ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI

NY. S G1P0A0H0 UMUR 23 TAHUN UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU 2 HARI

DENGAN KALA II LAMA

Tanggal masuk : 12 Februari 2019, pukul 10.30 WIB

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2019, pukul 10.30 WIB

Nama pengkaji : Bidan W

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS

Nama : Ny S Nama : Tn N
Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Watukumpul 1/2 Alamat : Watukumpul 1/2

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih, sudah merasakan kencang –
kencang yang menjalar dari perut sampai pinggang, keluar lendir
campur darah,tidak mengeluarkan cairan ketuban, sejak tanggal 11
Februari Pukul 23.00 WIB
3. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 tahun
Bau : khas darah haid
Siklus : 28 hari
Konsistensi : cair
Lama : 6-7 hari
 Keluhan : sakit perut saat haid
4. RIWAYAT OBSTETRI
Hamil ini, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran
5. RIWAYAT KB
Ibu mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
sebelumnya
6. DATA KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS,
hepatitis dan TBC), Menurun (DM, Jantung, Hipertesi dan Asma), dan
penyakit Menahun (paru-paru, ginjal dan jantung)
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS,
hepatitis dan TBC), Menurun (DM, Jantung, Hipertesi dan Asma), dan
penyakit Menahun (paru-paru, ginjal dan jantung)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang
menderita penyakit DM, hepatitis, hipertensi dan jantung
d. Alergi
Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat apapun ataupun makanan
jenis apapun
e. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar
7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
a. HPHT : 02 Mei 2018, UK : 40 minggu 2 hari
b. Frekuensi Kunjungan ANC
TM I : 2 kali, keluhan : mual, pusing
TM II : 2 kali, keluhan : tidak ada keluhan
TM III : 4 kali, keluhan : pinggang sakit
c. Imunisasi yang pernah didapat
TT I : 1 kali saat catin
TT II : tanggal 12 September 2018
TT III : tanggal 12 Oktober 2018
d. Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir kurleb 24 kali
8. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Pola Pemenuhan
NO Sebelum Hamil Selama Hamil
Kebutuhan Sehari-hari
1 Makan
Frekuensi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
Porsi 1 piring sedang 1 piring sedang
Jenis Nasi , lauk, sayur Nasi , lauk, sayur
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Minum
Frekuensi 5-6 kali sehari 7-8 kali sehari
Jenis Air putih dan teh Air putih dan teh
Jamu / alkohol Tidak Tidak
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Eliminasi
BAK
Frekuensi 2-3 kali sehari 5-6 kali sehari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Konsistensi Lunak Agak keras
Warna Kuning Kekuningan
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 Istirahat
Tidur siang ½ jam 1 jam
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Tidur Malam 8 jam 8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Keramas 2 kali seminggu 2 kali seminggu
Gosok Gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
Ganti Pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
Ganti Pakaian Dalam 2 kali sehari 3-4 kali sehari

6 Seksualitas
Frekuensi 1-2 kali seminggu Tidak tentu
Keluhan Tidak ada Tidak ada

9. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur Menikah : 21 tahun
Lama Perkawinan : 2 tahun
Status : sah
b. Respon Ibu Terhadap Kehamilan
Ibu sangat senang dengan kehamilannya saat ini
c. Respon Ibu terhadap Persalinan
Ibu senang dan sangat menginginkan kelahiran anaknya dan
pengambilan keputusan oleh suami
d. Dukungan Keluarga
Baik dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami sangat
mendukung kehamilan ini
e. Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan aktivitas / pekerjaan dirumah seperti
menyapu, mencuci, dan memasak, terkadang dibantu suami
 f. Interaksi Ibu dalam Masyarakat
Hubungan ibu dengan masyarakat baik
g. Psikososiospiritual
Ibu dan suami mengatakan senang dengan persalinan
h. Persiapan Persalinan
Ibu sudah mempersiapkan persalinan baik perlengkapan bayi,
perlengkapan ibu, dana, kartu KIS dan tempat
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign : TD : 120/80 S : 37’C
N : 82 x/menit Rr : 20 x/menit
Antropometri : TB : 150 cm, BB : 60 kg, Lila : 27,5 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan dan tidak ada bekas
operasi
Rambut : Rambut hitam, ikal, tidak berketombe, rontok sedikit
Muka : Oval, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum dan
tidak ada bekas luka operasi
Mata : Simetris, tidak ada secret, tidak strabismus, konjungtiva
merah muda, tidak oedema pada palpebra, dan sclera
kuning
Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip
Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak
caries, gusi tidak berdarah, dan tidak ada pembengkakan
kelenjar tonsil
Telinga : Simetris, tidak ada secret, dan tidak ada cerumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe, vena
jugularis, dan tidak ada pembengkakan kelenjar parotis
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan
ronkhi
 Ekstremitas : Pada ekstremitas atas dan bawah pergerakan aktif,
jumlah jari lengkap dan tidak ada kelainan
b. Pemeriksaan Obstetri
Payudara : Mammae membesar, pusing susu menonjol, areola
mammae hiperpigmentasi dan tidak ada benjolan
Abdomen : Memanjang sesuai umur kehamian, tidak ada luka
bekas perasi, terdapat striae gravidarum dan terdapat
linea nigra
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari bawah PX (29cm), bagian atas fundus
teraba bagin lunak, agak bulat, dan tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Sebelah kanan perut ibu teraba bulat, lunak,
berbenjol-benjol (ekstremitas), pada bagian kiri
perut ibu teraba keras, memanjang dan tahan kuat
seperti papan (punggung)
Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, tidak
melenting, tidak dapat digoyangkan lagi (kepala)
Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa divergen (kepala sudah
masuk panggul) dan kepala teraba 3/5 bagian
Mc. Donald : TFU : 29 cm, TBJ : (29-11)x155= 2.790 gram
Auskultasi : DJJ dengan punctum maximum dibawah pusat
perut sebelah kiri.
Frekuensi : 136x/menit
His : 3x10’, Durasi : 50 detik
c. Genitalia
Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholini, terdapat pengeluaran lendir darah dan anus tidak
ada haemorroid
d. Pemeriksaan Dalam I, tanggal 12 Februari 2019, Pukul 10:45 WIB
Tujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinan
Indikasi : pengeluaran lendir darh, kencang – kencang teratur
3x10’ lamanya 50 detik
 Hasil : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tipis,
pembukaan 8 cm, selaput ketuban (+), preskep, Kepala turun di H II

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 10:55 wib
Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 Umur 23 tahun hail 40 minggu 2 hari, janin
tunggal, hidup. Intra uterine, letak memanjang, puki, preskep, dan dalam
persalinan kala I fase aktif.
Dasar :
S : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah melahirkan
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan berumur 23 tahun
Ibu mengatakan kecang – kencang teratur yang menjalar dari perut
ke pinggang
O : KU : Baik , Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg, Rr : 20x/menit, N : 82x/menit, S : 37’C
Palpasi :
Leopold I : Teraba bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Teraba Kepala
Leopold IV : Divergen
DJJ : 136x/menit
His : 3x10’ lamanya 50 detik
TBJ : 2790 gram
Masalah : tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 11:00 WIB
a. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
b. Anjurkan ibu dapat tidur miring ke kiri
 c. Beritahu keluarga untuk mendampingi ibu
d. Beritahu ibu cara relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri ibu
e. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
f. Beritahu ibu 4 jam lagi akan dilakukan pemeriksaan dalam dan tekanan
darah
g. Beritahu ibu tiap 30 menit akan dilakukan peeriksaan DJJ, kontraksi, nadi
ibu, dan tiap 2 jam akan dilakukan pemeriksaan suhu tubuh ibu.
h. Siapkan alat partus set, resusitasi bayi, pakaian ibu, dan pakaian bayi
i. Lakukan dokumentasi
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 12 februari 2019, Pukul : 11.10 WIB
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa sudah dalam proses persalinan,
pembukaan sudah 8 cm, dan semakin lama kencang – kencang akan
semakin sering dan mules
b. Memberitahu ibu untuk tidur miring ke kiri untuk mempercepat penurunan
kepala dan menghindari gangguang pernafasan pada bayi
c. Memberitahu ibu cara relaksasi yaitu jika terasa kencang tarik nafas dalam
lewat hidung dan hembuskan perlahan lewat mulut serta menganjurkan
keluarga untuk mengelus – elus punggung ibu
d. Memberitahu keluarga untuk salah satu mendampingi ibu diruang bersalin
e. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ibu memliki tenaga
yang cukup untuk persalinan nanti
f. Memberitahu ibu 4 jam lagi akan dilakukan pemeriksaan dalam untuk
mengetahui kemajuan proses persalinan dan dilakukan pengukuran
tekanan darah
g. Memberitahu ibu bahwa setiap 30 menit akn dilakukan pemeriksaan DJJ,
kontraksi, nadi ibu, dan tiap 2 jam akan dilakukan pemeriksaan suuhu
tubuh ibu
h. Menyiapkan partus set meliputi gunting episiotomi, klem, pengikat tali
pusat, kasa steril, oksitosin 10 unit, spuit 3 cc dan sepasang sarung
tangan. Menyiapkan resusitasi bayi meliputi meja yang datar, keras, tempat
yang hangat, pengganjal bahu dan kain untuk mengeringkan bayi serta
menyiapkan pakaian ibu dan bayi
i. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
VII. EVALUASI
a. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan
b. Ibu dapat melakukan teknikk relaksasi dan keluarga mengelus – elus
punggung ibu
c. Suami mendampingi ibu didalam ruang persalinan
d. Ibu tidak mau makan tetapi ibu mau minum air putih dan teh
e. Melakukan pmeriksaan tiap 30 menit yang meliputi DJJ, kontraksi, nadi ibu,
dan melakukan pemeriksaan suhu tubuh ibu tiap 2 jam, melalui lembar
observasi
f. Alat resusitasi dan partus set sudah siap

LEMBAR OBSERVASI KALA I

WAKTU DJJ PEMBUKAAN HIS/KONTRAKSI NADI

136x/menit - 4x10’-40” 80x/menit
136x/menit 8 cm, penurunan kepala 2/5 4x10’-40” 80x/menit
136x/menit - 4x10’-40” 78x/menit
140x/menit - 5x10’-50” 80x/menit
140x/menit - 5x10’-50” 80x/menit
140x/menit 10cm, penurunan kepala 1/5 5x10’-50” 80x/menit
 KALA II

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 12 Februari 2019 , Pukul : 12.45 WIB
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan ingin mengejan
Ibu mengatakan ada rasa ingin mengejan
b. Data Objektif
KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70, N : 80 x/menit , Rr : 19x/menit, S : 36,8’C
Perineum menonjol
Anus membuka
PD : portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, preskep, UUK pukul 12.45,
kepala turun di H III+, selaput ketuban (+) menonjol
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 umur 23 tahun hamil 40 minggu 2 hari, janin
tunggal, hidup, intra uterine, letak memanjang, preskep, puki dalam
persalinan kala II

Dasar :
S : ibu mengatakan ingin mengejan
Ibu mengatakan ada rasa seperti ingin BAB
O : Anus dan vulva membuka, perineum menonjol
DJJ : 140x/menit
His : 5x10’-50”
PD : porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, preskep, UUK puki
12.45, kepala turun di H III +, selaput ketuban (+)
b. Masalah
Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 12 Februari 2019 , Pukul : 12.55 WIB
a. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
b. Dekatkan partus set
c. Anjurkan suami untuk tetap mendampingi ibu
d. Pantau DJJ saat tidak ada kontraksi
e. Berikan asupan nutrisi pada ibu
f. Pimpin persalinan kala II
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 12.55 WIB
a. Memberitahu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu
mengejan saat ada his dan istirahat jika tidak ada his
b. Memastikan kelengkapan peralatan dan mendekatkan partus set
c. Menganjurkan suami untuk tetp mendampingi ibu
d. Memantau DJJ saat tidak ada kontraksi 1 menit penuh
e. Memberikan asupan nutrisi pada ibu

PUKUL 13.00 WIB

f. Melakukan pimpinan persalinan kala II pada pukul 13.00 WIB
1. Mengenali tanda dan gejala kala II dengan mendengar dan melihat
adanya tanda gejala kala II
2. Memastikan kembali peralatan (menggelar kain diatas perut ibu dan
tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi), bahan dan obat – obatan
esensial (oksitosin 10 unit dan spuit steril disposible dalam partus set)
untuk persalinan, pertolongan dan menata laksana komplikasi ibu dan
BBL
3. Memakai APD seperti celemek, topi, sepatu, kaca mata, masker
4. Melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan dengan handuk
pribadi
5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk digunakan periksa
dalam
 6. Memasukkkan oksitosin kedalam spuit menggunakan tangan kanan
yang menggunakansarung tangan dan pastikan spuit tidak
terkontaminasi
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati – hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas DTT, bila sarung
tangan terkontaminasi ganti dengan yang baru
8. Lakukkan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, bila
selaput ketuban belu pecah dan pembukaan sudah lengkap lakukan
amniotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin dan lepaskan
secara terbalik, kemudian cuci tangan
10. Memriksa DJJ setelah kontraksi (uterus relaksasi) untuk memastikan
DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
11. Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginan ibu
serta meminta keluarga membantu meyiapkan posisi meneran, bila
sudah ada kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau
posisi yang diinginkan ibu
12. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
yang kuat untuk meneran secara benar dan efektif

PUKUL 14.00 WIB

g. Menganjurkan ibu miring kiri
h. Memberikan asupan nutrisi pada ibu yaitu makan dan minum
i. Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga agar tetap bersabar dan
berdoa agar ibu dan bayinya selamat
j. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi
k. Menyiapkan rujukan ke RS
VII. EVALUASI
Tanggal 12 Februari 2019 , Pukul 15.00 WIB
a. Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan
ibu sudah boleh meneran
b. Kelengkapan alat sudah dipastikan dan alat dekat dengan penolong
persainan
c. Suami bersedia mendampingi ibu selamma proses melahirkan
d. DJJ dipantau saat tidak ada kontraksi 1 menit penuh
e. Asupan nutrisi sudah diberikan
f. Persalinan sudah dipimpin sampai pada pukul 15.00 WIB dan bayi belum
lahir
g. Ibu mengatakan ia lemas dan tampak meringis menahan rasa sakit, TD
120/90 mmHg, Nadi 74 x/menit, dan suhu 37’C, DJJ 148 x/menit, His 4x10’
durasi 45 detik dan sudah terdapat caput dikepala bayi
h. Rujukan telah disiapkan yang berupa bidan, alat, kendaraan, surat rujukan
ke RS, keluarga dan obat karena kondisi ibu yang semakin lemas
kemudian merujuk pasien ke RS
 DATA PERKEMBANGAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.10 WIB
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan sangat lemas
b. Data Objektif
KU : lemah, Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHG, N : 80 x/menit, Rr : 19 x/menit, S : 36,8’C
Perineum menonjol, anus membuka
PD : porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, prekep, UUK, kepala H III+,
selaput ketuban (-)
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 umur 23 tahun hamil 40 minggu 2 hari,
Janin tunggal, hidup, intra uterine, letak memanjang, preskep, puki dengan
kala II lama
Dasar :
S : Ibu mengatakan keadaannya lemas
Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya yang belum lahir
O : Anus dan vulva membuka, perineum menonjol
DJJ : 140x/menit
His : 5x10’-50”
Dilakukan pimpinan persalinan selama 2 jam sejak jam 13.00 WIB
sampai jam 15.00 WIB tetapi bayi belum juga lahir. Ibu tampak lemas,
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Kontraksi : 5x10’-50”, Suhu :
36,8’C
b. Masalah
1. Ibu tampak lemas dan meringis
2. Bayi tidak lahir
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Syok pada ibu dan asfiksia pada bayi
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Siapkan cairan infus dan rujukan ke RS
 V. PERENCANAAN
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.15 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan rujukan ke RS karena
bayi beum juga lahir setelah dipimpin selama 2 jam
2. Siapkan rujukan yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan
cairan infus), kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat karena
kondisi ibu yang semakin lemas
3. Pantau keadaan ibu dan kesejahteraan janin
4. Tetaap penuhi kebutuhan nutrisi ibu
5. Beri ibu dukungan sosial
6. Rujuk ibu ke RS ( RSUD Ashari Pemalang)
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.20 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan rujukan ke RS
karena bayi belum juga lahir setelah dipimpin selama 2 jam
2. Menyiapkan rujukan yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan
cairan infus), kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat karena
kondisi ibu yang semakin lemas
3. Memantau keadaan ibu dan janin
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
5. Memberi ibu dukungan sosial
6. Merujuk ibu ke RS (RSUD M. Ashari Pemalang)
VII. EVALUASI
Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.20 WIB
1. Ibu dan keluarga bersedia untuk dirujuk ke RSUD M. Ashari Pemalang
2. Rujukan yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan cairan infus),
kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat telah disiapkan
3. Ibu tampak masih lemas, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Kontraksi :
5x10’-50”, Suhu : 36,8’C, DJJ : 144x/menit teratur
4. Ibu bersedia untuk minum air putih sja
5. Ibu merasa sedikit lebih tenang setelah diberi dukungan oleh bidan dan
keluarga
6. Ibu telah dirujuk ke RSUD M. Ashari Pemalang