ASUHAN KEPERAWATAN By “R” dgn MAR

di RUANG BAYI RSUD dr. SOETOMO

I. Pengkajian

1. Biodata
a. Nama : By. “R”
b. No Reg : 12.56.89.87
c. Alamat : Pesapen Barat 1C Surabaya
d. Tgl Lahir : 5 – 2 – 2017
e. Tgl MRS : 15 – 2 – 2017
f. MRS R Bayi : 18 – 2 – 2017
g. Tgl Pengkajian : 21 – 2 – 2017 pukul 11.30
h. Diagnosa Medis : MAR tanpa fistel post Sigmoidectomi H – 5

Biodata Orang Tua atau Penanggung Jawab

a. Nama : Tn .“H”
b. Umur : 29 tahun
c. Alamat : Pesapen Barat 1C Surabaya
d. Pekerjaan : Swasta

2. Alasan masuk RS
Pasien Kiriman dari RSUD Sumberejo Bojonegoro dengan Atresia Arvi

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya mulai menetek tapi reflek hisapnya tidak kuat, bayinya
minum susu botol reflek hisapnya kuat.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan bayi lahir dengan spontan di RSUD Sumberejo Bojonegoro
tgl 15-2-2017. Setelah dirawat 10 hari bayi dirujuk ke IGD RSUD dr.Soetomo
pada tanggal 16-2-2017. Bayi dilakukan operasi Sigmoidectomi di OK IGD
kemudian setelah operasi bayi dipindah ke NICU IGD selama 2 hari, setelah itu
bayi dipindah tanggal 18-02-2017 di Ruang Bayi RKL.
Pada saat pengkajian bayi lemah, tangis kuat, terpasang infus dengan TPN
265cc / 24jam via infuse pump; mulai menyusui hari ini dengan min / 50nde, 4 x
20cc dan 4 x 25cc. tidak ada retriksi, perut supel tidak kembung, terdapat luka
sigmoidectomi (stoma) di perut bagian kiri bawah, terpasang colostomy bag
dengan ada isinya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat kelainan atresia.
6. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
21. Antenatal
Trimester I
Ibu mengatakan rutin periksa di bidan setiap 2x / dalam sebulan
Tidak pernah mengalami sakit
Tidak pernah minum obat – obat 2ias hanya minum vitamin dari bidan
Trimester II
Ibu mengatakan rutin periksa di BPS setiap 1x / Sebulan
Tidak pernah minum obat luar hanya minum vitamin dari bidan
Tidak ada keluhan selama hamil.
Trimester III
Periksa setiap 1x / Sebulan
Pada usia kandungan ibu 8 bulan, ibu mengalami tekanan darah tinggi
dan dibawa ke RSUD Bojonegoro (Ibu mengalami PEB)

b. Natal
Lahir dengan spontan Tanggal 15-2-2017
Tempat : RSUD Sumberrejo Bojonegoro
Penolong : Bidan
Usia kehamilan : 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 2800gr PB : 49cm
APGAR SKORE : 1 – 2 ( lahir tidak langsung menangis )
Anak ke I

c. Post Natal
Bayi lahir tidak langsung menangis, tidak terdapat lubang anus, Bayi dirawat
di RSUD Sumbererejo Bojonegoro selama 10 hari dan bayi mengalami perut
kembung, mual, muntah, bayi dipuasakan hanya dipasang infuse pada tanggal
15-02-2017 bayi di rujuk ke IGD RSUD dr. Soetomo Surabaya

7. Riwayat Imunisasi Dasar

Bayi belum mendapat imunisasi.

8. Riwayat Psikososial dan Spiritual

- Status psikologis
Ibu mengatakan merasa binggung dan cemas karena bayinya saat ini masih
dirawat dan bayinya kalau menyusu ke ibunya tidak mau dan rewel, bayi
menangis terus, ibu mengatakan masih bingung cara merawat lubang stoma di
rumah, ibu sering bertanyan tentang perawatan stoma, ibu tampak masih
kurang percaya diri saat menyentuh dan marawat stoma, ibu berharap bayinya
cepat pulang dan bias rawat jalan saja.
- Status Sosial
 Hubungan ibu dan petugas di ruang bayi baik, ibu 3ias kooperatif tentang
tindakan yang akan dilakukan pada bayinya.
- Status spiritual
Ibu bayi beragama islam saat ini masih dalam masa nifas dan belum 3ias
menjalankan sholat jadi ibu hanya 3ias berdoa saja untuk kesembuhan
anaknya.

9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi
Saat ini bayi mulai menyusui pada ibu tapi ASI ibu hanya sedikit, kalau
dipompa hanya dapat kurang 20cc. bayi mendapat jadwal minum perspen 4 x
20cc dan 4 x 25cc dan bayi mendapat infuse TPN
b. Pola Istirahat dan Tidur
Saat ini bayi lebih banyak tidur dari pada bangun dan menangis apabila lapar
ataupun popok basah
c. Pola Eliminasi
BAB : Bayi BAB melalui stoma dan terpasang colostomy bag yang ada isinya,
berwarna kuning dengan konsistensi lembek.
BAK : saat pengkajian bayi BAK ganti popok ± 20cc

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, bayi ditempatkan didalam box bayi
b. Pemeriksaan Antopometri
BBL : 2800gr
BBS : 2880gr
PB : 49cm
LK : 32cm
LD : 34cm
c. Pemeriksaan Persistem
- B1 (Breathing)
Jalan napas paten, tidak sesak, tidak ada suara nafas tambahan {Whizing
tidak ada, Ronchi tidak ada}. Tidak terdapat retraksi saat napas RR : 48
x/mt
- B2 (Blood)
Irama jantung teratur, akral hangat, conjungtiva merah muda, tidak
anemis, nadi: 150x/m, CRT < 2 detik, tidak tampak 3ias3tal, S: 37 ºc.
- B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, bayi banyak tertidur, bangun bila lapar, bayi
berespon pada rangsangan nyeri, tidak ada kelainan di kepala, infus
terpasang di kepala, pupil bereaksi terhadap cahaya, gerakan bayi aktif,
rooting reflek kuat.
- B4 (Bladder)
Kebersihan genetalia bersih, tidak ada secret, warna urine kuning jernih.
 - B5 (Bowel)
Bayi min perspen 4 x 20cc dan 4 x 25cc hisapan kuat, tapi bila netek ibu
bayi rewel dan bingung, tidak segera menghisap, stoma terpasang
colostomy bag 4ias4ta feces berwarna kuning dengan konsistensi lembek
4ias4ta air. 4ias4taltic 5-6x/m. BBL 2800gram, BBS 2880gram, sucing
reflek hisapan kuat, mulut tidak terdapat labioskizis / palatoskizis, palatum
utuh, lubang anus tidak ada
- B6 (Bone)
Pergerakan sendi bebas, warna kulit sedikit pucat, tali pusat sudah puput,
targor kulit baik, tidak ada edema reflek moro saat dikejutkan bayi
mengangkat kaki dan tangan secara fleksi dan kuat.
d. Alat Genetalia
Laki-laki, testis sudah turun ke skrotum, rugae jelas.

11. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 19-2-2017
Leucosit : 10. 240
HB : 13,2 g/dL
PVC : 36,1
Trombosit : 69000103 µl
CRP :6
Albumin : 3,6
Natrium : 130
Kalium : 3,8
Clorid : 94
Calsium : 9,4
Phospor : 1,9

Tanggal 21-2-2017
Leucosit : 10. 930
HB : 12 g/dL
PVC : 32,4
Trombosit : 276.000 103 µl
CRP : 15,2
Albumin : -
Natrium : 134
Kalium : 4,2
Clorid : 96
Calsium : 8,7
Phospor : 1,7

12. Penatalaksanaan
Inf :
1. D12% 150cc
2. A. Aminostril 6% 100cc
3. Nacl 15% : 5ml
4. Mgso4 20% : 1,5ml
5. Ca Glukonas 10% : 3ml

Injeksi:

1. Ampicilin 145 mg tiap 12 jam

2. Gentamicin 14,5mg tiap 24 jam
3. Pepti 2r 4 x 20cc lanjut 4 x 25cc
II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. S: Ibu mengatakan bingung MAR Ketidakefektifan
dan cemas karena bayinya pemberian ASI
tidak mau menyusu, Pra pembedahan Sigmoidektomi
apabila disusui bayi rewel.
Ibu mengatakan ASInya Puasa Lama
keluar sedikit.
O: Bayi tidak kenal I Ibu
- Bayi tampak rewel bila
disusui ibu Bingung putting produksi ASI
- Minum perspen hisapan
kuat
- Minum perspen 25cc Ketidakefektifan pemberian ASI
habis
- Menghisap tidak kontinyu
2. S: - MAR Resiko gangguan
O: integritas kulit
- Terdapat stoma Sigmoidectomy
- Ada feces di stoma
- Stoma dibersihkan 2x BAB lewat stoma
sehari
- Terpasang colostomy bag Kulit sering kontak dengan
- S: 37ºc feces
- Warna sedikit kemerahan
dikulit sekitar stoma Resiko gangguan integritas
kulit
3. S: MAR Cemas
- Ibu mengatakan masih
bingung cara perawatan Sigmoidektomi
bayi dirumah
- Ibu mengatakan tidak tahu BAB lewat stoma
cara perawatan stoma
O: Terpasang colostomy bag
- Ibu tampak cemas
- Terpasang colostomy bag
- Terdapat stoma Kurangnya pengetahuan
- Ibu sering menanyakan tentang perawatan stoma
tentang cara perawatan di
rumah
- ibu tampak masih kurang
percaya diri saat
menyentuh dan marawat
stoma
III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan puasa lama yang ditandai

dengan ibu mengatakan anaknya tidak mau menyusui, bayi saat menyusu rewel,
minum perspen, hisapan kuat, bayi tidak kontinyu saat menyusu pada ibu.
2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kulit sering kontak dengan
feces yang ditandai dengan tampak kemerahan dikulit sekitar stoma, terpasang
colostomy bag, tampak ada feces di kantong stoma dan S: 37ºc.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orangtua tentang perawatan
stoma yang ditandai dengan ibu mengatakan masih bingung cara perawatan bayi di
rumah dan tidak tahu cara perawatan stoma, ibu sering menanyakan tentang cara
perawatan stoma.
IV. Nursing Care Plane

Tanggal Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

21-2-2017 I Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Dengan saling percaya ibu
Ketidakefektifan keperawatan selama 3x24jam percaya dengan ibu 8ias nyaman
pemberian ASI diharapkan pemberian ASI mengungkapkan
menjadi efektif dengan perasaannya kepada
kriteria hasil: petugas
- Bayi tidak rewel saat 2. Kaji tingkat keefektifan 2. Mengetahui penyebab bayi
menyusu menyusui tidak mau menyusu
- Produksi ASI meningkat 3. Jelaskan pada ibu tentang 3. Ibu lebih memahami hal-
- Bayi merasa nyaman hal-hal yang mendukung hal yang mendukung
saat menyusu keberhasilan menyusui menyusi
- Bayi 8ias menyusu 4. Jelakan dan demonstrasikan 4. Dengan cara menyusui
dengan kontinyu cara menyusui yang benar yang benar, menyusui
5. Lakukan relaktasi dengan menjadi efektif
memancing memberikan 5. Meningkatkan reflek saat
tetesan pasi saat menyusu menyusu
6. Ajarkan ibu cara pijat 6. Pijat oxytoxin dapat
oxytoxin memperlancar ASI
7. Anjurkan pada ibu untuk 7. Bayi dapat segera menyusu
meneteki di jam-jam minum
bayi
8. Anjurkan ibu untuk makan- 8. Makanan bergizi
makanan yang bergizi meningkatkan produksi ASI
21-2-2017 II Selama bayi dengan stoma 1. Kaji tanda-tanda vital tiap 3 1. Mengetahui sedini mungkin
Resiko gangguan tidak terjadi gangguan jam perkembangan pasien
integritas kulit kerusakan integritas kulit 2. Kaji status stoma 2. Mengetahui sedini mungkin
dengan kriteria hasil: perubahan stoma
- Tidak ada warna 3. Cuci tangan sebelum dan 3. Cuci tangan dapat memutus
kemerahan disekitar sesudah memegang pasien mata rantai kuman
stoma 4. Kontak feces dan kulit yang
- Tidak ada tanda-tanda 4. Segera buang feces jika 2/3 lama dapat meningkatkan
infeksi bagian dari kantong iritasi kulit
5. Mencegah iritasi kulit
 5. Bersihkan permukaan kulit
dan keringkan segera
sebelum diganti colostomy
bag

6. Seka bayi 2x sehari 6. Menjaga kebersihan kulit

7. Kolaborasi dengan dokter 7. Mencegah infeksi
Sp.A untuk pencegahan
infeksi
21-2-2017 III Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Dengan saling percaya ibu
Cemas keperawatan percaya dengan keluarga merasa nyaman dan
3x24jam diharapkan kooperatif dengan tindakan
pengetahuan keluarga yang akan dilakukan
meningkat dengan kriteria 2. Jelaskan peralatan yang akan 2. Untuk memudahkan alat-
hasil: digunakan alat apa yang digunakan
- Keluarga mengerti cara dalam perawatan
perawatan stoma sigmoidektomi secara
- Ibu bisa mandiri dirumah
mendemostrasikan cara 3. Jelaskan dan demonstrasikan 3. Dengan menjelaskan dan
pemasangan stoma perawatan stoma tahp demi mendemostrasikan
- Ibu tidak menanyakan tahap perawatan stoma akan
lagi tentang perawatan memudahkan keluarga klien
stoma melakukan perawatan
- Ibu tampak percaya diri stoma selanjutnya secara
saat mengganti atau mandiri
membersihkan stoma 4. Jelaskan tanda-tanda iritasi 4. Keluarga dapat
bag pada stoma mengantisipasi apabila
ditemukan kelainan ataupun
iritasi pada stoma
5. Jelaskan cara mencegah agar 5. Agar keluarga bisa
stoma tidak terjadi iritasi mencegah terjadinya iritasi
6. Jelaskan tentang pentingnya 6. ASI adalah nutrisi utama
nutrisi utama ASI untuk untuk bayi
peningkatan kesembuhan
bayi
V. Implementasi

Tanggal / jam No. Dx Implementasi TTD

21-2-2017 II - Mencuci tangan sebelum
12.00 berhubungan dengan pasien
II - Mengobservasi TTV dengan hasil;
N: 138x/m, RR: 40x/m, S: 36,8ºc
14.00 II - Menyeka bayi dengan menggunakan
air hangat
I,II - Membina hubungan saling percaya
dengan ibu dengan cara
memperkenalkan diri
III - Menjelaskan pada ibu tentang
peralatan yang digunakan untuk
membersihkan bagian kolostomi
yaitu sarung tangan, tempat sampah,
air, kassa steril, PZ
14.30 III - Menjelaskan dan mendemostrasikan
cara membersihkan dan mengganti
kantong stoma, ibu bisa mengerti
dan mau belajar
III - Menjelaskan tanda-tanda iritasi pada
stoma yaitu ada kemerahan disekitar
stoma terdapat bintik-bintik merah
atau lecet sekitar stoma
II,III - Menjelaskan cara mencegah iritasi
stoma dengan cara setelah
dibersihkan dikeringkan kulit sekitar
stoma
- Menganjurkan dan mengajarkan cuci
tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi
I - Menjelaskan pada ibu tentang hal-
hal yang mendukung keberhasilan
menyusui antara lain, ibu tidak
stress, harus rileks, makan-makanan
yang bergizi
15.00 I - Menjelaskan dan mengajari ibu cara
menyusui yang benar dengan cara
bayi ditopang dan bayi harus
mengatup seluruh aerola mamae
I - Melakukan teknik relaksasi dengan
sedikit meneteskan susu bantu saat
bayi menyusu, dan bayi dapat
menyusu dengan kuat
I - Mengajarkan pada ibu tentang pijat
oxytoxin dan mengajarkan untuk
sering melakukan pijat oxytoxin oleh
suami
17.00 II - Melakukan advis dokter dalam
 pemberian terapi injeksi gentamicin
14,5mg via syring pump
18.00 - Mengobservasi TTV dengan hasil;
N: 146x/m RR: 46x/m S: 37,4ºc

Tanggal/jam No. Dx Implementasi TTD

22-2-2017 - Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan atau
menyentuh pasien
09.00 II - Mengobservasi TTV pada bayi
dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m
S:36,7ºc
II - Melaksanakan advis dokter dalam
pemberian injeksi ampicilin 145mg
via syring pump
12.00 - Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya dengan dipancing ditetesi
PASI, dan bayi bisa menyusui
dengan kuat
- Menganjurkan ibu makan-makanan
bergizi
- Menganjurkan untuk memerah ASI
14.30 - Menyeka bayi dengan air hangat
- Menganjurkan dan mengajari ibu
cara perawatan stoma
- Mengobservasi TTV dan hasil; N:
140x/mnt RR: 36 x/mnt S: 37,2 ºc
15.00 - Menganjurkan dan mendampingi ibu
saat menyusui
- Melakukan teknik relaksasi saat
menyusui dengan menetesi susu saat
menyusui
- Melaksanakan advise dari dokter
dalam pemberian injeksi gentamicin
14,5mg via syring pump
- Mengobservasi TTV dengan hasil;
18.00 RR: 52x/m N: 136x/m S: 37,5ºc

Tanggal/jam No. Dx Implementasi TTD

23-2-2017 - Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan atau
menyentuh pasien
09.00 II - Mengobservasi TTV pada bayi
dengan hasil; RR: 40x/m N: 150x/m
S:37,0ºc
II - Melaksanakan advis dokter dalam
pemberian injeksi ampicilin 145mg
via syring pump
12.00 - Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya dengan dipancing ditetesi
PASI, dan bayi bisa menyusui
dengan kuat
- Menganjurkan ibu makan-makanan
bergizi
- Menganjurkan untuk memerah ASI
14.30 - Menyeka bayi dengan air hangat
- Menganjurkan dan mengajari ibu
cara perawatan stoma
- Mengobservasi TTV dan hasil;
N:142x/mnt, RR: 42x/mnt S: 36,7 ºc
15.00 - Menganjurkan dan mendampingi ibu
saat menyusui
- Melakukan teknik relaksasi saat
menyusui dengan menetesi susu saat
menyusui
- Melaksanakan advise dari dokter
dalam pemberian injeksi gentamicin
14,5mg via syring pump
- Mengobservasi TTV dengan hasil;
18.00 RR: 50x/mnt, N: 146x/m S: 37,1ºc
VI . Evaluasi dan Catatan Perkembangan

Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

22 - 2 – 2017 DX I S : ibu mengatakan bayinya sudah
menyusu tapi kadang – kadang masih
rewel dan apabila dipancing dengan
ditetesi menyusunya jadi kuat
O:
- Bayi menyusu pada ibu
- Bayi masih rewel saat menyusu
- Asi perah ± 30 – 40cc
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7 & 8

DX II S:
O:
- Suhu 37º c
- RR 40 x/mt
- N 148 x / mt
- Tidak ada warna kemerahan di
sekitar stoma

A: Masalah tidak terjadi

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5 & 6

DX III S: ibu mengatakan sudah bisa cara

mengganti dan membersihkan
colostomy bag
O:
- Ibu bisa melakukan
penggantian colostomy bag
- Ibu bisa membersihkan
colostomy bag
- Ibu bisa merawat stoma
- rencana besok KRS
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 2,3,4,5 & 6

Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

23 – 2 – 2017 DX I S : Ibu mengatakan bayinya sudah
menyusui dengan kuat tapi kadang
masih sedikit rewel
O:
- Bayi bisa menyusui pada
ibunya
- Asi peras ± 60cc Bayi bisa
menyusui dengan kontinyu
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjt Intervensi = 2,3,4,5,6,7 & 8

II S:
O:
- S : 37.2 ºc
- N : 146 x / mt
- RR : 46 x / mnt
- Tidak ada kemerahan di sekitar
stoma
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5 &
6

III S:
- Ibu mengatakan sudah bisa cara
mengganti dan membersihkan
colostomy bag
- Ibu mengatakan kata dokter
besok boleh pulang
O:
- Ibu bisa melakukan
pembersihan dan penggantian
colostomy bag,
- ibu bisa merawat stoma
- Rencana KRS besok
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 2,3,4,5 & 6

Tanggal Dx. Kep SOAP Tandatangan/nama

24 – 2 – 2017 DX I S : Ibu mengatakan bayinya sudah
menyusui dengan kuat dan tidak rewel
lagi bila menyusu
O:
- Bayi bisa menyusui pada
ibunya
- Asi peras ± 60cc
- Bayi bisa menyusui dengan
kontinyu
- bayi tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Bayi KRS hentikan intervensi

II S:
O:
- S : 37.1ºc
- N : 140 x / mnt
 - RR : 42x / mnt
- Tidak ada kemerahan di sekitar
stoma
A : Masalah tidak terjadi
P : Bayi KRS hentikan intervensi

III S:
- Ibu mengatakan sudah bisa
cara mengganti dan
membersihkan colostomy bag
- Ibu mengatakan sangat senang
saat ini bisa pulang
O:
-ibu bisa melakukan
pembersihan dan penggantian
colostomy bag
- ibu tampak percaya diri saat
merawat bayinya
- bayi KRS pk 14.00
A : Masalah teratasi
P : Bayi KRS hentikan intervensi