang menyebabkan gejala

Apa yang bias memperberat ? saat menghirup debu dan asap rokok

Apa yang bias mengurangi? posisi tidur semi fowler

1
 Q : Quantity

Bagaimana gejala dirasakan? Nyeri di rasakan seperti tertekan di bagian dada

Sejauh mana gejala dirasakan? Demam dan rasa lemas di seluruh badan

R : Region

Dimana gejala dirasakan? Nyeri di rasakan seperti tertekan di bagian dada

Apakah menyebar? Nyeri pada dada tidak menyebar

S : Severity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan? sedang

Pada skala berapa? 6 (sedang)

T : Time

Kapan gejala mulai timbul?demam ± 6 hari yang lalu.

Seberapa sering gejala dirasakan? Pada saat batuk terasa nyeri pada dada, biasanya pada
siang hari dan malam hari

Tiba tiba atau bertahap? Tiba-tiba

Seberapa lama gejala dirasakan? Pada saat batuk saja terasa nyeri pada dada

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit yang
sama dengan klien (bronkhitis) dan tidak ada memiliki penyakit keturunan.

D. RIWAYAT ALERGI
Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada

F. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

2
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

Pola Nutrisi

Makan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x sehari 3xsehari
Jenis Nasi+sayur+lauk pauk Nasi+ayam
Porsi Porsi makan di habiskan 1 piring kadang-kadang tidak
di habiskan
Total konsumsi Kalori mencukupi Kalori mencukupi
(±2600kkalori) (±2500kkalori)
Keluhan Nafsumakan normal Kadang-kadang muntah
Minum Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah 12-14 gelas/hari atau setara 10-12 gelas/hari atau setara
dengan 2880-3360 dengan 2400-2880 ml/hari
Jenis Air putih, teh, susu,kopi Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola eliminasi

Eliminasi uri Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi ±4-7x/hari ±5-6x/hari
Pancaran Kuat Lemah
Jumlah Normal Normal
Bau Normal Normal
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Perasaan setelah BAK Nyaman Nyaman
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi Alvi Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Bau Bau tajam Tajam
Warna Kecoklatan Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

Mobilitas Rutin Kuliah Main game di HP
Waktu senggang Main bola,tidur,kerja tugas Tidur
kuliah
Mandi 3x/harti Tidak pernah mandi
Berpakaian 2x/hari 2x/hari
Berhias 2x/hari Tidak ada
Toileting 3x/hari 3x/sehari

3
 Makan 3-4x/hari 3x/hari
Minum 8-10x sehari 7-8x serhari
Tingkat Ketergantungan Mandiri Bantuan orang lain

Pola Istrahat Tidur

Aktivitas Sebelum sakit Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang 3-4 jam 1-2 jam
Jumlah jam tidur Malam 6-7jam/malam 3-4 jam
Pengantar Tidur Tidak ada Tiadak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sesak nafas
Perasaan waktu bangun Segar Tidak menentu

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum

Sakit/Nyeri : ringan V sedang berat

Status Gizi : gemuk V normal kurus

Sikap Nyeri : tenang gelisah V menahan

Personal hygiene : V ringan sedang berat

2. Data Sistemik

A.
Sistem Persepsi Sensori Keadaan
Pendenganran Normal V
Kerusakan ka/ki
Tuli ka/ki
Alat Bantu Dengar
Tinitus
Keterangan :
Penglihatan Normal V
Kaca Mata
Lensa Kontak
Kerusakan ka/ki
Kebutaan ka/ki
Katarak ka/ki
Keterangan :
Pengecap, Penghidu Normal V
Gangguan Indra Pengecap
Gangguan Indra Penghidu
Keterangan
Peraba Normal V
Gangguan Indra Peraba
Keterangan :

4
B.
Sistem Pernafasan Keadaan
Frekuensi Nafas
Kualitas Normal
Dangkal V
Cepat
Batuk Ya V
Tidak
Suara Nafas Bersih
Ronchi V
Wheezing
Sumbatan Jalan Nafas Sputum V
Lendir
Darah
Ludah
Keterangan

C.
Sistem Kardiovaskular Keadaan
Sirkulasi Tekanan Darah 110/90 mmHg
Nadi 92x/menit
Irama Teratur
Tidak Teratur V
Kekuatan Denyut Kuat V
Lemah
Akral Hangat V
Dingin
Capilery Refill Time < 3 Detik
>3 Detik V
Edema Tidak ada
Ada di V

D.
Sistem saraf pusat Keadaan
Kesadaran Composmentis V
Apatis
Somnolen
Delirium
Koma
GCS

Bicara Normal V
Tidak jelas
Kacau
Afasia
Pupil Isokor V
Anisokor
Orientasi waktu Baik V

5
 Buruk
Orientasi tempat Baik V
Buruk
Orientasi orang Baik V
Buruk
Lain lain
Keterangan

E.
Sistem gastrointestinal Keadaan
Nafsu makan Normal V
Meningkat
Menurun
Mual
Muntah
Mulut dan tenggorokan Normal V
Lesi
Mukosa
Kemampuan mengunyah Normal V
Kurang
Kesulitan
Kemampuan menelan Normal V
Nyeri menelan
Perut Normal
Hiperperistaltik
Tdak ada bising usus
Kembung
Nyeri tekan kuadran
Bagian
Colon dan rectum (BAB ) Normal V
Konstipasi
Diare
inkontinensia
Melena

F.
Sistem Muskuloskeletal Keadaan
Rentang gerak Penuh V
Terbatas
Keseimbangan dan cara Tegap V
jalan Tidak tegap
Kemampuan memenuhi Mandiri
ADL Dibantu sebagian V
Dibantu sepenuhnya
Menggunakan alat bantu
berupa
Genggaman tangan Sama kuat V
Lemah ka/ki
Otot kaki Sama kuat V
Lemah ka/ki
Kekuatan otot

6
 Keterangan

G.
Sistem integumen Keadaan
Normal
Pucat V
Sianosis
Ikterik
Turgor Baik V
Buruk
Luka Ada
Tidak ada V
Memar Tidak ada V
Ada pada
Kemerahan Tidak ada V
Ada pada
Keterangan

H.
Sistem reproduksi Keadaan
Infertil Ada
Tidak ada V
Masalah menstruasi Ada
Tidak ada V
Lain - lain
Keterangan

3. Data penunjang ( pemeriksaan diagnostik )

Hasil pemeriksaan LAB

Nama : Tn.M
No. Lab : 363
Umur : 22 Tahun
Tgl/Jam : 18/01/2016 18:55
Jenis kelamin : laki-laki

CBC RESULT UNIT NORMAL RANGE

LAKI-LAKI

HGB 13.5 – g/dl 14 – 18

HCT 40.1 – % 42 – 52

MCV 78.6 – Fl 80 – 94

MCH 26.5 – Pg 27 – 31

RDW-CV 15.0 + % 11.5 – 14.5

DIFFERELNTIAL MICROCOPY

7
 MXD % 3.4 – % 4 – 18 MONO

LYMP # 3.9 – 103/ul 1 – 3,7 BASO

KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

FAAL GINJAL
SGOT 78 6 – 30 u/i
SGPT 94 7 – 32 u/i

4. Terapi yang diberikan

a) IVFD RL 20 tts/ mnt
b) Inj. Ranitidin 1 amp/12/ jam
c) Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
d) PCT 3x1

V. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA, SPRITUAL DAN PSIKOLOGHIS

A. PSIKOLOGHIS
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini adalah
AWALNYA CEMAS
 Cara mengatasi persaan tersebut
DENGAN BANYAK BERDO’A MEMINTA KESEMBUHAN KEPADA TUHAN

 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan

INGIN HIDUP SEHAT DAN BERUPAYA MENGHINDARI PENYEBAP
PENYAKIT YANG DI ALAMI PADA SAAT INI AGAR TIDAK TERULANG
KEMBALI
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
SAYA AKAN MENCARI LANGKAH-LANGKAH YANG MUDAH DI
KERJAKAN UNTUK HIDUP SEHAT

 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

SAYA KURANG MENGETAHUI TENTANG PENYEBAB DAN MASALAH
PENYAKIT SAYA

B. SOSIAL
 Aktivitas atau peran klien di masyarakat adalah
PELAJAR
 Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah

8
 MINUM MINUMAN KERAS
 Cara mengatasinya
BERTEMAN DENGAN ORANG YANG TIDAK MINUM MINUMAN KERAS
 Pandangan klien tentang aktivitas social di lingkungan
KURANG BAIK KARNA SAYA BERADA DI LINGKUNGAN YANG BISA DI
BILANG AGAK BRUTAL
C. BUDAYA
 Budaya yang diikuti pasien adalah budaya TOLAKI yang aktivitasnya adalah
 Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah TIDAK ADA
 Cara mengatasi keberatan tersebut TIDAK ADA

D. SPRITUAL
 Aktivitas ibadah yang biasa di lakukan sehari – hari adalah
SHOLAT MAGRIB DAN ISYA
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah
MENGAJI
 Aktivitas ibadah yang sekrang tidak dapat di laksanakan tesebut
SHOLAT DAN MENGAJI
 Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
MEMINTA KEPADA TUHAN AGAR CEPAT DI SEMBUHKAN
 Apa keyakinan pasien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sedang dialami
MUNGKIN TUHAN MEMBERIKAN SAYA TEGURAN AGAR SAYA LEBIH
SEMPURNA DALAM BERIBADAH

VI. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Klien mengatakan pusing dan panas
- Klien mengatakan nyeri dada bagian
tengah
- Klien mengatakan batuk – batuk
berdahak
- Klien tampak batuk dengan sputum
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Skala nyeri 6
- Terpasang infus RL 20 tts / menit
- TTV :
TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C
N : 92 x / menit, R : 24 x / menit
- Suara nafas ronchi
- Kegiatan sehari-hari dengan bantuan