ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

Y DENGAN BBLR
DIRUANG PERINATAL RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Kundarto, S.Kep

NIM : N20184315
Tempat Praktek : Ruang Perinatal
Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2018, Jam 14.10 WIB

Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2018 di Ruang Perinatal RSU RAA
Soewondo Pati

DATA BAYI
Nama bayi : By Ny. Y
Tanggal dirawat :10 Oktober 2018
Jenis kelamin :Perempuan
Tanggal lahir/usia : 10 Oktober 2018, jam 09.39 WIB
Nama orangtua : Tn. S/Ny. Y
Pendidikan ayah/ibu : SLTA/SLTA
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta/Wiraswasta
Usia ayah/ibu : 34th/28th
Alamat : Tlogorejo 5/4 Tlogoungu
No RM : 214335
Diagnosa medis : BBLR

RIWAYAT BAYI
Apgar score : ( 1 menit 4), (5 menit 5), (10 menit 6)
Usia gestasi : 30 hari
Berat badan : 1200 gram, panjang badan : 38 cm
Komplikasi persalinan : ( √ ) tidak ada ( ) ada
a. Aspirasi mekoneum ( - )
b. Denyut jantung bayi abnormal ( - )
c. Asalah lain : ..................................................................................................................
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( - )

1
e. Ketuban pecah dini ( - ) berapa jam: ..............................................

RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
28 tahun 1 0 0
Jenis persalinan
Persalinan : Spontan
Komplikasi kehamilan : Tidak ada ( √ ) ada ( )
a. Ruptur plasenta/plasenta previa ( - )
b. Preeklamsi (-)
c. Suspect Sepsis (-)
d. Persalinan prematur (-)
e. Masalah lain : .......................................................................................................................
Perawatan antenatal ( - )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. PENGKAJIAN
1. Reflek
Moro (√) menghisap ( √ ) lemah
Menggengam ( √ ) lemah
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif (-) tenang (√)
Lateragi ( √ ) kejang (-)
b. Menangis keras (-) melengking (-)
Lemah (√) sulit menangis( - )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
Lunak (√) tegas ( - ) datar (√) meninjol (-) cekung ( √ )
b. Saturasagitalis
Tepat (-) menjauh ( - ) terpisah (-) tumpah tindih ( - )
Simetris ( √ ) asimetris ( - )
c. Molding ( - ) Caput succedanium (-) Cephallhematom (-)

2
4. Mata
Bersih (-) Sekresi (√)
Jarak interkantus DBN Sklera DBN
5. THT
a. Telinga : normal (√) abnormal (-)
b. Hidung : simetris (√) asimetris (-)
6. Wajah
a. Bibir sumbing (-)
b. Sumbing palatum (-)
7. Abdomen
a. Lunak (-) tegas ( - ) datar ( √ ) kembung (-)
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : teraba ( ) kurang dari 2 cm ( √ ) lebih dari 2 cm ( )
Tidak teraba ( - )
8. Thoraks
a. Simetris (√)
b. Retraksi dada ( √ ) Drajad 1
c. Clavikula normal (√) abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara napas kanan dan kiri sama (√) tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( ) ronchi ( - ) sekresi ( - ) Wheezing( √ )
Vesikuler (-)
c. Respirasi spontan ( √ ) RR : 57x/menit tidak spontan ( )
Alat bantu pernapasan : ( - ) Oxihood
( √ ) Nasal kanul
( - ) O2 inkubator
Kosentrasi O2 : ½ lt/menit
10. Jantung
a. Bunyi jantung Synus Rhythm ( √ )
b. Mur mur (-)
Lokasi : ......................................
c. Waktu pengisian kapiler : > 3 detik
d. Denyut nadi : 140x/menit

3
 Nadi perifer Keras lemah Tidak ada
Brakhial kanan √
Brakhial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
11. Ekstermitas
a. Gerakan bebas ( √ ) ROM bebas (-) tidak terkaji ( )
b. Ekstermitas atas : normal (√) abnormal ( )
c. Ekstermitas bawah : normal (√) abnorml ( )
d. Panggul normal (√) abnormal ( )
12. Umbilikus : normal (√) abnormal ( )
Inflamasi (-) drainase (-)
13. Genetalia : perempuan normal ( √ ) laki-laki normal ( - ) abnorml ( )
14. Anus : Paten (√) Imperforata ( )
15. Spina : Normal (√) abnormal ( )
16. Kulit :
a. Warna pink (-) pucat ( √ ) jaundice (-)
Sianosis (+)
b. Kemerahan (rash) (√)
c. Tanda lahir (-)
d. Tugor kulit
Elastis (√) tidak elastis ( ) edema ( - )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator (√)
Suhu ruang : 30°C (√) Bok terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,5°C

4
RIWAYAT SOSIAL
a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
Ny. Ysudah siap untuk melahirkan karena ingin segera mempunyai anak
b. Budaya
Keluarga Ny. Y menganut budaya jawa, semua anggota keluarga beragama islam dan
melaksanakan solat 5 waktu
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Bahasa utama : Jawa
f. Perencanaan makanan bayi
Keluarga mengatakan setelah bayinya dinyatakan baik dan diperbolehkan pulang
kerumah akan diberikan ASI dan akan memberikan makanan pendamping bubur cair
setelah usia anak 6 bulan.

g. Masalah sosial yang penting

Keluarga mengatakan belum ada masalah serius, yang terpenting kesehatan keluarga
terutama bayinya
h. Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak nama √

i. Orang tua terekat yang dapat dihubungin : Ayah dari By Ny Y

j. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
k. Berespon : Jika ada keluarga yang sakit segera memeriksakanya ke puskemas, karena
kesehatan sangatlah penting
l. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )
m. Berespon : Orang tua menenangkan bayi yang rewel saat diperbolehkan masuk ke
ruangan

5
RIWAYAT ANAK LAIN
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- - -

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM

Prosedur Tanggal Indikasi & tujuan
diagnostik/ pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa
laboratorium
Lekosit 24/10/2018 Infeksi padatubuh 14,7 10 – 26 10 ^3/ul Resiko infeksi
Eritrosit 24/10/2018 3,33 4,7 – 6,1 ^6/ul Di bawah normal
Hemoglobin 24/10/2018 12,6 10 – 17 g/dl Normal
Hematokrit 24/10/2018 35,7 40 – 52 % Di bawah normal
MCV 24/10/2018 107,2 96 – 108 fl Normal
MCH 24/10/2018 37,8 32 – 34 pg Di atas normal
MCHC 24/10/2018 35,3 32 – 33 % Di atas normal
Trombosit 24/10/2018 424 150 – 400 10 ^3/ul Di atas normal
RDW-CV 24/10/2018 16,8 11,5 – 14,3 % Di atas normal
RDW-SD 24/10/2018 64,6 35 – 37 fl Di atas normal
PDW 24/10/2018 14,5 9,0 – 13,0 fl Di atas normal
MPV 24/10/2018 11,2 6,8 – 10 fl Di atas normal

6
B. ANALISA DATA
NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Pola nafas tidak Imatur pusat
DO : efektif pernafasan
- Tampak sesak nafas
- Px fisik dada dan paru
didapatkan retraksi dinding
dada derajat 1 (ringan),
suara nafas terdengar
bersih, tidak ada ronchi,
crackels, tetapi terdapat
wheezing
- Tidak ada pernafasan
cuping hidung.
- Terpasang O2 kanul ½
lt/menit
- RR = 57 x/menit
- N = 140 x/menit
2. DS : - Resiko Timbunan lemak
DO : thermoregulasi tidak sub kutan tipis
Bayi terlihat kecil, efektif
timbunan lemak sub kutan
tipis, BB 1200 gram,
tampak lemah, dan akral
teraba dingin.
- Suhu = 36,5oC
- Ditempatnya di inkubator

7
C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS)
Tgl/jam Tgl/jam
NO Diagnosakeperawatan Paraf Paraf
ditemukan teratasi
1 29/10/2018 Pola nafas tidak efektif Belumteratasi
15.00 berhubungan dengan imatur pusat
pernafasan
2. 29/10/2018 Resiko thermoregulasi tidak efektif Belumteratasi
15.00 berhubungan dengan timbunan
lemak sub kutan tipis

8
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dx Keperawatan Tujuan, kriteria, evaluasi Intervensi keperawatan Rasional tindakan Paraf

1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Air way management
efektif berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat 1. Pertahankan kepatenan 1. Aliran O2 menurunkan
dengan imatur pusat bernafas dengan adekuat jalan nafas sesak napas pada bayi.
pernafasan NOC : Respiratory status : ventilation 2. Buka jalan napas dengan 2. Untuk pertahankan
Kriteria hasil: mengekstensikan kepala kepatenan jalan napas
Indikator Skala 3. Pantau status pernafasan 3. Status pernapasan
Awal Tujuan dan oksigenasi sesuai menggambarkan
- Bernafas mudah 2 5 dengan kebutuhan. keadaan pola napas
- Tidak ada suara 2 5 bayi.
tambahan 4. Lakukan section jika perlu 4. Untuk menghilangkan
- Ekspansi dada 2 5 sekret yang
simetris menyumbat saluran
- Irama nafas normal 2 5 napas.
- Tanda – tanda vital 5. Monitor VS 5. Untuk mengetahui
dalam batas normal sedini mungkin
Kett : adanya tanda-tanda
1 : Tidak pernah menunjukan bahaya umum.

9
 2 : Jarang menunjukan 6. Auskultasi suara napas 6. Untuk mengetahui
3 : Kadang menunjukan adanya suara napas
4 : Sering menunjukan tambahan
5 : Selalu menunjukan
2 Resiko thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Temperature regulation
tidak efektif selama 3 x 24 jam diharapkan kesetabilan 1. Monitor VS. 1. Memantau
berhubungan dengan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan ketidakabnormalan
timbunan lemak sub NOC :Thermoregulation tubuh
kutan tipis Kriteria hasil : 2. Monitor suhu kulit setiap 2. Tanda hipotermia dan
Indikator Skala 2 jam. hipertermia diamati
Awal Tujuan dengan mengukur
1. Suhu kulit berada 2 4 suhu kulit.
dalam rentang 3. Monitor warna kulit 3. Warna kulit
36,5C-37,5C. kemerahan
menunjukkan suhu

2. Tidak ada tanda-tanda 2 4 kulit yang meningkat.

hipotermia/hiperther 4. Pertahankan suhu Box 4. Mencegah ketidak

mi dengan mengatur ventsi seimbangan suhu

Kett : /pintu box dan tubuh secara bertahap

1 : Tidak pernah menunjukan pertahankan suhu 36C. pada bayi.

2 : Jarang menunjukan

10
3 : Kadang menunjukan 5. Monitor tanda-tanda 5. Respon adanya
4 : Sering menunjukan hipertermi dan hipotermi. peningkatan
5 : Selalu menunjukan metabolisme maka tjd
peningkatan
kebutuhan oksigen.

11
E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/ No Tindakan Respon Paraf

Jam Dx
29/10/2018 dx.1 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
14.30 WIB O : Terpasang O2 inkubator dengan aliran oksigen 2
liter/menit
2. Mengatur posisi ekstensi kepala S : -
O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
3. Memantau status pernafasan dan S : -
oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit
4. Memonitor VS S : -
O : VS : RR 57x/menit, N 140x/menit, S : 36,5oC
5. Mengauskultasi suara napas S : -
O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)

15.00 WIB dx.2 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -

O : VS : RR 57 x/menit, N 140 x/menit, S : 36,5oC
2. Monitor warna kulit S:-
O : Warna kulit normal

12
 3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S : -
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C
36C.
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan S : -
hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

30/10/2018 dx.1 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
14.40 WIB O : Terpasang inkubator O2 dengan aliran oksigen 2
liter/menit
2. Mengatur posisi ekstensi kepala S : -
O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
3. Memantau status pernafasan dan S : -
oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit
4. Memonitor VS S : -
O : VS : RR 58x/menit, N 138x/menit, S : 36,3oC
5. Mengauskultasi suara napas S : -
O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)

13
15.00 WIB dx.2 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -
O : VS : RR 58x/menit, N 138x/menit, S : 36,3oC
2. Monitor warna kulit S:-
O : Warna kulit normal
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S : -
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C
36C.
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan S : -
hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

31/10/2018 dx.1 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
14.40 WIB O : Terpasang inkubator O2 dengan aliran oksigen 2
liter/menit
2. Mengatur posisi ekstensi kepala S : -
O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi S : -
sesuai dengan kebutuhan. O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit
4. Memonitor VS S : -
O : VS : RR 60 x/menit, N 142 x/menit, S : 36,2oC

14
 5. Mengauskultasi suara napas S : -
O : Bayi terlihat tidak sesak napas, Suara napas
vesikuler, tidak ada suara napas tambahan (wheezing)

15.30 WIB dx.2 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -

O : VS : RR 60 x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC
2. Monitor warna kulit S:-
O : Warna kulit normal
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S : -
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C
36C.
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi S : -
O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi
-

15
1. Medical manajemen
a. IVF, O2 Therapy

Medical
Tanggal therapy
Management
Infus Dextrose 105tts/menit 29/10/2018
Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)
b. Obat-obatan
Nama Obat Tanggal therapy
Injeksi Vicilin sx 2 x 200mg 29/10/2018
Injeksi Ca Gluconas 2 x 0,5 ml 29/10/2018
Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)
c. Diet
Penjelasan
Tanggal Indikasi Makanan Respon
Jenis diet secara
terapi dan tujuan spesifik klien
umum
ASI 25cc/3jam 29/10/2018 Memberikan Memenuhi ASI Menerima
ASI kebutuhan ASI lewat
nutrisi OGT
Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesuda
d. Aktivitas dan latihan
Jenis Tanggal Indikasi dan Respon
Penjelasan umum
aktivitas/latihan terapi tujuan klien
Membantu 29/10/2018 Untuk Supaya tidak Tenang
gerakan tangan memperlancar kaku
dan kaki peredaran darah

16
F. EVALUASI
NO Dx
Tgl/jam Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 31/10/2018 Pola nafas tidak S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.
17.00 efektif O:
berhubungan - K/U cukup
dengan imatur - Warna kulit kemerahan (tidak sianosis),
pusat menangis kuat
pernafasan - Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 67 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala

Awal Tujuan Saat ini

- Bernafas 2 5 2
mudah
- Tidak ada
suara 2 5 2

tambahan
- Ekspansi
2 5 2
dada simetris
- Irama nafas
normal
2 5 2
- Vital sign
2 5 2
dalam
batasnormal

P : Lanjutkan intervensi

17
2. 31/10/2018 Thermoregulasi S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
17.00 tidak efektif O :
berhubungan - Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C,
dengan yaitu S = 36,20C.
timbunan lemak - Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
sub kutan tipis - Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV :
Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit, dan S
= 36,20C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun
suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala

Awal Tujuan Akhir

1. Suhu kulit 2 4 4
berada dalam
rentang
36,5C-
37,5C.
2. Tidak ada 2 4 4
tanda-tanda
hipertermia
P : Pertahankan intervensi

18