LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICO-

LEGAL
IVÁN RIVERA
UT
 LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICO-
LEGAL
• La autopsia de un feto o de un recién nacido,
practicada casi siempre en el contexto médico-legal,
se realiza por sospecha de infanticidio o ante
reclamos contra médicos u obstetras que atendieron
el embarazo y el parto.

• Para documentar los aspectos que analizarán los

jueces, debe estudiarse el cadáver con los siguientes
objetivos:
 LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICO-
LEGAL
• 1. Determinar la edad gestacional.

• 2. Establecer el tiempo de muerte respecto al nacimiento (in utero antes

del trabajo de parto, durante el trabajo de parto, en el parto o en el
postparto).

• 3. Precisar la causa de muerte. Aunque secundaria desde el punto de vista

judicial, es importante, desde el punto de vista médico, la obtención de
información que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un
futuro embarazo.

• Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y

fotografiarlas.
 TIEMPO DE MUERTE
• Cuando la muerte se produce in utero y el bebé es retenido a 37 °C, la
autólisis es acelerada.
• El primer signo macroscópico de autólisis se presenta entre las seis y las doce
horas postmortem y consiste en esfacelo por lisis de la piel. A las veinticuatro
horas aparecen bulas subepidérmicas, que se diferencian de las producidas
por infecciones por la ausencia de bordes hiperémicos.

• En los dos primeros días los órganos muestran el color normal y

posteriormente se vuelven rojo púrpura con acúmulo de líquido, semejante a
un edema (no confundir con anasarca fetal).

• Posteriormente se presenta deshidratación de los tejidos con un feto

papiráceo como resultado final.
 TIEMPO DE MUERTE
• Después de cinco días, el cerebro muestra consistencia semilíquida; en el cráneo
se separan las suturas y aparece cabalgamiento óseo. Más o menos a los siete días
postmortem, los tejidos blandos periarticulares se vuelven laxos y ofrecen un
aspecto como de desarticulación.

• La presencia de caput sucedaneum o edema escrotal o labial en presentaciones

cefálica o pélvica, hacen pensar en muerte intraparto, siempre en el contexto de la
historia.

• La valoración de las diferentes docimasias permitirá precisar si el feto nació vivo

(en caso tal será un recién nacido). El aspecto macroscópico violáceo, sólido, de los
pulmones que no se han ventilado, contrasta con los pulmones rosados
esponjosos que sí respiraron. Estos últimos son los que flotan en el agua.
 TIEMPO DE MUERTE
• El estudio histológico de cortes de pulmón permitirá precisar si hubo respiración,
especialmente en etapa enfisematosa, en la cual los pulmones de todos modos
flotarán en el agua por acúmulo de gases.

• Estos datos son muy importantes cuando se sospecha infanticidio, ya que

con frecuencia la madre dice que el feto nació muerto.

• Debe tenerse en cuenta en estos casos, que un parto precipitado o inasistido

puede causar lesiones traumáticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical,
especialmente en infantes con mala posición intrauterina o circulares del cordón.
 TIEMPO DE MUERTE
• Las madres primigestantes, casi siempre muy jóvenes, que
han ocultado el embarazo y atendido solas el parto,
ocasionalmente pueden plantear este problema. El volumen
de sangrado y el estado de la madre en el puerperio
inmediato y la evidencia de abandono u omisión de cuidados
al bebé en esta etapa, manifiestos en el corte del cordón
umbilical (nítido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia), la
presencia o ausencia de vestido o intento de suministrar
alimento al recién nacido, serán importantes para la
conclusión del caso.
 RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA DE LA
AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
• El examen macroscópico del feto o recién nacido es el más útil
y sencillo examen, sin olvidar que puede acudirse a estudios histológicos,
radiológicos y, según el caso, citogenéticos, bioquímicos,
microbiológicos e incluso de microscopía electrónica.
• El análisis de la historia clínica ginecoobstétrica materna y el
estudio de la placenta revisten gran importancia. Si se carece de ellos,
debe advertirse en la conclusión u opinión sobre el caso.
• La historia clínica podría mencionar consanguinidad, historia
familiar de malformaciones y otros problemas genéticos no
hereditarios, la historia materna de enfermedades sistémicas, uso de
tabaco, alcohol, drogas ilícitas o terapéuticas y ocupación.
 RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA
AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
• La historia obstétrica informa sobre embarazos previos,
incompatibilidades sanguíneas o defectos congénitos. Además, datos
sobre la última menstruación, posible exposición a teratógenos,
uso de píldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el
embarazo, complicaciones gestacionales, así como hipertensión,
infección o sangrado. Deberían conocerse antes de la autopsia, los
resultados de ecografía y amniocentesis.

• La información del trabajo de parto y el parto, debe incluir

tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de
fluido amniótico, sangrado vaginal, prolongación del trabajo de
parto, fármacos o intervenciones mecánicas empleadas.
 RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA
AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
• Los estudios radiológicos en las autopsias, si no se hicieron premortem,
sirven para observar anomalías congénitas, displasia esquelética y edad
gestacional incierta.
• Los estudios microbiológicos son útiles ante sospecha de corioamnionitis,
infección intrauterina o sepsis neonatal El estudio histológico del cordón umbilical
y las membranas y placenta mostrarán o descartarán la posibilidad de infección.
• Los estudios citogenéticos están indicados en casos de retardo del crecimiento,
hidrops no inmune, síndrome de Potter y todos los casos con
anomalías congénitas. También debe guardarse tejido congelado no fijado
o en gluteraldehído, para estudios posteriores. El examen externo del
infante incluye una cuidadosa inspección para valorar madurez, presencia o
ausencia de anormalidades (facies anormal, implantación baja de orejas,
atresia de coanas, labio o paladar hendido, pliegue simiano, dedos,
genitales o extremidades anormales, ano imperforado).
 RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA
AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
• Las medidas que deben registrarse son: corona-talón, corona-coxis,
longitud de la planta del pie y los perímetros cefálico, torácico y
abdominal
• Se verificará la localización de cualquier catéter o tubo de
drenaje. Antes de abrir el tórax, se determinará la presencia de
neumotórax en todo infante recién nacido, sobre todo si estuvo
sometido a ventilación con presión positiva.
• Después de abrir todas las cavidades se debe hacer una cuidadosa
inspección in situ. De ser posible, se pesarán los órganos para valorar la
edad gestacional
• La probabilidad de enfermedad congénita del corazón es alta y
conviene valorarlo in situ con los pulmones fijados en formol;
esto último no se debe hacer si se sospecha microatelectasias o
síndrome de distress respiratorio.
 RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA
AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
• El examen de los huesos puede proveer información sobre la
edad o retardo del crecimiento u otras alteraciones. EL esternón
puede ser transiluminado para ver centros de osificación.

• Como los huesos del cráneo no están fusionados y el cerebro

es inestable estructuralmente, para extraerlo se requiere un
manejo suave al abrir el cráneo y se aconseja remover el cerebro
sumergiendo la cabeza en agua.

• Cuando aparecen anormalidades del cordón espinal, como espina

bífida o siringomielia, es mejor remover el cordón espinal por La
parte dorsal y junto con el cerebro.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• Por ser una de las causas más frecuentes de muerte in útero,
haremos un breve recuento de la evolución y signos de asfixia
intrauterina y trauma al nacer .

• Cuando el estrés en el parto vaginal es limitado, puede tener efectos

benéficos para el bebé (incrementa la secreción de glucocorticoides y
catecolaminas para la maduración pulmonar y producción de
surfactante). Sin embargo, el excesivo estrés lleva a la asfixia o
a trauma cerebral, que son causa de morbilidad y mortalidad al
nacer .
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• Aparecen taquipnea y apnea, con repetitivas e irregulares
boqueadas que gradualmente se debilitan y cesan. Posteriormente, al
final de Los esfuerzos de Las boqueadas respiratorias, la presión sanguínea
y la actividad cardiaca caen.

• La asfixia aguda produce daño isquémico del miocardio y del

cerebro y hemorragias pulmonares.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• La lesión miocárdica isquémica se detecta en 30% de autopsias
perinatales. Algunos factores maternos y fetales predisponen a La
asfixia al nacer: extremos de edad materna, hipertensión,
preeclampsia u otras enfermedades vasculares; anemia, falla
congestiva cardiaca e hipoxemia; todos incrementan la asfixia
intrauterina. La ruptura prematura de membranas, el abruptio de
placenta, la placenta previa, el prolapso de cordón, las
contracciones uterinas fuertes, la administración de drogas que
afectan el flujo sanguíneo uterino (antíhipertensivos, anestésicos,
estimulantes uterinos) y Los depresores deL sistema nervioso
central (narcóticos, barbitúricos), son factores que pueden
precipitar La asfixia durante el trabajo de parto.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• Es muy importante el estudio de la placenta, que permite observar
edema de las vellosidades como principal causa de asfixia
intrauterina en infantes pretermino. La más frecuente condición
asociada y causa de edema placentario es La corioamnionitís,
presumiblemente bacterial, aunque otras alteraciones pueden tener el
mismo resultado final.

• Si la asfixia provoca defecación intrauterina, el infante puede

presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio
superior, en los pulmones o el estómago. La descripción externa
mencionara, además de la coloración del vermis caseoso, la
coloración del cordón umbilical y de las membranas. La mayor o
menor impregnación de meconio nos hablará de sufrimiento fetal
agudo o crónico.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• En el examen interno, todos los órganos podrían estar
congestionados con ingurgitación de venas cerebrales; el timo, eL
pulmón y el corazón pueden presentar hemorragia petequial sobre
la superficie y el parénquima. Esto es atribuido a la alta presión
negativa creada durante la vigorosa respiración en útero o
postparto. Los ríñones que tienen una corteza pálida y una
médula congestiva, indican hipotensión sostenida.
• Las Lesiones traumáticas pueden ser causadas por un parto
precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala
posición. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el
sangrado extracraneal, indicador de parto traumático {bosa, caput);
puede aparecer también hematoma subdural, de variable
significado clínico; este es más frecuente en la superficie superior
del hemisferio cerebral.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• Si la vena cerebelar superior es lesionada, el hematoma será
cerebelar . Puede también aparecer sangrado subaracnoideo
generalmente multifocal por exudado de pequeños vasos
leptomeningeos, y si hay hemorragia subaracnoidea en la región
de la cisterna magna antes de cortar el cerebro, podemos
sospechar hemorragia intraventricular .

• Debe tenerse en cuenta que el sangrado intracerebral está

relacionado más a menudo con asfixia que con trauma en este
contexto clínico. El sangrado ocurre en la placa germinal
subependimal adyacente a los ventrículos laterales; en este caso será
evidente la hemorragia paraventricular, que puede esparcirse en la
sustancia blanca o romper los ventrículos.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• Al final puede resultar en un catastrófico o fatal incremento de
la presión intracraneana o puede producir hidrocefalia obstructiva;
la hemorragia de la placa germinal puede llevar a leucomalacia
periventricular .

• Las fracturas de huesos, particularmente los largos de las

extremidades y las clavículas, pueden ser vistos también en
trauma intraparto. La asfixia, particularmente en infantes
prematuros, puede predisponer al desarrollo de hematoma
subcapsular del hígado; aunque usualmente inocuo, su ruptura en
la cavidad peritoneal puede llevar a una súbita e inexplicada
exsanguinación en un infante aparentemente normal al nacer . Es
importante reconocer todos estos signos y no confundirlos con traumas
causados por terceros.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA
AL NACER
• El sufrimiento intrauterino puede acarrear involución del timo con
picnosis y degeneración de la cortical, con presencia de macrófagos, lo
cual presenta una apariencia en cielo estrellado en 24 a 48 horas. Si
continúa el sufrimiento fetal hay degeneración quística de los
corpúsculos de Hassall, e infiltración de polimorfonucleares. Las
suprarrenales se pueden ver afectadas por hemorragia y depleción de
lípidos.
 CAUSA DE MUERTE
• Determinar la causa de muerte de un
infante es con frecuencia complejo, no
sólo por la poca información o por los
hallazgos de la autopsia de difícil
interpretación, sino porque la muerte
puede estar relacionada con más de un
factor .
 CAUSA DE MUERTE
• Wigglesworth propone clasificar las muertes perinatales en una
de cinco categorías:

• 1. Mortinato macerado normalmente desarrollado.

• 2. Recién nacidos frescos o muerte neonatal asociada con asfixia al nacer .
• 3. Muerte neonatal asociada con inmadurez.
• 4. Recién nacido o muerte neonatal asociada con malformación congénita.
• 5. Muerte perinatal asociada a condición especifica (infección, error
no heredi-tario metabólico).
 CAUSA DE MUERTE
• Desde el punto de vista forense añadiríamos, como posibilidades,
las siguientes:

• 1. Aborto provocado. Diagnóstico basado en la historia clínica;

los hallazgos diferirán según el método empleado para causarlo.
• 2. Muerte fetal por trauma penetrante al útero.
• 3. Muerte fetal por trauma no penetrante al útero (con o sin
alteración placentaria).
• 4. Asfixia in útero secundaria a muerte materna.
• 5. Infanticidio. Con mayor frecuencia por sofocación,
estrangulación y ahorcamiento. Es evidente que la historia resulta
fundamental para el diagnóstico.
 COMPLICACIONES IATROGÉNICAS
• Por la posibilidad de demanda contra médicos, pediatras,
anestesiólogos y obstetras que atienden el parto, mencionamos las
complicaciones iatrogénicas más comunes:

• El barotrauma puede producir, por presión positiva, enfisema,

neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema de tejidos
blandos.
• La ventilación positiva puede causar traqueobronquitis necrotizante u
obstrucción de vías aéreas. La exposición al oxígeno puede causar
daño a la retina y lesión cerebral neuronal.
• Los catéteres del cordón umbilical pueden producir trombosis y los
tubos nasogástricos perforación del esófago o estómago.
• La nutrición parenteral puede producir colestasis intrahepática,
disfunción hepática y ocasionalmente cirrosis.