CONTINUACION ERGE- DRA AJATA.

Esta regurgitación es espontanea, mientras el

El mecanismo agresor va en relación al ERGE
2 MECANISMOS DE DEFESA.
La resistencia del epitelio
Hablamos de la barrera epitelial, pre epitelial y pos epitelial y el
bicarbonato está en la barrera pre epitelial
Quien forma parte de la barrera pre epitelial que le da resistencia
al epitelio
Que factores involucran para que este epitelio pueda resistir ante
la agresión de ácidos.
Dentro del tratamiento hablamos de la retrodifucion de
hidrogeniones, acordar que les hablábamos de la barrera
epitelial que conformaba tanto la estructura de las células,
como es la misma membrana que le da resistencia las uniones
intercelulares o desmoronas que también resiste a la
retrodifucion de hidrogeniones (evita la retrodifucion de
hidrogeniones a capas profundas), también teníamos dentro
de la misma célula por una serie de procesos bioquímicos
que sufre la célula que permitía sacar H y Cl a la superficie
intercambiando el cloro por sodio y e l Bicarbonato con
hidrogeniones
Si bien la célula saca todo lo que es ácido clorhídrico hace que
ingrese bicarbonato y sodio.
(hace recordatorio del anterior tema)
Acá están los síntomas típicos del
ERGE, que están en rojo, y el dolor
torácico es poco frecuente, asociado a
disfagia y hemorragia digestiva
dependiendo de la lesión y de la misma
forma presentar el singulto (hipo:
irritación del diafragma) esto asociado
con los síntomas atípicos como les sigo
mencionando.
Vamos considerar a la ERGE cuando los síntomas y signos
sean persistentes, continuos, por tanto tenemos los síntomas
y signos típicos:
vómito hay sensación de nauseas.
 Dolor torácico. No es muy frecuente, pero en algún
momento puede estar asociado. Es un dolor intenso y
de brusca, que tiene mucha similitud con procesos
cardiológicos. (cardiopatía isquemica)
Como diferenciar de dolor precordial, el ERGE es
desencadenado por los alimentos y a la vez
descartamos con estudios ECG, llegamos a la
conclusión de ERGE.
Los otros (disfagia, hemorragia digestiva alta y singulto)
mencionados son más propios de la complicación
Acá tenemos un listado de los síntomas atípicos, es
importante que podamos sospechar cuando un paciente
viene a consulta.
En ellos podíamos pensar (luego que haya podido pasar
por otorrino y otras especialidades concernientes sin Dx en
ellos) de la misma forma en ERGE.
Pacientes con tos crónica de igual manera que se hayan
descartado todas las patologías pulmonares, también
pensar en ERGE.
Incluso la persistencia y presencia del ácido como hace
que haya erosiones del esmalte y la dentina, estos datos se
presentan.
Hay en ciertos momentos que tenemos que hacharnos mano
de la endoscopia, manometría y ph metria, pero no pedir a la
primera.
En el esófago de barret hay cambio de epitelio, de lo que
era plano estratificado no queratinizado cambia a cilíndrico
simple o incluso hasta intestinal. De esto un menos
porcentaje puede prosperar a adenocarcinoma y un alto
porcentaje se lo controla.

 Pirosis. Debido al paso del contenido alimenticio al Por eso les he clasificado en tres grandes grupos.
estómago, al esófago así sucesivamente. Ardor intenso
en epigastrio sienten los pacientes, por eso muchos
pacientes amanecen con la boca amarga. Entonces
esta pirosis se puede manifestar en cualquier horario del
día, sobre todo tiene mucha relación con la ingesta
alimentaria, incluso alterar la actividad laboral del
paciente porque al agacharse empieza la acidez, horas
de sueño cena y se duermen y por la ingesta reciente
de alimentos, persona está en decúbito dorsal,
gravedad y aclaramiento e s t á n n e u t r a l i za d o s ,
esos pacient es
viene a hacer reflujo. Por tanto, despiertan con reflujo.
 Un grupo va detectar la presencia de reflujo dentro
de ellas tenemos tal como se indica en el cuadro.
 Pruebas que evalúan los síntomas. Quiere decir que
La pirosis puede estar presente de manera continua o
si nosotros estimulamos que hiperacidez y vemos
temporal depende del tipo de alimento ingerido, por
si el paciente tiene molestias o no, y vemos la
lo que el tratamiento es personalizado.
hipersensibilidad a estos.
 Regurgitación. Que se puede asociar, sensación de
 Pruebas para evaluar la lesión.
que el alimento asciende hasta el esófago, podemos
Se considera el diagnostico de gold estándar, es una
observar restos de alimentos en la cavidad oral.
prueba medianamente invasiva, con una especificidad del
93%, nos permite evaluar la capacidad del esófago para
determinar el ácido.
Se introduce una sondita hasta 5 cm por encima del
esfínter esofágico inferior, que tenga un sensor de ph en
la punta, entonces dependiendo de los episodios que el
paciente en que se encuentre ya sea prepandial, durante,
postprandial se da un registro manual, donde pueda
indicar en que momento siente pirosis o dolor precordial.
Esto se puede hacer en horas o 24 horas, entonces
refleja la historia de todo el día.
Entonces la PH metria permite
relacionar los episodios de
reflujo con el síntoma
Manometría esofágica. Encargada de reportar la
actividad contráctil o motora del esófago, está basada en
cuantificar y evidentemente detectar la presencia de
contracciones, evaluar la tonicidad en distintos segmentos
del esófago (EEI y EES).
Un esfínter normo tónico fluctúa entre 10 a 30 mmHg. Que
puede ir fluctuando en función a las horas del día dependiendo
del alimento que esté recibiendo. Este es una prueba casi
igual que el anterior, pero generalmente se la utiliza para la
valoración preoperatoria.
• En casos en los cuales se contempla la cirugía.
• Como valoración preoperatoria – define el tipo de
cirugía antirreflujo
Porque gracias a esto podemos ver la tonicidad del
esfínter, que puede estar en 8 mmHg que lo hemos
detectado, con la manometría, posterior a la cirugía podemos
comprobar si ha sido efectiva la intervención.
LAS PRUEBAS DE PROVOCACION ACIDA
Como les dijimos es para estimular la acidez, provocando…
A este paciente se mide el ph esofágico 5cm por encima del EEI
y se le pide que eleve las piernas y hacemos la maniobra de val
salva aumentar la presión intraabdominal.
Si no esta trabajando de manera competente el reflujo se va dar
También antiguamente se tomaba en cuenta la radiografía
de contraste, actualmente se dejó lado porque que las
endoscopias nos permiten esas pruebas. Pero nos sirve para
detectar acalasias, hernias de hiato o para poder observar
las lesiones.
La típica imagen en reloj de arena cuando hay estenosis.
lesiones ulcerativas porque hay defecto de llenado se está
llenando la ulcera como en nicho pero los rodetes no se van
ha pintar, s e ll am a n u lc er as m ar g i na l es l as u lc er as
d e w o ls p or q u e est á e n e l ep it e l io d e tr a ns ic i ó n
E NDO S CO P IA
DIG E ST IV A
ALT A
No es concluyente,
Hay falta de
especificidad, por
que el 40% de los
individuos con
enfermedad no serían diagnosticados y se diagnosticaría
al 24% de los individuos sanos, hay pacientes con
síntomas pero que en endoscopia están normal, pero nos
ayuda a ver lesiones ulcerativas y para ver las complicaciones
que pueda generarse como la estenosis, ayuda mucho en lo
que es la toma de muestras (biopsias), para identificar el tipo
de metaplasia o displasia que se esté generando, en
función a eso tenemos la clasificación de las ESOFAGITIS.
Entonces tenemos 2 tipos de clasificaciones que se
describe ampliamente en la endoscopia, que uds pueden
observar:
 Savary miller
 Los angeles
Métodos
diagnósticos.
Sistema de clasificación de Savary Miller. Se describe
como 4 estadios y otros 5 estadios, dándole al esófago de
barret como el quinto estadio.
Entonces es fácil de entender.
Cuando vean un endoscopia y dice esofagitis grado 1 savary
miller que te está hablando, que hay erosiones en un solo
pliegue el pliegue son longitudinales.
Así sucesivamente tal como se muestra en el cuadro.
 constantemente, entonces esa capa empieza a engrosarse,
ENDOSCOPIA DIGESTIVA las papilas v a s c u lares empiezan a hacerse más
CRITERIOS de EDA: superficiales, porque estas capas van hacer que asciendan
• No de rutina estas papilas vasculares y estas lógicamente van estar
altamente inervadas y lo que les decía, que se van volver más
• Detecta y valora el grado de esofagitis o
superficiales las terminaciones nerviosas.
Esófago de Barret
Descarta neoplasias, acalasia, hernia de hiato,
Y esas capas que se
infecciones.
han estado formando
• Cuando existen síntomas o signos de alarma. son células inmaduras,
incompetentes para
clasificación de los ángeles tiene a ser más minuciosos y
dar resistencia al
tiende a poder medir las erosiones, los clasificamos en 4
epitelio, entonces llega
el ácido produce un
proceso inflamatorio y
Una o varias
el paciente siente el
lesiones
ardor, por tanto tiene
Grado mucosas < 5
hipersensibilidad
A mm
debido a ese proceso, en personas sanas no existe eso.
sin pasar
pliegues. Entonces es un dato muy importante a tomar en cuenta, a
esto esta sumado la resistencia tisular, la misma membrana,
Una lesión desmosomas que van siendo menos competentes.
mucosa > 5
Grado Lógicamente como es un proceso inflamatorio va ver
mm
B bastantes eusinofilos, neutrófilos.
sin pasar
TRATAMIENTO.
pliegues.
 Medico. O Recomendaciones en el estilo de vida del
Lesión paciente y el farmacológico.
mucosa que  Si se han dado cuenta hace tiempo se hablaba de
pasan obesidad, del tipo de alimentación, horarios de
Grado
pliegues, alimentación, decíamos que alimentos influyen en la
C
<75% de la mejoría juntamente con los medicamentos, hablando
circunferencia desde el punto de vista nutricional los alimentos que
del esófago. estarían limitados en su consumo (grasas producen la
relajación del esfínter esofágico inferior, como el
lesiones chocolate, menta, hierba buena), fármacos (diacepan,
mucosas que benzodiacepinas, antagonistas de los canales de
Grado involucran calcio) por tanto siempre indagar, anticonceptivos
D >75% de la orales (progesterona y estrógenos) igual relajan el EEI
circunferencia y se presentan episodios de reflujo, por tanto
del esófago. recomendar cambios en los hábitos alimentarios y
tener en cuenta que después de cenar deben estar
despiertos por lo menos 2 horas y recién dormir.
 Los que consumen alimentos grasos tienen retraso
en e l vaciamiento gástrico, que es otro factor
condicionante
 Pacientes con trastornos motores
 Sugerir que eleven su cama
 No usar ropas aprietas por tanto si o si tenemos que
dar recomendaciones.
 El alcohol genera retro difusión de hidrogeniones
bárbaro y también la nicotina altera la membrana,
Gracias a la endoscopia vamos tomar la biopsia, donde porque evita q pueda ingresar sodio y haga
podamos observar procesos inflamatorios, erosiones, por tanto intercambio con bicarbonato.
en una fisiopatología llama la atención.
Tenemos una capa basal hiperplasia muy gruesa debido a la Revisen este flujo grama que es bien es importante, que está
constante descamación de la superficie del epitelio del todo resumido en un esquema.
esófago, la célula basal empiece a producir activamente células
jóvenes para la regeneración de ese epitelio dañado

En q u e pacientes hacen la phmetria y m a n o m e t r í a
decíamos.
 En pacientes que tienen signos y síntomas atípicos,
no o l v i d a r eso, donde quieres v e r i f i c a r q u e e se
reflujo está produciendo síntomas,
 En pacientes que son refractarios al tratamiento
porque no mejoran ni a dosis altas,
 Luego en pacientes que tienen ejemplo síntomas
severos, pero en endoscopia y radiología negativas,
por tanto, en ellos tengo que verificar.
 Personas jóvenes pueden tener síntomas severos
 Pacientes que van ser sometidos a cirugías. Valga la
redundancia
Los síntomas de alarma son; pérdida de peso, anemias
crónicas, hemorragias, disfagia. Si hay uno de estos a ojo
cerrado hacer endoscopia en ellos
TRATAMIENTO MEDICO DIETA
• Comidas frecuentes y de poco volumen.
• Evitar grasas, cítricos, chocolate,
bebidas alcohólicas, nicotina y café.
Evitar fármacos que
• Disminuyan la presión del EEI.
• Disminuyan el aclaramiento esofágico.
• Retrasen el vaciamiento gástrico.
• Lesionen la mucosa esofágica.
Cambios en el estilo de vida
• Disminuir la presión intraabdominal.
• Evitar sobrepeso.
• Evitar determinada ropa.
• Evitar determinados esfuerzos físicos.
• Evitar estreñimiento.
• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la
ingesta.
• Elevar el cabecero de la cama de 15 a 25 cm o 22
grados.
• Suprimir el tabaco.
• Evitar inclinarse para ajustarse los calzados
• Evita el reflujo al descansar decúbito lateral
izquierdo
Farmacológico
• Antiácidos
• Antogonistas H2
• Bloqueo bomba Protones
• Procinéticos
El tratamiento depende mucho del grado de patología que
pueda presentar el paciente.
FARMACOS NO ANTISECRETORES
Los antiácidos que conocemos son hidróxido de aluminio e
hidróxido de magnesio, que están presentes en forma de
magaldrato la asociación de los dos, así los llaman.
Los llaman antiácidos porque neutralizan la acidez a
nivel superficial, ellos no actúan a nivel de la célula parietal,
entonces es superficial, por lo que sí se puede utilizar
ocasionalmente cuando se come comidas que producen
mucha acidez, y te tomas antiácidos
El mecanismo de acción de los protectores gastricos de
estos es dar una b a r r e r a de protección en la mucosa y
sobre todo se deposita donde hay erosiones y nichos
ulcerativos, ahí es donde más apega, un ejemplo clásico
es el sucralfato, bismuto, ellos crean como una película en el
epitelio.
El sucralfato no asociar con H2.
Su ventaja es inhibir la acción de la pepsina y actuar
como quelante de las sales biliares, es muy importante.
Como les decía hay un tipo de reflujo que es alcalino, que
los antiácidos, los antagonistas de los receptores,
inhibidores de la bomba de protones no me sirven, porque
ellos están orientados a bajar la acidez.
En eso casos que hacemos, ejm pacientes que han sido
Operados colecistectomizados les duele el hipocondrio
derecho y dicen que quizá les operaron mal, en esos paciente
no es que como ellos piensan. Acá hay que entender que la
vesícula tenía una función importante que conocemos, ahora
directamente sale la bilis y es eliminada a la 2da porción del
duodeno y esa presencia de bilis refluye hasta 1ra porción
del duodeno y hasta antro pilórico, entonces genera dolor
igual que antes.
Entonces entender que ya no es dolor vesicular, esta es
la gastritis alcalina y porque, porque esa secreción biliar está
produciendo lesión, lo mismo pasa si el producto ese
asciende hasta el esófago, a la cual llamaremos esofagitis
alcalina, y en esa alcalinidad no puedo utilizar antiácidos.
Ahí usamos un quelante de las sales biliares como es el
sucralfato, entonces todo tiene su explicación.
Podemos usar antagonistas H2, pero en ciertos grados de
esofagitis
Se pueden usar, pero en grado 2, 3 y 4 ya no responde
adecuadamente a ellos, por lo que es ideal utilizar bomba de
protones, porque queremos neutralizar la secreción acida.
Esta digamos es mi célula parietal y la bomba de protones
a este nivel que va hacer que sintetice ácido clorhídrico
verdad, acá teníamos tres receptores importantes que
estimulaban la secreción de ácido. Llegado el estímulo y
estos producían el todo proceso bioquímico para la síntesis
de ácido clorhídrico, estos receptores se estimulan gracias a
acetilcolina, histamina y gastrina. Vean como es la supresión
acido gástrica en función si utilizamos omeprazol

 Al usar estos H2, generamos una supresión del

70%
 Al u s a r i n h i b i d o r d e l a b o m b a de protones
vamos reducir más del 90%

Cuando usamos H2 donde estamos neutralizando la

secreción del ácido, solo acá pero el estímulo de la
acetilcolina, histamina y gastrina persiste, esa es la
explicación que solo se reduce el 70% de la secreción
gástrica. Mientas los inhibidores de la bomba de protones
actúan acá, directamente en la bomba, entonces en este
paciente si va llegar al 99% de supresión. Tal como se
muestra en el siguiente cuadro.

Cuando hay pacientes de 3ra edad, que van por consulta

por ardor en la boca del estómago y le damos omeprazol,
sin embargo son pacientes que por la edad misma están
haciendo gastritis atrófica que van generar atrofia gástrica,
cuando nosotros damos IBP estamos disminuyendo la
actividad funcional celular, por ende ya está atrofiado la célula
y tú le sigues dando IBP, estamos empeorando por querer
neutralizar esa acidez que se ha producido.
Qué bien podían usar los otros fármacos mencionados,
hasta
ranitidina.

• Omeprazol 20-40 mg.

• Lanzoprazol 30 mg.
• Pantoprazol 40 mg.
• Rabeprazol 20 mg.
• Esomeprazol 40 mg

Como estamos hablando de ERGE donde los signos y

síntomas son molestosos, interviene con la actividad del
paciente, con la calidad de vida del paciente, tenemos que
utilizar estos medicamentos.

EFICACIA DE LA TERAPIA ANTISECRETORA DEL

ERGE.

Vemos diferencias.
No solamente nos vamos basar a esto, podemos usar otros
derivados, que dan la misma respuesta que el omeprazol.

Omeprazol 20 mg en ayunas, o dar 40 mg en ayunas una vez

al día de 2 a 3 sem. Asociado a domperidona o
metoclopramida 10 mg. Una tableta 15 min. Antes de los
alimentos. Sumado los cambios de alimentación del estilo de
vida.