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UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira

“ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO

DE ENDODONCIA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

SUSY DEL CARMEN PUENTE SAAVEDRA

ASESOR : Dr. ANTONIO DENEGRI

Lima – Perú
2008
 2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Allison Chávez Alayo

SECRETARIO : Dr. Cesar Ávalos Dianderas

ASESOR : Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACION : 08 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO : APROBADO
 3

A mis padres
 4

AGRADECIMIENTO

• Al Dr. Antonio Denegri Hacking por todas las horas de ayuda y

dedicación.
 5

RESUMEN

En la actualidad son varias las personas que recurren al tratamiento de endodoncia,

no como años anteriores donde la exodoncia era lo que mas se practicaba. Durante
el transcurso del tiempo se han hecho varios estudios para ver cuales son los
porcentajes de éxito y fracaso en el tratamiento de conductos radiculares, esto se
debe a que varios clínicos se han encontrado con la necesidad de hacer un
retratamiento; y muchas veces no se saben cuales son las causas por las que la
terapia endodóntica fracasó. Es por esto que se deben tener en cuenta primero los
criterios tanto clínicos, radiográficos como histológicos para considerar la terapia
como un éxito o fracaso; después se deben conocer los factores que influyen en los
resultados del tratamiento endodóntico y por último conocer las complicaciones y
accidentes que se pueden presentar, así como conocer cual es el pronóstico de la
pieza frente a estas complicaciones que se presentan y lo que se debe hacer. En
conclusión son varios puntos los que se deben tener en cuenta para realizar el
tratamiento de endodoncia y poder obtener un mejor pronóstico.

Palabras clave: Éxito endodóntico, fracaso endodóntico, resultados en el

tratamiento endodóntico, lesión periapical.
 6

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

AAE Asociación Americana de Endodoncistas

EBS Endocarditis bacteriana subaguda
DTM Desorden temporomandibular
 7

ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos 6

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical (Estudio
de Spili et al.) 39
Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado
Periapical (Estudio de Spili et al.) 39
 8

ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA 2
II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO 2
II.2 DEFINICIONES 4
II.2.1 DEFINICIÓN DE ÉXITO 4
II.2.2 DEFINICIÓN DE FRACASO 5
II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO 7
II.3.1 EVALUACIÓN CLÍNICA 7
II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA 9
II.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA 11
II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO
Y FRACASO 14
II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA
PIEZA DENTARIA 14
II.4.1.1 DIAGNÓSTICO PULPAR 14
II.4.1.2 DIAGNÓSTICO PERIRRADICULAR 15
II.4.1.3 HISTORIA DEL DIENTE 16
II.4.1.4 CONSIDERACIONES DENTARIAS 16
II.4.1.5 CALIDAD DE LA INSTRUMENTACIÓN 18
II.4.1.6 CALIDAD DE LA OBTURACIÓN 19
II.4.1.7 RESTAURACIÓN FINAL 20
II.4.1.8 TRAUMA OCLUSAL 21
II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE 22
II.4.2.1 EDAD Y SEXO 22
II.4.2.2 ESTADO SISTÉMICO DEL PACIENTE 22
II.4.2.3 TRISMUS, DTM Ú OTROS 24
II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO 25
II.4.3.1 NIVEL DE ENTRENAMIENTO Y
EXPERIENCIA 25
II.4.3.2 USO DE DIQUE DE GOMA 26
II.4.3.3 TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN 26
II.4.3.4 TÉCNICA DE OBTURACIÓN 27
 9

II.4.3.5 TIPO DE IRRIGANTE UTILIZADO 28

II.4.3.6 USO DE MEDICACIÓN INTRACANAL 30
II.4.4 FACTORES MICROBILÓGICOS 32
II.4.4.1 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO
RADICULAR EN DIENTES VITALES 32
II.4.4.2 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO
RADICULAR EN NECROSIS PULPAR 33
II.4.4.3 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO
RADICULAR EN LESIONES PERIAPICALES 34
II.4.4.4 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO
RADICULAR EN RETRATAMIENTOS 36
II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES 37
II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE 37
II.5.1.1 FRACTURA DE FRESAS 37
II.5.1.2 FRACTURA DE CORONA Y RAÍZ 37
II.5.1.3 PERFORACIONES 37
II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN
BIOMECÁNICA 38
II.5.2.1 FRACTURA DE INSTRUMENTOS 38
II.5.2.2 DESVIACIONES DE LA ANATOMÍA
DEL CONDUCTO RADICULAR 39
II.5.2.3 SOBREINTRUMENTACIÓN 40
II.5.2.4 ENFISEMA DE TEJIDOS 41
II.5.2.5 EDEMA DE TEJIDOS 41
II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN 42
II.5.3.1 SOBREOBTURACIÓN Y SOBREEXTENSIÓN 42
II.5.3.2 SUBOBTURACIÓN U OBTURACIÓN
INCOMPLETA DE CANALES RADICULARES 43
II.5.3.3 FRACTURAS VERTICALES 43
III. CONCLUSIONES 45
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
 1

I. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de endodoncia juega un papel muy importante en la terapia

odontológica en general, el resultado que se obtenga de lo realizado va a repercutir
en todo los futuros tratamientos como las restauraciones estéticas y funcionales,
es por esto que se debe realizar el tratamiento con el mayor cuidado y se debe tener
pleno conocimiento de lo que se va a hacer.
Muchas piezas en los últimos años han recibido tratamientos de endodoncia por lo
que los resultados tanto de éxito como fracaso son de vital importancia, tanto los
porcentajes como los factores relacionados hoy en día son tema de controversias;
hay muchos estudios que realizan investigaciones sobre los diversos factores
relacionados al éxito y fracaso endodóntico, que muestran como estos factores
afectan los resultados.
Se deben tener en cuenta todas las variables que existen durante el tratamiento
endodóntico para llegar a los resultados deseados; se requiere de experiencia y
habilidad para poder evaluar si un tratamiento de conductos es un éxito o fracaso; y
en el caso que se produzca un fracaso se deben evaluar las causas que hizo que este
resultado se diera; así como para poder realizar el retratamiento adecuado y no
fracasar de nuevo.
Si se realiza un buen tratamiento endodóntico la pieza dentaria puede permanecer
en boca casi toda la vida; es por esto que el clínico debe tener en cuenta muchos
puntos antes de realizar la terapéutica endodóntica, así como también es importante
realizar controles después de la terapéutica para ver realmente si se lograron los
resultados deseados.
En el siguiente trabajo se va a hablar sobre los criterios que debe tener el
odontólogo en cuenta para considerar el tratamiento de conductos radiculares como
un éxito o fracaso, así como los diversos factores que intervienen en los resultados
y los pronósticos que se dan; por último se hablará de las diversas complicaciones,
así como accidentes que se pueden presentar durante o después de la terapia
endodóntica y los pronósticos en el resultado.
 2

II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO.-

Históricamente el desenlace del tratamiento endodóntico se ha juzgado en gran
parte con base de la esterilización del sistema de conductos radiculares, combinada
con la necesidad de obtener un sellado apical hermético. Tanto estudios de
investigación como clínicos se han enfocado hacia estos aspectos considerándolos
prioritarios en un tratamiento exitoso. La base de este punto de vista emanó de la
teoría de Hunter sobre la infección focal en 1911, la idea de Rosenow sobre la
localización electiva en 1919 y la teoría de Rickert y Dixon en 1931 acerca del tubo
hueco.¹ Estos postulados conformaban los principios de éxito y fracaso en
endodoncia alrededor de 1950; época en la cual se atribuían todos los fracasos
endodóncicos a la falta de sellado apical.1-3
A fin de ubicar estas teorías arcaicas y los dudosos conceptos dentro de un
contexto actual es conveniente presentar algunos hechos bien documentados:

1.- La esterilización de los conductos radiculares en su forma mas pura se hace

imposible, ya que a pesar de la limpieza y preparación de los conductos las
bacterias pueden permanecer en algún lugar.
2.- Tanto la teoría de infección focal como la de localización electiva son
especulativas y carecen de indicios científicos.
3.- En los años sesenta se rebatió convincentemente la teoría del tubo hueco.
4.- Los estudios in Vitro de microfiltración son evaluaciones estáticas de los que
hoy en día se sabe es un proceso dinámico complejo entre filtración coronal y
apical.
5.- La mayor parte de los primeros estudios principales que evaluaron las
filtraciones de conductos durante los años cincuenta y sesenta tratan de conductos
que, o bien no se limpiaron de manera adecuada, y prepararon
tridimensionalmente, o bien se obturaron con técnicas de cono único, técnicas que
no estresaban la obturación tridimensional. Esto genero un énfasis en la falta de
sellado apical como causa principal del fracaso.
6.- Estudios contemporáneos bien diseñados con riguroso métodos científico, en
los que se evalúa materiales y cementos de obturación han demostrado que no hay
tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado.
 3

La obturación de conductos radiculares presenta ciertas filtraciones a los largo del

tiempo. Incluso dentro de los parámetros contemporáneos de obturación de
conductos que utilizan materiales de sellado con resinas sigue evidenciándose una
determinada filtración.
7.- Si bien las bacterias están definitivamente implicadas en la patología y
degeneración de la pulpa y en sus secuelas perirradiculares, el proceso se acompaña
1-3
de procesos inflamatorios e inmunológicos significativos.
Para incorporar el planeamiento de solución de problemas en estos aspectos
conflictivos, deben elucidar y clasificarse los factores que realmente influyen en los
resultados. La triada histórica de: Esterilización + Desbridamiento + Sellado apical
= Éxito debe ponerse en duda debido a la relativa importancia de sus
componentes.2
Una manera más realista de entender y tratar la enfermedad pulpar y periapical
indica que la llave del éxito es el desbridamiento y neutralización de cualquier
tejido, bacterias o productos inflamatorios del sistema de conductos radiculares. Se
propone entonces una combinación contemporánea de pasos: diagnóstico y
selección de casos, conocimiento y consciencia de la anatomía, desbridamiento
completo, preparación y obturación conllevan al éxito en el tratamiento de
conductos.3
El diagnóstico adecuado exige una integración completa de la información
subjetiva del paciente y los hallazgos objetivos obtenidos mediante las pruebas
clínicas y radiográficas, y pruebas pulpares. Una vez integrados todos se puede
llegar a un diagnóstico y al tratamiento más correcto. También es necesario tener
un conocimiento amplio sobre la anatomía dentaria. Finalmente se tiene éxito
cuando se crea un acceso adecuado al sistema pulpar y cuando se realiza un
adecuado desbridamiento. Sin embargo a partir del creciente conocimiento de las
poblaciones microbianas observadas en el sistema de conductos radiculares, la
desinfección se convierte en el protagonista esencial, así como la obturación y la
restauración coronal para impedir que se produzcan reinfecciones.2
 4

II.2 DEFINICIONES.-

“¿En qué circunstancias y bajo que condiciones tiene éxito el tratamiento

endodóntico? ¿Cuáles son los criterios de éxito?” son las respuestas que se plantean
frecuentemente en primer lugar en este contexto y que precisan respuesta.4
La definición de éxito y fracaso se vuelve algo crítico en discusiones de validez
clínica en el tratamiento de endodoncia. A través de los años se ha vuelto difícil
para los clínicos estar de acuerdo en unificar criterios para el éxito y fracaso. Según
las opiniones más recientes sobre el tema es preferible utilizar otra terminología.
Algunos han indicado que la supervivencia o retención del diente es mejor que su
pérdida mientras que la tendencia más reciente haya sido considerar el resultado del
tratamiento de endodoncia como saneamiento, curación, o desarrollo. Se da
preferencia a estos términos porque describen mejor las observaciones clínicas
reales y se elimina la dependencia de la definición de éxito y fracaso. 2,5
Frecuentemente nos encontramos en la clínica con la necesidad de volver a tratar
un diente que fue tratado endodóncicamente esta resolución del caso dependerá de
algunos factores como la habilidad del operador, elección de técnicas adecuadas, la
capacidad de volver a limpiar y dar forma a la parte no tratada del conducto, la
presencia de escalones y la posibilidad de eliminar materiales que previamente se
hayan utilizado en el conducto.6

II.2.1.- ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.-

Éxito en el tratamiento de endodoncia puede ser definido como el resultado
obtenido en el cual se logro el objetivo inicial del tratamiento. El éxito tanto clínico
como radiográfico debe observarse después de un adecuado periodo de tiempo
desde el tratamiento.5, 7
Lo primero que se preguntan muchos de los pacientes sobre el tratamiento es la
probabilidad previsible del éxito. Se tiene la suerte de que la endodoncia goza de
posiblemente las mayores probabilidades de éxito de todas las formas de
tratamiento odontológico, muy superiores a las de periodoncia y otras modalidades
de odontología reconstructiva. 8
Algunas implicaciones para que se produzca el éxito endodóntico deben recibir
especial cuidado como el correcto tratamiento restaurador. El perfecto sellado del
sistema de túbulos dentinarios culmina con el perfecto sellado coronario. El
 5

control longitudinal, compuesto de signos y síntomas y de aspectos radiográficos,

constituye el recurso que se utiliza para determinar el éxito. En casos de pulpa vital
la verificaron para el resultado del tratamiento puede ser de un año, en casos de
infecciones endodónticas de dos años. El seguimiento longitudinal es relevante,
pues la condición de la restauración del diente y la salud general del paciente
pueden influenciar en el éxito.7
En los últimos años se han incrementado el número de piezas que han recibido
tratamiento endondóntico y a pesar de que el porcentaje de éxito sea de
aproximadamente el 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al
desconocimiento de muchos aspectos básicos y primordiales.9
Rotstein, I. et al. 10 Nos dicen que los resultados del tratamiento es algo relativo a
las expectativas que tenga el operador, así como la influencia del caso seleccionado
y el tratamiento elegido. El seguimiento de varios estudios ha demostrado que en el
tratamiento de conductos si se aplican los principios modernos se puede llegar a un
éxito de aproximadamente 90%.
Khedmat11 relata que se han reportado índices de éxito de un 40 a un 90%; estos
índices varían debido a los diferentes diseños experimentales, procedimientos
clínicos, criterios para la evaluación de curación periapical y la duración del
seguimiento post operatorio.

II.2.2 FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.-

Fracaso en el tratamiento de endodoncia se define como el tratamiento que no
cumplió con el objetivo trazado o le faltó para alcanzar el nivel deseado. Desde el
punto de vista biológico, el fracaso endodóntico esta asociado con el proceso
inflamatorio en la estructura de soporte perirradicular del diente.5
Los términos de éxito y fracaso pueden definirse rápidamente por ser
significativos, desafortunadamente una clara definición y acuerdo de lo que
constituye un fracaso luego del tratamiento endodóntico no existe entre los
endodoncistas. Algunas veces, las fallas del tratamiento se producen a pesar de la
adherencia rígida a los principios básicos del mismo. De esta manera, el rol del
huésped se asoma como la variable más importante en el éxito o fracaso de la
terapia endodónticas.12
Los fracasos endodónticos frecuentemente observados se relacionan con varios
factores, la manutención o desarrollo de infecciones se asocia frecuentemente a las
 6

fallas en los procedimientos operatorios que se originan en procesos patológicos o

que resultan de traumatismos dentarios. Son varios los aspectos a analizar, pero un
aspecto fundamental y predominante que lleva al fracaso endodóntico es la
presencia de microorganismos. En la literatura, de acuerdo a reportes
epidemiológicos, la incidencia o frecuencia de fracaso se encuentra entre un 25 a
40%. 7,9
Los clínicos generalmente creen que errores en el procedimiento endondóntico
como sobreobturación, sobreextención, fractura de instrumentos y otros son las
causas directas al fracaso del tratamiento endodóntico. Sin embargo los errores en
el procedimiento por si mismos no exponen los resultados del tratamiento a menos
que este presente una infección.13
Los porcentajes de éxito y fracaso varían mucho dependiendo del estado pulpar, si
hay presencia de lesiones periapicales, así como si se trata de un retratamiento y si
este es quirúrgico o no quirúrgico, Friedman et al 14, 15, 16, 17, 18 realizaron
estudios en los cuales se ven los porcentajes de éxito de acuerdo a estos factores.

Factor predictivo n % de Éxito

Piezas vitales 37 88%
Piezas necróticas 83 75%
Piezas con periodontitis apical 209 80%
Piezas sin periodontitis apical 160 93%
Retratamiento no quirúrgico 103 81%
Retratamiento quirúrgico 155 74%

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos

 7

II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO.-

II.3.1.- EVALUACIÓN CLÍNICA.-

Con frecuencia, se entienden, aplican o interpretan de forma errónea los criterios de
evaluación clínica. Esto se puede dar incluso en un mismo diente, cuando el mismo
clínico actúa en dos ocasiones diferentes. Por ello, todas las evaluaciones clínicas
deben tener directrices objetivas reproducibles en las que basar el proceso de
evaluación para tomar una decisión que tenga la mayor probabilidad de exactitud.2
Según el Manual Clínico de Endodoncia de la Asociación Americana de
Endodoncistas, hay buen éxito clínico cuando el paciente no presenta síntomas ni
signos adversos. Se pueden utilizar los siguientes criterios subjetivos y objetivos
para evaluar definitivamente los resultados del tratamiento a partir de criterios
clínicos: 1, 2
a) Dolor a la palpación.
b) Movilidad dental.
c) Enfermedad periodontal.
d) Fístulas
e) Sensibilidad a la percusión.
f) Función dental.
g) Signos de infección o tumefacción
h) Síntomas subjetivos
El terapeuta puede utilizar los siguientes parámetros para ubicar al paciente en una
de tres categorías:
1. Éxito clínico:
a. Sin dolor a la percusión o palpación.
b. Movilidad normal.
c. Sin trayectos fistulosos o patología periodontal asociada.
d. Función dental
e. Sin signos de infección o inflamación
f. Ninguna prueba de molestia subjetiva
2. Duda clínica:
a. Síntomas vagos esporádicos, a menudo no reproducibles.
b. Sensación de presión o plenitud.
 8

c. Molestia de grado leve después de la percusión, palpación o tras

masticar.
d. Molestia al aplicar presión lingual.
e. Sinusitis en cuya cercanía hay un diente tratado
endodóncicamente.
f. Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar un malestar
mínimo
3. Fracaso clínico:
a. Persistencia de síntomas subjetivos.
b. Fístula e hinchazón recurrente.
c. Malestar previsible a la percusión o palpación.
d. Signos de fracturas radiculares irreparables.
e. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.
f. Incapacidad para masticar con el diente.
Si el objetivo del tratamiento endodóntico es la retención final del diente, con una
función clínica asintomática, muchos casos se pueden clasificar como exitosos
desde el punto de vista clínico; sin embargo, la percepción de los resultados de los
tratamientos se ve influenciada por muchas variables, tales como los factores
relacionados con el paciente, la selección de casos y el sesgo del evaluador.1, 2
Sin embargo, existen muchos dientes con tratamientos de conductos asintomáticos,
en los cuales hay cambios patológicos y puede que haya mínimos cambios
radiográficos, indicadores de que el éxito no es del 100%. Incluso dientes sin
indicadores clínicos ni radiográficos, puede ser que histológicamente presenten
cambios en los tejidos periapicales, sugerentes de patología.3
El uso de la frase función clínica adecuada puede ser más realista y satisfacer las
necesidades de los clínicos si el objetivo final del tratamiento es mantener la
función del diente. De igual forma esta perspectiva clínica probablemente también
satisface las necesidades en la mayoría de pacientes. Sin embargo, el éxito o
fracaso han de identificar un término medio, donde todas las partes interesadas
puedan aceptar y reconocer la integración de todos los factores clínicos,
radiográficos, histológicos, así como sus implicancias y disposición final. Sin
embargo, se cuestiona incluso el valor de medir e integrar estos parámetros, porque
mientras se este tratando con las características difíciles de los tejidos humanos, a
 9

veces hay fracasos. Es por eso que se debe tener una perspectiva ubicada en la
realidad.1, 2
En todos los casos, ni la presencia o ausencia de sintomatología clínica debe por si
sola, establecer el éxito o fracaso de un paciente dado, sin integrar otros factores.1

II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.-

La evaluación radiográfica se considera imprescindible, pero no definitiva en la
determinación del éxito y fracaso del tratamiento de conductos. La valoración
radiográfica aislada puede permitir que una patología que se exprese únicamente
por la clínica pase advertida.3
La evaluación radiográfica de los procedimientos de conductos radiculares y los
tejidos perirradiculares depende en gran medida de la evaluación e interpretación
subjetiva. Gutman, JL. et al.2 enfoca la evaluación radiográfica e incluye los
siguientes aspectos:
o Se debería apreciar un aspecto radiográfico de un sistema de conductos
radiculares bien obturados, en la cual la obturación del conducto llegue lo
mas cerca que pueda a la constricción apical de cada conducto. Se debe
evitar la sobreobturación, la infraobturación, en presencia de conductos
abiertos, escalones y perforaciones. Si al momento de la obturación el
espacio del ligamento periodontal se encuentra normal entonces en las
posteriores pruebas radiográficas postoperatorias debe mantenerse
inalterado.1, 2
o Si el área radiolúcida disminuye de tamaño o se engrosa y el diente no
presenta síntomas se considera que la curación es incompleta. Se indica en
este caso a hacer un seguimiento con controles radiográficos y digitales.2
o Si un diente demuestra radiolucidez perirradicular preoperatoria entonces
las imágenes radiográficas y digitales deberían mostrar en los seguimientos
idealmente, una lámina dura intacta y un ligamento periodontal normal
alrededor de las raíces en observación. 2
o La curación del hueso perirradicular puede producirse sin reformación del
espacio del ligamento periodontal normal. 2
No se recomienda juzgar el resultado con base en solo los criterios radiográficos,
ya que es preciso integrar los resultados clínicos en el proceso de toma de
decisiones. No obstante, el clínico puede apoyarse en directrices específicas para
 10

esclarecer el proceso de evaluación y ofrecer criterios radiográficos para la

evaluación postoperatoria de los dientes. La AAE ha publicado los objetivos del
tratamiento en su Clinical Guide to Endodontics, estos criterios se pueden clasificar
en tres categorías:
1. Éxito Radiográfico:
a. Espacio del ligamento periodontal normal a ligeramente
espeso (< 1 mm).
b. Eliminación de radiolucideces previas.
c. Lámina dura normal con relación de los dientes.
d. Ausencia de reabsorción.
e. Obturación densa tridimensional del espacio del
conducto visible dentro de los límites del espacio raíz-
conducto, extendiéndose a la unión cementodentinaria
(aproximadamente 1 mm del ápice anatómico).
2. Duda Radiográfica:
a. Incremento del espacio del ligamento periodontal (< 2
mm).
b. Área radiotransparente de extensión semejante o ligera
evidencia de reparación.
c. Engrosamiento irregular de la lámina dura, en relación
con los dientes adyacentes.
d. Vacíos en la densidad de la obturación endodóntica,
particularmente en el tercio apical del conducto.
e. Extensión del material de obturación más allá del ápice
anatómico.
2. Fracaso Radiográfico:
a. Incremento de la amplitud del espacio del ligamento
periodontal (> 2 mm).
b. Falta de reparación ósea con una rarefacción
perirradicular o aumento de tamaño de las
radiolucideces.
c. Falta de formación de lámina dura nueva.
 11

d. Presencia de radiotransparencias óseas en áreas

periapicales donde anteriormente no existían, además
de radiotransparencias laterales.
e. Espacio del conducto visible, evidencia que no esta
obturado o representa vacíos significativos en la
obturación del canal.
f. Excesiva sobreextensión del material de obturación con
vacíos evidentes en el tercio apical del conducto.
g. Evidencia clara de reabsorción progresiva.

Las radiografías o las imágenes por radiografía digital deben tener una buena
calidad con una distorsión minima. Las angulaciones, verticales y horizontales,
deben ser constantes y ofrecer una buena representación de la anatomía radicular y
configuración del conducto.1, 2, 7
En lo ideal, la valoración y el examen de revisión deben llevarse a cabo durante un
mínimo de cuatro años, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo, esto se hace
prácticamente imposible en la práctica tanto por la movilidad territorial de la
sociedad como la mala disposición de los pacientes para dedicar tiempo a las
evaluaciones si no tienen molestias o porque temen el exceso de la radiación. 7

III.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA.-

En la práctica clínica de la endodoncia, la evaluación histológica del éxito y fracaso
es relativamente insignificante. No obstante, si una verdadera curación de los
tejidos perirradiculares tras procedimientos en el conducto radicular incluye la
ausencia de inflamación y regeneración completa ósea y del ligamento periodontal
entonces descienden significativamente las tasas de éxito del tratamiento. 2
Aparentemente, los pacientes pueden estar en este estatus de inflamación crónica
sin sintomatología notable o perceptible. Esto pudiera ser común en casos
clasificables clínica y radiográficamente como cuestionables, con síntomas vagos o
muy ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. 3
Los criterios de evaluación histológica pudieran facilitar el entendimiento de la
naturaleza de los tejidos perirradiculares. Es posible entender tres categorías de
clasificación:
 12

1. Éxito Histológico:
a. Ausencia de inflamación
b. Regeneración de fibras periodontales adyacentes o que
se insertan al cemento sano (fibras de Sharpey).
c. Formación y reparación o reparación del cemento con
nuevo cemento en dirección al foramen apical o a través
de él (raro).
d. Reparación ósea evidente a lo largo de la raíz con
osteoblastos sanos que rodea el hueso de nueva
formación.
e. Ausencia de reabsorción dental y áreas previas de
reabsorción que demuestran un depósito de cemento.
2. Duda Histológica:
a. Presencia de inflamación leve.
b. Áreas de cemento sometidas a reabsorción y reparación
concomitantes.
c. Falta de organización de fibras periodontales.
d. Reparación ósea minima juntamente con indicios de
actividad osteoclástica.
3. Fracaso Histológico:
a. Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a
intenso.
b. Falta de reparación ósea con reabsorción concomitante
del huso adyacente.
c. Reabsorción activa del cemento sin evidencia de
reparación.
d. Presencia de bacterias y zonas de tejido necrótico.
e. Presencia de tejido de granulación y posible proliferación
epitelial.
Existe la posibilidad de que radiográficamente el área periapical se muestre sin
cambios (sin evidencia patológica) y al extraer el diente, se evidencie tejido
granulomatoso quístico. 2, 3, 7
No existe correlación absoluta entre los hallazgos histológicos y los hallazgos
radiográficos negativos, cuando no existe evidencia de patología, en dientes con
 13

tratamiento de conductos previos. Es posible que histológicamente existan cambios

patológicos en dientes tratados endodóncicamente en los cuales no se observan
radiolucencias en el área apical. Por el contrario, en dientes con tratamiento de
conductos y con área radiolúcida apical, es más factible que los cambios
3
histopatológicos si se correlacionen.
 14

II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN EN EL ÉXITO Y FRACASO.-

El éxito del tratamiento de conductos se ve influenciado por varios factores que van
desde la misma pieza dentaria, el paciente o el clínico; Katz19 señala que mas de 14
millones de endodoncia se realizan en USA anualmente de los cuales se tiene un
éxito aproximado del 95% pero no se han estandarizado resultados y no se han
determinado la influencia de varios factores, es importante conducir un estudio
clínico científico para identificar los factores y determinar su importancia.19
El pronóstico de cada caso clínico se basa en hallazgos y factores del tratamiento
relevantes para él; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones;
antes, durante y después del tratamiento y los resultados generalmente cambian en
estos intervalos. Se han dado varias clasificaciones de los factores que influyen en
el resultado del tratamiento: terapéuticos y biológicos, factores con una influencia
significativa y los que tiene poca influencia entre otros. De manera general existe
consenso en afirmar que el estado periapical previo: periodontitis apical
preoperativa, es factor dominante en el pronóstico pero no hay un acuerdo en
cuanto al valor de los demás factores. 3

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA:

II.4.1.1 Diagnóstico Pulpar.-

En toda especialidad médica en la que esta involucrada la salud del paciente, el
diagnóstico, basado en el conocimiento, en la experiencia, en los datos
semiológicos y percepción clínica del profesional, constituye la base fundamental
de la terapéutica posibilitando un pronóstico bastante favorable. 20
Son muchos los tratados en los cuales se habla sobre el diagnóstico y en todos ellos
se insiste la necesidad de establecer un diagnóstico completo, determinando que es
lo que funciona mal antes de considerar cualquier posible tratamiento definitivo. El
conocimiento de los factores involucrados en la etiología de las enfermedades
pulpares en conjunto con el dominio de la técnica de diagnóstico más fiable, la
mejor definición e interpretación de las respuestas obtenidas por la anamnesia, por
el examen clínico, posibilita la definición de un diagnóstico. Todos estos factores
contribuyen para el aumento del porcentaje de éxito durante los tratamientos de
conductos.7, 8
 15

Los actos operatorios que constituyen el tratamiento de conductos radiculares se

presentan íntimamente relacionados, desde un correcto diagnóstico hasta la
preservación del caso, de modo que ninguna de las etapas deben ser ignoradas. Un
diagnóstico apropiado requiere de la integración estrecha de la información
subjetiva manifestada por el paciente y datos objetivos obtenidos durante el
examen clínico y radiográfico.3, 21
El primer paso para tratar al paciente es planificar el caso en su totalidad;
inicialmente se debe hacer una revisión médica, luego se debe llevar a cabo un
examen subjetivo y una exploración radiográfica. El clínico debe ser capaz de
llevar a cabo e interpretar pruebas diagnósticas para alcanzar un diagnóstico y
conseguir un plan de tratamiento de alta calidad que considere las necesidades y los
deseos del paciente. 22
El diagnóstico incorrecto por lo general es el resultado de la falta o mala
interpretación de la información clínica o radiográfica. Una situación que a menudo
recibe un diagnóstico equivocado es la fractura o fístula vertical de una raíz. Otro
error frecuente es diagnosticar una patología pulpar cuando obedece a una
patología periodontal o viceversa. Otro punto a tener en cuenta es que en ausencia
de periodontitis apical crónica el estado pulpar previo no influencia de manera
significativa en el resultado del tratamiento. 3

II.4.1.2 Diagnóstico Perirradicular.-

Algunos investigadores sugieren que las piezas dentarias con radiolucideces
podrían tener menor éxito hasta en un 20% que en piezas que no presentan estas
lesiones. El resultado mas deficiente de la terapia en presencia de periodontitis
apical crónica refleja la diferencia entre prevención y tratamiento de una patología
ya establecida que depende del potencial reparador del tejido, también pudiera
reflejar la incapacidad de las técnicas del tratamiento endodóncico para desinfectar
confiablemente el sistema de conductos.3, 11
El tamaño de la lesión también influye, varios estudios han demostrado un mejor
pronóstico en lesiones apicales entre 2 y 5 mm de diámetro que para lesiones de
mayor tamaño; sin embargo hay estudios que no demuestran diferencias
significativas entre las lesiones pequeñas y grandes. Estas discrepancias pueden
deberse a las diferencias en los periodos de evaluación postoperatoria los cuales
 16

confirman que es necesario periodos de observación mas largo para permitir la

cicatrización. 3
Paink et al.23 en un estudio el cual hizo una revisión de varios artículos se encontró
mayores porcentajes de éxito en piezas dentarias que no presentaban lesiones
perirradiculares que en aquellas que presentaban.

II.4.1.3 Historia del Diente.-

La historia dental ofrece el medio para identificar cual es la queja principal. Esta
parte de la evaluación le otorga al paciente un grado de participación en el proceso
de diagnóstico y el clínico tiene una información inicial sobre los signos y
síntomas, duración del problema entre otros. 24
Es otro factor a tener en cuenta saber si ha habido historia de trauma anteriormente,
alguna pieza dentaria fracturada, así como el tipo de restauración que presenta la
pieza dentaria. Debemos saber la historia de la pieza dentaria tanto pasada como la
actual, el tipo de sintomatología que presenta la pieza dentaria ya que el dolor
durante la determinación del diagnóstico es un síntoma expresivo.7, 19
Los síntomas son indicativos de infección lo cual desfavorece el pronóstico; es
decir la sintomatología preoperatoria podría ser reflejo del tipo y numero de
microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. Los dientes con
periodontitis apical crónica y sintomatología preoperatoria, presentan mayor
número de bacterias que los asintomáticos.3
Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18
en los estudios que realizaron no encontraron una
diferencia significativa en cuanto a resultados de éxito tanto en piezas que
presentaban signos y síntomas como en los que estaban ausentes.
En el caso de que sea un diente tratado endodónticamente y se vaya a realizar un
retratamiento es necesario analizar el caso con las radiografías previas, averiguar
los síntomas del pasado y el porque del fracaso del tratamiento de conductos. 7, 19

II.4.1.4 Consideraciones del diente.-

Son varias consideraciones que se deben tener en cuenta las cuales van a influir en
los resultados de tratamiento de conductos. Tenemos las consideraciones
anatómicas que todo odontólogo debe tener en cuenta y pleno conocimiento no
solo de las configuraciones habituales del sistema pulpar, sino de las posibles
 17

variaciones. El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma

tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical.
La anatomía del sistema de conductos radiculares juega un rol importante dentro de
lo que es éxito y fracaso. Existen varios grupos dentarios que presentan
características anatómicas peculiares las cuales se debe tener conocimiento. 3
En los estudios de Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18; se mostraron resultados en los cuales
se vio un porcentaje mayor de éxito en piezas dentarias que se encontraban en el
sector anterior y piezas que tenia una sola raíz.
Según Segura et al, en un estudio que realizo para ver las urgencias endodóncicas
que se presentaban más a menudo muestra que la mayoría de piezas que se
presentan son molares y de la arcada inferior.24
Estudios han mostrado que las comparaciones entre los resultados de tratamiento
de conductos en piezas mono y multirradiculares son desiguales y las piezas
multirradiculares han presentado mejores resultados, sobre todo las molares
inferiores.3
Las piezas dentarias que son inusualmente más largos o cortos son también
difíciles de tratar. La extremada curvatura del canal de la raíz puede ser un desafío
incluso para el especialista, las limas anticurvaturas y lima níquel – titanio pueden
ayudar a evitar perforaciones y escalones.25
Una de las secuencias mas determinantes para el éxito es la apertura de la cámara
de acceso; esto debido a que permite liberar de interferencias el paso de limas a
través de diferentes zonas del conducto, la apertura permite una correcta
instrumentación del conducto radicular y como consecuencia la obturación. Una
apertura insuficiente es uno de los errores que conlleva implicaciones más
negativas; dificulta la localización de conductos principales y accesorios, restringe
la instrumentación y obturación y puede propiciar accidentes como escalones y
fractura de instrumentos. Por otro lado una sobreextensión implica cavidades
exageradamente destructivas que propician el fracaso de la reconstrucción
restauradora posterior por el debilitamiento coronal; y conlleva a perforaciones del
suelo cameral y perforaciones de las paredes axiales.3, 7
Otro factor que influye son las calcificaciones ya que esto motiva a un tratamiento
difícil incluso para los clínicos más habilidosos. El uso de agentes quelantes,
magnificación, limas localizadoras de conductos y transiluminación con fibra
óptica pueden ayudar a encontrar y tratar los canales calificados. 25
 18

El pronóstico de todos los dientes endodóncicamente tratados se evalúa en relación

a su estado periodontal. Hay que tener en cuenta las causas periodontales que se
encuentran hasta en un 32%. Han habido varios estudios en los cuales se ha
demostrado que los defectos periodontales si influyen en el resultado de
tratamiento de conductos. Un diente con muy poco soporte de hueso y una
movilidad clase III tendrá un pronóstico endodóntico grave. Algunas lesiones
combinadas y avanzadas endodóncico – periodontales quizá no tengan curación. 25,
26

Cuando hay conformaciones inusuales de los canales se requieren de técnicas

especiales, en casos de un canal con ápice abierto, los canales en forma de C, dens
in dente, taurodontismo y otros son mas difíciles de tratar muchas veces requieren
de técnicas especiales y el especialista es el que se debe de encargar. 25
En todos estos casos el clínico debe estar preparado para saber el tipo de
tratamiento que va a realizar. En condiciones como en las de un dens in dente se
necesita un acercamiento en el tratamiento endodóntico para poder alcanzar el éxito
deseado y se debe tener en cuenta que tratamientos combinados, quirúrgicos y no
quirúrgicos tiene varios índices de éxito según varios estudios. Por esto es
necesario tener un amplio conocimiento sobre las anomalías que pueda presentar la
pieza dentaria.27

II.4.1.5 Calidad de la Instrumentación.-

Todas las fases deben ser consideradas imprescindibles en el contexto global del
tratamiento endodóntico, pero la fase de la preparación del conducto radicular se
destaca por ser responsable de forma directa por el proceso de saneamiento y
sellado endodóntico.7
La instrumentación pobre o inadecuada del conducto radicular tiene una relación
definida con el fracaso del tratamiento endodóncico. El planeamiento de esta etapa
es esencial para llegar al éxito. La instrumentación del conducto radicular reduce la
flora bacteriana, pero aparentemente no la elimina. La eliminación completa de los
microorganismos del conducto radicular principal, foramen apical y accesorio y
otras estructuras parecería ser una tarea difícil y casi sin esperanzas.7, 12
En relación a la extensión apical de la instrumentación si esta se realiza sin el
apropiado establecimiento de la longitud del trabajo, existe un riesgo de
 19

sobreinstrumentación y este es uno de los errores más negativos en relación al éxito

del tratamiento de conductos.3
De la misma forma que un conducto radicular bien manipulado mecánicamente ya
nos ofrece un 70% de probabilidades de éxito, también es verdad lo contrario, que
su instrumentación inadecuada es casi siempre causa de fracaso después del
tratamiento. 20
Según Leonardo20 todas las etapas de un tratamiento endodóntico se sitúan en el
mismo grado de igualdad en lo que se refiere a su importancia; por ser
consideradas independientes y fundamentales, constituyendo una verdadera cadena
en las que el menosprecio de alguna de esas fases puede tener una influencia
decisiva en el resultado final.

II.4.1.6 Calidad de la Obturación.-

De acuerdo con los principios básicos que orientan la endodoncia actual, todas las
etapas del tratamiento de los conductos radiculares deben encararse con la misma
seriedad e importancia, por que se consideran como actos operatorios
independientes.
Por lo tanto una intervención correcta seria la que se iniciase con un diagnóstico
correcto y se concluyese con una obturación lo mas hermética posible seguido de
un control clínico y radiográfico postratamiento.
La ejecución incorrecta de una de esas etapas infaliblemente llevaría a dificultades
en la etapa subsecuente, lo que podría traer como consecuencia, el fracaso total. A
pesar de eso se le ha dado mucho énfasis y gran importancia a la fase de la
obturación de los conductos radiculares, pues el éxito final del tratamiento esta
condicionado a este paso debido a que de nada servirán los cuidados de la asepsia,
la ejecución de una técnica atraumática, la reparación biomecánica cuidadosa, si la
obturación es defectuosa. 20
Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular no quirúrgico
y quirúrgico son la eliminación parcial y no toda de los factores etiológicos y la no
prevención de la posterior irritación por la vía de una contaminación extendida al
sistema del canal radicular. El éxito incluso para el clínico más experto depende de
otros factores como los materiales utilizados, la forma de utilizarlos y la
interpretación radiográfica del proceso así como de los productos empleados
durante el proceso de revelado. Se ha demostrado que cuando radiográficamente la
 20

obturación es inaceptable la probabilidad de filtración es elevada; sin embargo

también estudios demuestran que cuando la obturación es radiográficamente
aceptable los porcentajes de fracaso siguen siendo elevados en un 14% de los
casos. 25

II.4.1.7 Restauración Final.-

La ausencia de un correcto e impermeable sellado coronal en dientes tratados
endodónticamente, afecta significativamente el resultado a largo plazo y esto lleva
al fracaso.
Los conductos radiculares obturados pueden recontaminarse de varias maneras
como el retardo de la colocación de la restauración coronal definitiva, ya que pesar
de las buenas propiedades selladoras los materiales de obturación provisional, estos
tienden a disolverse lentamente en presencia de la saliva; si la restauración
provisional no es del grosor adecuado, también tiende a ocurrir microfiltraciones. 3
Las restauraciones temporales previene la contaminación de saliva y bacterias y la
microfiltración así como la contaminación entre citas por eso se debe tener un
materia provisional con buenas propiedades; Zmener et al28 en un estudio que
hicieron comparando tres materiales temporales (Cavit, IRM y Ultraterm Firm), no
hubo una diferencia significativa entro todos ellos.
Macapagal et al29 hizo un estudio en el cual se le preguntaba a los profesionales
los materiales temporales que usaban siendo Cavit el material mas usado también
se vio que la mayoría de odontólogos ponía una torunda de algodón para que se les
haga mas fácil la remoción del material temporal y localización de la cámara antes
de colocar el material definitivo.
También por fractura de la corona o diente a través de túbulos dentinarios
expuestos y por la posterior desobturación del espacio para el perno intraconducto,
al quedar menos de 3 a 4 mm de material remanente en el tercio apical, que no son
capaces de garantizar el sellado.3
Las microfiltraciones coronales correlacionan los resultados de la calidad el
tratamiento así como la de la restauración coronal. En estudios se han llegado a la
conclusión de que la calidad de la restauración coronal es más importante que los
resultados de la calidad del tratamiento endodóntico. Se ha demostrado que
restauraciones pobres tienen un impacto negativo en los resultados.
 21

Estudios demuestran que microfiltraciones de bacterias y sus productos en los

márgenes de la restauración y en la instrumentación podrían inducir o mantener las
lesiones apicales inflamatorias.5
Chugal et al. 30 en un estudio en el cual vio la relación entre la restauración coronal
permanente y los resultados del tratamiento endodóncico, demostrando mayores
índices de éxito en pies con restauración permanente que con restauración
temporal.

II.4.1.8 Trauma Oclusal.-

Respecto a las consideraciones oclusales, el trauma oclusal se define como una
alteración patológica o cambio adaptativo que involucra al periodonto como
resultado de fuerzas producidas por los músculos de la masticación; en tal situación
las cargas oclusales exceden la capacidad de tolerancia y distribución normal de las
fuerzas por parte de los tejidos de soporte. Es posible que en condiciones
patológicas, los dientes tratados endodóncicamente no respondan predeciblemente.
Un diente con mal funcionamiento, fuera de la oclusión, o en oclusión traumática
puede contribuir a demorar la cicatrización de los tejidos periapicales. 3
Se ha encontrado que los fracasos en endodoncia se produjeron con mayor
frecuencia en dientes que tenían corona o que fueron usados como pilares de
puentes que en aquellos dientes que no fueron así afectados. Esta tendencia a
aumentar los fracasos en dientes con coronas fue observada en dientes posteriores
con enfermedad periodontal. De esta manera había una indicación de que la
oclusión traumática podría haber contribuido con la frecuencia de fracasos.
Luego del tratamiento endodóntico, los cambios en el tamaño de la lesión
preexistente, debido a la oclusión traumática, no pueden ser dramáticos. En los
dientes endodóncicamente tratados con zonas originales de rarefacción, la nueva
lesión provocada por la oclusión traumática, puede estar sobreagregada a la vieja y
de ahí que no se manifieste con rapidez. Por otra parte las zonas de rarefacción se
desarrollan mas en los dientes posteriores que tienen coronas y están afectados
periodontalmente; el tratamiento endodóntico de aquellos dientes es mas factible
que fracase. 12
 22

II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE:

II.4.2.1 Edad y Sexo.-

En relación a la edad y sexo del paciente según varios autores no influye en el
resultado del tratamiento de conductos. Pero algunos investigadores han observado
una relación directa entre la edad del paciente y la proporción de reparación,
observándose mayor tasa de reparación en pacientes de 19 años o más jóvenes.3
Lazarki et al.31; en su estudio no encontró diferencias significativas en el resultado
de tratamiento de conductos en cuanto a la edad y sexo. Hay varios estudios que
demuestran tanto asociaciones negativas como positivas pero se necesita de
estudios más profundos para sacar conclusiones. En cuanto a la edad los fracasos
encontrados en personas adultas podrían estar asociados a la prevalencia que hay
de aparecer periodontitis apical en personas de mayor edad. Otro dato que se
encontró fue que los pacientes masculinos acuden a la consulta odontológica a
edades más adultas que las mujeres. 31

II.4.2.2 Estado Sistémico del paciente.-

Saber el estado sistémico del paciente es algo importante tanto para poder tratar al
paciente de forma armoniosa sin alterar su salud general así como para que el
odontólogo pueda protegerse frente a muchas enfermedades que pueda transmitirle
el paciente.
Prácticamente no existen contraindicaciones médicas para el tratamiento
endodóncico rutinario; sin embargo pueden surgir muchas situaciones en las que el
estado médico, los antecedentes o el tratamiento farmacológico del paciente pueden
tener repercusiones que alteren el tratamiento habitual. Por esto se debe obtener
una historia médica completa antes de contemplar cualquier diagnóstico, la
planificación del tratamiento o hasta un posible tratamiento de urgencia para aliviar
el dolor.9
La influencia de este factor en el pronóstico no se menciona en la mayoría de
estudios, podría asumirse que este factor no influye significativamente sobre el
pronóstico de los dientes tratados endodónticamente siempre y cuando se realice
una adecuada selección del caso.
Pero también se ha señalado que ciertos estados sistémicos generales puede
contribuir a la mala cicatrización tal como la dificultad para diferenciar sustancia
 23

colágena por los fibroblastos debido a una deficiencia de vitamina C, desequilibrios

hormonales, diabetes u otras enfermedades no tratadas, etc.3
Una de las enfermedades que se debe preguntar al paciente si ha padecido o padece
es la fiebre reumática esto debido a que todo paciente que la ha padecido esta
expuesto a sufrir un ataque de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) después de
una bacteriemia y casi todos los tratamientos odontológicos producen cierta
bacteriemia por lo que es necesario tomar medidas para evitar la posibilidad de una
EBS.
Si el paciente presenta válvulas cardiacas artificiales también se le debe dar una
profilaxis antibiótica debido a que hay peligros que se formen grupos de colonias
bacterianas sobre las válvulas tras una bacteriemia.
En casos de enfermedad coronaria se debe tener en cuenta que si el paciente la
presenta puede estar presentando tratamiento anticoagulante; para los tratamiento
endodóncicos no quirúrgicos no hay contraindicaciones y no es necesario modificar
la administración del anticoagulante pero en caso de cirugías si de debe hacer
interconsulta con el médico.
En el caso de las hipertensiones durante muchos años los médicos siempre han
recomendado que se aplique anestesia sin adrenalina pero en los tratamiento
endodóncicos se necesita de un anestésico profundo para la cirugía y extirpación
pulpar por lo que se recomienda usar anestésico con adrenalina, no mas de tres
cartuchos y citas de una hora de preferencia por la mañana, también tratar de que el
paciente este tranquilo. 8
En pacientes diabéticos lo que se debe tener en cuenta es que la cicatrización tiende
a ser más lenta y esto se debe tener presente a la hora de valorar las radiografías
postoperatorias periódicas. Esto puede estar asociado al aumento en la incidencia
de xerostomía e infecciones oportunistas como la candidiasis. Por esto si se piensa
que se ha fracasado se debe demorar la cirugía hasta que se este seguro que la
radiolucidez esta aumentando de tamaño y no es demora de la cicatrización. Si se
va a hacer el tratamiento endodóncico no quirúrgico de preferencia usar lidocaína
sin adrenalina en procesos cortos pero si se va a hacer alguna cirugía primero se
deben administrar antibióticos ya que estos pacientes son propensos a las
infecciones y la cicatrización es muy lenta y se pueden usar anestésicos como
mepivacaína con levonordefrina u otros.
 24

En cuanto a los cambios que se puedan dar en la pulpa en pacientes diabéticos los
estudios son pocos pero todos muestran que hay cambios vasculares significativos
sobre todo en el área central; también se observaron más calcificaciones en
pacientes diabéticos.8, 32
Si presenta hepatitis se debe tener todos los principios de bioseguridad presentes y
como esta enfermedad puede ser signo de una insuficiencia hepática se deben evitar
fármacos destoxificados a nivel hepático. En casos de hemopatías si se debe hacer
una endodoncia el riesgo radica en la posibilidad que se produzca una hemorragia
interna por la inyección del anestésico local.
En pacientes con VIH el tratamiento endodóncico es razonablemente seguro ya
que no se produce contacto con sangre y en el momento principal en el que la
sangre puede fluir es durante la extirpación de la pulpa pero incluso ahí no se
produce contacto y los instrumentos usados se deben desechar.8
A pesar de una enfermedad sistémica no necesariamente significa que esta tenga
relación causa y efecto con la lesión local; sin embargo, la enfermedad sistémica
puede influir en la resistencia del tejido local, interfiriendo así con el potencial de
curación.12

II.4.2.3 Trismus, DTM u Otros.-

En el caso que el paciente presente estos problemas tanto el odontólogo general
como el especialista debe tener en cuenta que se le pueden presentar problemas o
que se va a ver limitado para acceder a la pieza dentaria o también se pueden
presentar problemas en cuanto a la cooperación del paciente.19
 25

II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO:

II.4.3.1 Nivel de Entrenamiento y Experiencia.-

El clínico siempre se debe autoevaluar para saber si tiene la capacidad para tratar a
un paciente, se debería preguntar si tiene la suficiente experiencia como para
manejar el problema en la forma mas eficaz, debido a que si el tratamiento es
complicado no debería intentarse hasta que el clínico este capacitado o tenga
experiencia en mas situaciones de ese tipo. 25
También debería preguntarse si tiene la habilidad suficiente para tratar el caso que
se le presenta, ya que no todos tienen la habilidad o paciencia para limpiar
cuidadosamente y conformar y rellenar los canales curvados y estrechos, o realizar
procedimientos quirúrgicos si es necesario. El clínico debe ser siempre honesto al
evaluar su capacidad para tratar casos complejos. 25
Otra pregunta que se debe hacer es si se tiene el equipamiento adecuado, el tipo de
limas que se va a usar, que técnicas se van a usar, entre otras preguntas. 25
Gracias a los avances hoy en día el tratamiento endodóncico resulta muchos más
sencillo que en años anteriores; además que se dan varios cursos de actualizaciones
y capacitaciones, por lo que el odontólogo se encuentra actualmente con más
posibilidades de efectuar un tratamiento rutinario de calidad.8
Según Lazarski et al.31 en un estudio que realizaron, se llego a la conclusión de que
tanto los índices de éxito de los especialistas como los odontólogos generales son
similares, incluso cuando se tratan casos difíciles.
Dugas et al.33 En un estudio que hizo en el cual se vio la calidad de vida de los
pacientes después del tratamiento de endodoncia pero desde la perspectiva del
paciente ya que se hicieron diferentes encuestas a éstos, se compararon entre dos
poblaciones para comparar las diferentes calidades de vidas que tenían los
pacientes entre los que fueron atendidos por especialistas y por odontólogos
generales; los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos y la
mayoría de pacientes se encontraban satisfechos con los resultados del tratamiento
de los especialistas.
El clínico debe tener todos estos puntos claros ya que es mucho más fácil referir a
un paciente al especialista antes de que ocurra un problema evitando de esta forma
un estrés innecesario para todos. 25
 26

II.4.3.2 Uso de Dique de Goma.-

Debido a la complejidad creciente de la odontología y desarrollo de técnicas
basadas en el uso de varias estructuras, el acceso endodóntico resulta a veces
extremadamente difícil; por esta razón conviene asegurarse de que se dispone de
un acceso adecuado al conducto antes de aplicar el dique de goma.8
Se suelen dar varias excusas para no utilizar el dique de goma pero muchas de estas
son refutables. El dique de goma presenta varias ventajas como: Protección al
paciente contra la deglución y aspiración de instrumentos y líquidos de lavado,
proteger mucosas contra soluciones de lavado y desinfectantes, para tener un
campo de trabajo seco y desinfectado, buena visión de conjunto del campo de
trabajo, entre los mas importantes.4, 8
Cualquier odontólogo general que practique una endodoncia a un paciente debe de
utilizar el dique de goma durante el tratamiento así como lo hacen los
especialistas.8
Se han presentado ya varios casos sobre alergia al dique de goma durante el
tratamiento por lo que el clínico debe estar atento o tomar en consideración si el
paciente presenta hipersensibilidad al látex para saber que medidas tomar en
cuenta.34

II.4.3.3 Técnica de Instrumentación.-

La instrumentación tiene por objetivo o finalidad limpiar, conformar y desinfectar
el conducto radicular para que así se puedan crear condiciones para que pueda
obturarse; se necesita de un dominio completo, práctica y conocimiento total solo
así se llegara al éxito deseado.35
Independientemente de la técnica utilizada en la determinación de la longitud de
trabajo, lo único que se debe buscar con la instrumentación son los objetivos ya
antes mencionados.2
Primero se trabajaba con técnicas de instrumentación convencionales pero debido a
los altos números de accidentes operatorios que ocurrían durante la limpieza y
modelado de conductos se idearon nuevas técnicas de instrumentación
consideradas no convencionales, se tienen las técnicas que aplica en principio ápice
corona (Step Back) en las cuales vemos ventajas como la mayor capacidad de
limpieza del conducto radicular, se mantiene la forma original del conducto y del
 27

foramen apical, la solución irrigante puede profundizar mas, la obturación del

conducto se hace mas fácil, entre otros.
Otras técnicas son las que aplican el principio corona ápice (Crown-Down) algunas
ventajas son la remoción de microorganismos, restos necróticos y otros antes de la
instrumentación apical, eliminar interferencias del tercio cervical y medio de los
conductos radiculares, se da una conductometría mas confiable entre otros.
También la instrumentación de los canales radiculares por medio de la actividad
ultrasónica pero hay estudios contradictorios en cuanto a la efectividad de esta
técnica. Otra técnica es la que usa sistemas rotatorios en la cual se tienen ventajas
como la simplicidad de la aplicación, rapidez, reducción del stress, mayor confort
para el paciente, seguridad y sencillez en la aplicación.19
Friedman et al. 14, 15, 16, 17, 18 en sus estudios en el cual se vieron diferentes factores
que afectaban el tratamiento endodóncico se usaron dos técnicas la de Step Back y
la técnica de Schilder teniendo esta ultima mas éxito ya que los resultados fueron
significativos.

II.4.3.4 Técnica de Obturación.-

El éxito de cualquier técnica de obturación del conducto radicular depende en gran
medida del cuidado ejercido en la preparación del conducto, los conductos deben
de haberse preparado con una conformación apical definida para retener el material
de obturación dentro.
Independientemente del tipo de obturación de gutapercha, esta indicado un cierto
grado de compactación. Debe de disponerse del instrumental adecuado para
realizar la técnica elegida.2
Hay numerosas técnicas para la obturación de conductos radiculares y todas ellas
tienen varios objetivos difíciles de cumplir. En lo referente al sellado hermético y
permeable, estos objetivos ya se lograron con el uso de algunos cementos a base de
oxido de zinc y eugenol y con los de resinas plásticas las cuales tiene propiedades
físico químicas muy satisfactorias. Usados en conjunto con los conos de
gutaperchas nos ofrecen obturaciones de conductos radiculares satisfactorias
aunque no totalmente impermeables según algunos estudios. 20
Los métodos mas utilizados para la obturación son la compactación lateral, la
compactación vertical, las técnicas de inyección de gutapercha termoplastificadas y
las técnicas de obturador de vástagos núcleo termoplastificadas. 2
 28

Según Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18

sus estudios revelaron una diferencia
significativa entre la compactación vertical y lateral mostrando mejores resultados
de éxito la compactación vertical junto a la técnica Schilder y menor éxito la
compactación lateral junto con la técnica Step Back.
Los errores que se pueden encontrar en la obturación son el fracaso en sellar el
cono maestro de la gutapercha a la longitud completa de trabajo, fracaso en
conseguir resistencia apical y un ajuste perfecto, rotura del cono maestro durante la
colocación de prueba, el fracaso en colocar el instrumento de compactación en el
asiento apical preparado, salida del materia de obturación del conducto al retirar el
instrumento compactador, estallido agrietamiento durante la obturación, entre
otros. 2

II.4.3.5 Tipo de Irrigante Utilizado.-

La preparación mecánica del conducto, por sí mismo, es insuficiente para eliminar
el tejido pulpar y la dentina infectada. En el tratamiento endodóncico se han
propagado incontables soluciones de lavado pero son pocas las que han demostrado
ser eficaces.4
Entre los objetivos de las soluciones irrigadores, se puede mencionar: Facilitar la
acción del instrumento endodóncico, alterar el pH del contenido, controlar una
posible infección en casos de pulpectomía, neutralizar el contenido presente en las
infecciones endodónticas, entre otras.7
Varios estudios muestran que la remoción de los restos orgánicos y
microorganismos del conducto radicular parecen depender mas de la mayor
cantidad de solución de irrigante usada que del tipo de solución.20
No hay duda que las principales causas de fracaso en el tratamiento de endodoncia
se deben a los microorganismos que permanecieron en el canal o por la
recolonización de estos, es por esto que se debe optimizar la desinfección de los
canales radiculares y prevenir la reinfección.
Se debe tener en cuenta que como los irrigantes endodónticos entran en contacto
con los tejidos vitales, estos no deben ser tóxicos, no corrosivos a los tejidos
periodontales y tener poco potencial para causar una reacción anafiláctica.
En cuanto a la elección del irrigante principal varios estudios demuestran al
hipoclorito de sodio como el más usado y más eficaz ya que tiene la capacidad de
disolver el tejido necrótico y los componentes orgánicos, mata a los patógenos
 29

endodónticos que se encuentran en los biofilms y túbulos dentinarios. Este irrigante

se podría considerar como el principal sin embargo el uso de clorhexidina también
puede ser indicado bajo ciertas condiciones.
La clorhexidina es un potente antiséptico que es utilizado para el control de la placa
en la cavidad oral en concentraciones de 0.1 a 0.2%, mientras que en
concentraciones de 2% se usa como irrigante del conducto radicular. A pesar de su
utilidad como irrigante final no se puede usar como principal ya que la clorhexidina
no disuelve el tejido necrótico y es menos efectivo en bacterias gram-negativas que
las gram-positivas.
Aunque el hipoclorito de sodio es considerado como el irrigante endodóntico mas
deseado, éste no puede disolver partículas de dentina o prevenir la formación de
barro dentinario durante la instrumentación, lo cual si lo pueden realizar soluciones
quelantes como EDTA y el ácido cítrico. Estos irritantes quelantes aparte de su
habilidad en la limpieza también separan el biofilm de las paredes de los conductos
radiculares; es por esto que el EDTA provee una mayor reducción en la microbiota
intracanal a pesar que su capacidad antiséptica es bastante limitada. Además estos
irritantes son inefectivos en las bacterias y tejidos necróticos.36
37
Siqueira et al. Demostró la importancia del uso de irritantes antimicrobianos
durante la preparación biomecánica, compararon el uso de hipoclorito de sodio al
2.5% con acido cítrico, hipoclorito de sodio al 2.5% con clorhexidina y usando
solo hipoclorito de sodio todos con la utilización de instrumentos rotatorios; todos
demostraron gran capacidad de reducir el numero de bacterias en los canales
radiculares pero no hubo diferencias significativas entre los irritantes usados.
Debido a la dificultad que hay en la eficacia de los irritantes para remover las
bacterias en piezas dentarias con canales curvos, Nguy et al. 38 hicieron un estudio
en el cual compararon la eficacia de la instrumentación con la irrigación en canales
radiculares curvos y canales radiculares rectos, se demostró que la fluidez del
irrigante en los canales curvos no es la misma que en los canales rectos y en las
piezas que presentaban mayor curvatura se podían ver mayor cantidad de
microorganismos remanentes.
39
Walters et al. comparó el uso de irrigantes mediante jeringas y agujas, y
mediante el sistema de pieza de mano montada se vieron ventajas solo en cuanto al
tiempo al usar la pieza de mano pero la eficacia del debridamiento del canal no
demostró una diferencia significativa.
 30

II.4.3.6 Uso de Medicación Intracanal.-

En casos que los canales radiculares que requieren más de una visita para finalizar
el tratamiento, existe la suficiente cantidad de bacterias dentro el sistema como
para desarrollarse y reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas. Es por
esto que el uso del medicamento intracanal se ha convertido en un método popular
para la prevención del recrecimiento bacteriano. Pero también se ha descubierto
que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal no tiene el
efecto sobre los flare-ups endodóncicos. 25
La decisión de usar un medicamento intracanal estaría determinada por la eficacia
antibacteriana, la toxicidad, y la especificidad del mismo. 25
Siguiendo la instrumentación y la irrigación como ya se ha mencionado el uso de la
medicación intracanal se ha vuelto importante para ayudar a eliminar las bacterias
remanentes de los canales radiculares, reduciendo la inflamación periapical, el
dolor e induciendo a la cicatrización. Algunos medicamentos también han ayudado
a reducir los exudados apicales, control de la reabsorción de la raíz inflamada y
prevenir la contaminación entre citas. Se ha demostrado que el número residual de
bacterias después de la instrumentación es bajo pero si se deja el canal vacío entre
citas las bacterias se pueden multiplicar hasta sus niveles originales. Los
medicamentos intracanales más comúnmente usados son el hidróxido de calcio y la
preparación antibiótica.
En el caso del hidróxido de calcio, su uso principalmente es por sus propiedades
antibacteriales y la habilidad de inducir la reparación y estimular la formación de
tejido duro. El beneficio principal de este medicamento se da por su efecto
bactericida conferido por su alto pH ya que los microorganismos no pueden
sobrevivir en un ambiente altamente alcalino el cual provee el hidróxido de calcio.
Este medicamento a pesar de algunas limitaciones que presente como el de la
necesidad de desarrollar su mecanismo de efectividad antimicrobial contra E.
faecalis, sigue siendo el mas usado por su seguridad y buenos resultados en el
tratamiento de endodoncia.
La preparación de antibióticos puede ser utilizada en la terapia endodóncica como
agentes tópicos. Sin embargo el potencial para la resistencia bacteriana, el riesgo de
hipersensibilidad y el potencial para enmascarar ciertos factores etiológicos que
limitan su utilidad. Estudios han demostrado resultados más favorables en
combinaciones antibióticas como ciprofloxacino, metronidazol y minociclina como
 31

agente tópico en los canales radiculares. También se han usado corticoides tópicos
como agentes antiinflamatorios los cuales han demostrado ser eficaces en reducir el
dolor dental de pulpas vitales pero ineficaces cuando había necrosis. 40
Law et al.41 hizo un estudio en el cual comparó varios medicamentos intracanales
saliendo a relucir el hidróxido de calcio como la mejor opción, se llega a la
conclusión de que después de la limpieza, instrumentación e irrigación se reducen
los números de bacterias pero siempre van a quedar residuos y por esto la
importancia del medicamento intracanal siendo el mas usado el hidróxido de
calcio.
 32

II.4.4 FACTORES MICROBIOLÓGICOS:

Las patologías pulpares y perirradiculares suelen ser un resultado directo o

indirecto de la implicación de bacterias en el medio oral. Así se demostró hace casi
un siglo y se confirmó mediante las pruebas bacteriológicas e inmunológicas más
avanzadas. Si se basa en el conocimiento actual, parece ser que la mayoría de los
cambios que se producen en los tejidos pulpares y perirradiculares son de origen
bacteriano y deben ser tratados como procesos infecciosos.25

II.4.4.1 Microbiología del Conducto Radicular en Dientes Vitales.-

Los productos tóxicos enzimáticos, metabólicos y otros de origen bacteriano se
diseminan por el líquido dentinario y alcanzan la pulpa antes que los mismos
microorganismos. La composición y cantidad de estos en la cavidad pulpar va a
depender si esta se encuentra abierta o cerrada, de la localización y tiempo; aunque
también influyen determinantes ecológicos. La principal fuente energética nutritiva
de las bacterias en las pulpitis son los fluidos hísticos, residuos de descomposición
pulpar y el plasma.
Cronológicamente, las bacterias sacarolíticas de crecimiento rápido utilizan
glúcidos de origen sérico como elemento nutritivo más importante. En estadios más
avanzados de la inflamación pulpar la hidrólisis proteica posibilita el metabolismo
de péptidos y aminoácidos por bacterias anaeróbicas. Al agotarse los glúcidos
séricos, la metabolización de aminoácidos es la única fuente de energía disponible
y utilizada por bacterias anaerobias de los géneros Porphyromonas, Prevotella,
Fusobacterium, Eubacterium y Peptostreptococcus.
En las cámaras abiertas se encuentra aproximadamente entre el 25-30% de
anaerobios, 50% de estreptococos del grupo Viridans y otras bacterias de menor
prevalencia. En las cámaras cerradas se invierte la proporción entre anaerobios
facultativos y anaerobios estrictos y estos últimos predominan en un 70 a 80%
algunos que destacan son Veillonella parvula, Prevotella spp, Fusobacterium spp,
etc.
En las pulpitis totales existe predominio de especies bacterianas anaerobias
facultativas, mientras que en las pulpitis de origen purulento hay mayor presencia
de anaerobios estrictos.42
 33

Anaeróbicos Gram.-negativos como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium; y

anaeróbicos Gram.-positivos como Peptostreptococcus spp, se encuentran
frecuentemente predominando los canales radiculares. Y han sido detectados por
varios métodos. 43

II.4.4.2 Microbiología del Conducto Radicular en Necrosis Pulpar.-

La mayoría de hábitats de microorganismos anaerobios tienen baja tensión de
oxígeno y potencial de oxidorreducción disminuido. Como resultado de la
actividad metabólica de los microorganismos que consumen oxígeno, el
microclima se transforma progresivamente anaerobio. La mayoría de las necrosis
pulpares obedecen a infecciones polimicrobianas y mixtas que incluyen aerobios
estrictos, anaerobios facultativos y microaerófilos como microorganismos
concomitantes. Estos últimos y los aerobios estrictos disminuyen la tensión del
oxígeno y el potencial de oxidorreducción de los tejidos. De este modo
proporcionan condiciones favorables para el desarrollo de bacterias estrictamente
anaerobias. En dientes con amplias comunicaciones entre la cavidad oral y el
conducto radicular suelen presentarse entre el 60-70% de bacterias estrictamente
anaerobias, mientras que en dientes cerrados, se alcanzan resultados cercanos al
95%.
Las especies bacterianas mas ampliamente aisladas en el conducto radicular son los
Streptococcus viridans, especies de los géneros Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas.42
La pulpa necrótica provee un excelente microambiente para los microorganismos,
los cuales van a causar daño directa o indirectamente al tejido perirradicular.
Siqueira et al.44 hizo un estudio para poder ver la prevalencia de las especies
Actinomyces, Streptococcus y Enterococcus faecalis en el canal radicular por
primera infección; mostrando una mayor prevalencia las especies de streptococcus;
en cuanto a lesiones asintomáticas las mas prevalentes fueron los S. intermedius y
los E. faecalis, en abscesos los mas prevalentes fueron los S. constellatus y los A.
gerencseriae ésta ultima fue la única posiblemente asociada con el absceso
perirradicular agudo.
 34

II.4.4.3 Microbiología del Conducto Radicular en Lesiones Periapicales.-

Los microorganismos gram-negativos, además de tener diferentes factores de
virulencia y generar productos y subproductos tóxicos para los tejidos apicales y
perirradiculares, también tienen endotoxina en su pared celular. Esto es importante
porque la endotoxina se libera durante la multiplicación o muerte bacteriana,
ejerciendo una serie de efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción
inflamatoria y a la reabsorción ósea en la región periapical.
Estudios en dientes portadores de lesión periapical crónica, muestran también la
presencia de nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales y en los
tejidos periapicales, consideradas áreas inaccesibles a la instrumentación lo que
demuestra que es necesario realizar algún acto operatorio clínico suplementario
para poder alcanzar en esos casos, esa microbiota extrarradicular.42
Hay casos en los cuales especies bacterianas específicas como los Actinomyces
colonizan los tejidos periapicales e impiden la cicatrización. Se han visto casos
donde los fracasos del tratamiento de endodoncia se asocia a la identificación de
Actinomyces radicidentis.
Otra especie comúnmente aislada en un 30-70% de los casos con fracasos
endodóncicos e imagen radiolúcida periapical es el Enterococcus faecalis, bacteria
gram positiva anaerobia facultativa. Estas son más predominantes que los
anaerobios estrictos y menos susceptibles a la terapéutica antibacteriana.
Se ha señalado que en conductos que se han catalogado como fracasos
endodóncicos con presencia de periodontitis apical persistente, los
microorganismos aislados generalmente son especies resistentes a la limpieza y
desinfección de conductos.3
Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18
; hicieron un estudio de seguimiento para ver los
resultados del tratamiento de endodoncia después de varios años, en cuando a los
resultados de éxito en el tratamiento de conducto con o sin presencia de
radiolucideces se pudo observar que las piezas que no tenían radiolucideces
presentaban mayor porcentaje de éxito que aquellas que si presentaban lesiones; al
igual que se realizaron cirugías apicales y se pudo ver que el porcentaje de éxito
fue mayor en piezas en las cuales las lesiones preoperatorios eran de menor tamaño
que en aquellas que presentaban lesiones de mayor tamaño.
Los biofilms son comunidades de microbios sésiles compuestas por células unidas
irreversiblemente al sustrato e interfase o una a otras. Ultraestructuralmente los
 35

biofilms forman torres de microcolonias con canales esparcidos que son separados
del ambiente externo y por el cual los fluidos se mueven por convicción, las células
dentro de los biofilms producen la matriz de sustancia extracelular polimérica. Las
células localizadas en la parte más profundada del biofilm están expuestas a las
condiciones ambientales diferenciándose de las que están en la superficie
incluyendo la tensión de oxígeno disminuida. Esto causa fenotipos cambiados en
términos de índice de crecimiento y la transcripción génica que podría facilitar
cierta supervivencia y características de virulencia. El índice lento del metabolismo
de los microorganismos en los biofilms así como la matriz extracelular del biofilm
puede impedir la eficacia de muchos antimicrobianos. Por ejemplo la inhibición de
los E. faecalis biofilm requiere de altas concentraciones de antibióticos como
ampicilina, vancomicina y linezolida. Las condiciones en las cuales los biofilms
podrían ocurrir en conductos radiculares infectados in vivo no son bien entendidas.
Se ha descrito que los biofilms se han presentado en las zonas que no han sido
desbridadas del sistema de conductos radiculares, en ápices sacados
quirúrgicamente. Estudios in vitro han enfocado la eficacia de irrigantes y
medicamentos seleccionados para quitar biofilms cultivado en pozos, sobre filtros
de la membrana, y sobre muestras de dentina usando una o varias especies
seleccionadas, encontradas en infecciones de conductos radiculares incluyendo E.
faecalis. 45
En general el factor etiológico principal de la patología periapical crónica y
refractaria son las bacterias, sus productos metabólicos y restos de tejido pulpar
infectado remanente en las paredes del canal y materiales de obturación. Noiri et al.
46
hizo un estudio en el cual examinó morfológicamente la participación del biofilm
extracelular en la periodontitis periapical refractaria; se observaron piezas dentarias
sobreobturadas y mediante un microscopio electrónico la presencia de biofilm
bacterial asociado a la periodontitis periapical refractaria, la superficie de la
gutapercha estaba rodeada de estructuras parecidas al glicocálix, y filamentos,
bastones largos, y bacterias en forma de espiroquetas, todas estas fueron
predominantes en el área extraradicular. Estos resultados encontrados sugieren que
la formación del biofilm bacteriano en las áreas extraradiculares se relacionan a la
periodontitis periapical refractaria.46
Para que se pueda alcanzar un óptimo resultado en el tratamiento endodóncico la
población de bacterias del canal radicular deben ser eliminada o por lo menos
 36

reducidas, que sean compatibles con la cicatrización del tejido perirradicular.

47
Siqueira et al. realizo un estudio en el cual investigaba el efecto bacteriológico
del hipoclorito de sodio y la clorhexidina durante el tratamiento endodóntico de
piezas dentarias con periodontitis apical mostrando que el hipoclorito de sodio
actuó como mejor irrigante contra las bacterias que habían en las piezas con
periodontitis apical, se vio una reducción de bacterias mayores a un 95%.47

II.4.4.4 Microbiología del Conducto Radicular en Retratamiento.-

Las razones de la persistencia de imágenes radiolúcidas después del tratamiento de
conductos radiculares en casos bien tratados no están totalmente comprendidas.
Los factores que puedes contribuir a la infección perirradicular persistente después
del tratamiento de endodoncia incluyen infección intrarradicular, infección
extrarradicular, reacción a cuerpo extraño y quistes que contengan cristales de
colesterol. Se cree que la causa principal de los fracasos es la supervivencia de
microorganismos en la porción apical de la pieza obturada. A diferencia de las
infecciones endodónticas primarias las cuales son polimicrobiales y dominadas por
anaerobios gram-negativos, los microorganismos que se encuentran en las
infecciones secundarias están compuestas por una o pocas especies bacterianas.3, 48
Enterococcus faecalis es un organismo persistente que a pesar de estar en una
menor proporción en la flora de canal radicular no tratado, juega un rol importante
en la etiología de la lesión perirradicular persistente después del tratamiento de
conductos radiculares. Se le encuentra comúnmente en un mayor porcentaje en
fracasos de canales radiculares y es capaz de sobrevivir en el canal radicular como
un organismo solitario o como el principal componente de la flora. En las
infecciones endodónticas primarias el E. faecalis se asocia a lesiones
perirradiculares crónicas asintomáticas y se encuentra de un 4-40% a
comparaciones de una infección secundaria que se encuentra unas 9 veces más. 48
 37

II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES.-

II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE:

II.5.1.1 Fractura de Fresas.-

Estudios refieren que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso
a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre
posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la
activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla
activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no
influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar
consecuencias.49

II.5.1.2 Fractura de Corona y Raíz.-

Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica
constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos, estas fracturas
pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la
masticación. 49
La preparación biomecánica y los efectos de deshidratación de las soluciones
irritantes son factores causantes de la debilidad de la estructuras de la pieza
dentaria. Por lo tanto uno de los objetivos de la obturación de los conductos
radiculares debe ser reforzar la dentina del canal radicular para aumentar la
resistencia de la fractura. Se sugiere que los materiales que pueden adherirse a la
superficie dentinaria de los canales radiculares van a reforzar la estructura
remanente del diente. Se piensa que la adhesión y el bloqueo mecánico entre el
material y la dentina del canal radicular previenen microfiltraciones y reduce el
riesgo de fractura. Atasoy Ulusoy et al.50 hizo un estudio en cual comparó la
resistencia de la fractura de las raíces obturadas con diferentes materiales, se
compararon entre el uso de el sellador AH26 y gutapercha, resilón y epiphany, y
por ultimo se uso Ketac-Endo Aplicap y gutapercha obteniéndose mayores
resultados en cuanto a la resistencia de conductos el uso de AH26 y gutapercha. 50

II.5.1.3 Perforaciones.-
Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas iatrogénicas,
procesos de reabsorción o por caries. Las perforaciones endodónticas son aperturas
 38

artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto

radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de
la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por
el empleo de instrumentos en los conductos.13, 49
El pronóstico del diente tratado endodónticamente con una perforación depende de
varios factores, como el tiempo transcurrido antes de que el dentista repare el
defecto, la ubicación de la perforación, si el sellado de la perforación fue suficiente
y el tamaño de la perforación. Todos estos factores están bastante relacionados con
una infección bacteriana. A pesar de todo, las perforaciones no son la causa directa
del fracaso del tratamiento de conductos radiculares. 13

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA:

II.5.2.1 Fractura de Instrumentos.-

La fractura de instrumentos generalmente es causada por el uso inapropiado o el
uso excesivo de los instrumentos, así como por la fuerza excesiva aplicada a los
instrumentos en canales curvos o calcificados durante la instrumentación.13
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo
potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que
un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado
incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable,
de níquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden,
limas de níquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados
durante la terapia endodóntica.
Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas
Hedström, actualmente también se está presentando este accidente con el
instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto
puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en
casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento
fracturado.48
Pocos son los estudios que han evaluado el efecto de la fractura de instrumentos en
el resultado del tratamiento de endodoncia. Algunos estudios mencionan que como
resultado de la fractura se produce una reducción en la cicatrización sobre todo en
 39

la presencia de una radiolucidez periapical y otros estudios mencionan que no hay

influencia en la cicatrización. 51
Spili et al. 51 hicieron un estudio en el cual analizaron la frecuencia de la fractura
del instrumento y el impacto que tiene en los resultados del tratamiento de
conductos radiculares, llegando como a resultado que las fracturas de los
instrumentos no dan un fuerte impacto en los resultados ya que no mostraron
diferencias significativas con el grupo control sin embargo en caso de piezas
dentarias con lesiones periapicales si se vio un menor porcentaje de éxito.

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical

Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado periapical

II.5.2.2 Desviación de la Anatomía del Conducto Radicular.-

Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las
características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar
desviaciones en el mismo. La causa principal de las desviaciones de la anatomía
del conducto radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida
por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental
 40

más pequeño en la porción apical curva del conducto. Estas alteraciones en la

anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones,
desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y perforaciones por
desgaste.
Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto
radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de
trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la
dentina, pudiendo provocar una perforación. El desplazamiento en la región apical
es la formación de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escalón ya
que la lima se endereza por sí misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al
intentar enderezarla resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada
"zip" o "foramen en gota"; complicándose el control adecuado de los materiales de
obturación para obtener una sellado apropiado. La obliteración accidental se
produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o
definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la
instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de
irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.49

II.5.2.3 Sobreinstrumentación.-
En relación a la instrumentación, si ésta se realiza sin el apropiado establecimiento
de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrmentación; la cual
ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice; este error parece ser uno
de los más negativos en relación del éxito, además la sobreinstrumentación
disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada.3
La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean
en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes
asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del
foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba
de tal accidente de procedimiento. El pronóstico depende del tamaño y forma del
defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita
la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se
recomiendan controles clínicos y radiográficos. 49
 41

II.5.2.4 Enfisema.-
El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a
presión, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente también puede ocurrir
cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxigeno
naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio y agua
oxigenada. Al ejercer excesiva presión sobre el émbolo de la jeringa durante la
irrigación de conductos radiculares, el profesional podrá llevar esas soluciones a las
regiones periapicales, determinando el enfisema.20, 49
El enfisema puede ser producido por varios factores como: accidentes de
procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente,
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales; irrigación inadvertida de los
tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión; uso de
piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso
del aire, al área quirúrgica y por un prolongado o excesivo uso de las jeringas de
aire para mejorar la visibilidad.
Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir
a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención
durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es
peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes
posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente. 49

II.5.2.5 Edema de Tejidos.-

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica
del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de
hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su
toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los
tejidos periapicales.49
En caso del hipoclorito de Sodio hay casos en los cuales han presentado reacciones
alérgicas que varían de una sensación de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo
llegar a una hinchazón de labio y mejilla, con equimosis hematomas, etc. En cuanto
a las lesiones que dañan el ojo del paciente si el irrigante ha llegado al ojo va a
ocasionar un dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así como pérdida
de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en esos casos, enjuagar el ojo con
 42

gran cantidad de agua tibia o solución fisiológica esterilizada, y en casos más

severos derivar al paciente a un oftalmólogo.20

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN:

II.5.3.1 Sobreobturación y Sobreextensión.-

La sobreobturación se refiere a la extensión del material de obturación sólido o
semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del
conducto radicular ha sido obturado adecuadamente. La sobreextensión se refiere a
la extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen
apical y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido
obturado adecuadamente y casi siempre va precedida por una
sobreinstrumentación. Ambas situaciones implican la extrusión del material fuera
del ápice sin embargo, muchas veces es difícil diferenciar una sobreobturación de
una sobreextensión.3
La sobreobturación mayor a 2 mm del ápice radiográfico ocurre como resultado de
una reabsorción del ápice, la formación incompleta del ápice o por una
sobreinstrumentación. Varios clínicos han mostrado que la sobreobturación tiene
un efecto negativo en el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares, estos
estudios demuestran que el material de obturación puede actuar como cuerpo
extraño causando irritación en el tejido perirradicular. Sin embargo no todos las
sobreobturaciones están condenadas al fracaso por que aproximadamente el 76%
de dientes sobreobturados cicatrizaron satisfactoriamente después del tratamiento
endodóntico apropiado; todo depende de la interacción compleja de las propiedades
del material y las defensas inmunes de hospedero.
El éxito en el tratamiento endodóntico clínico no necesariamente implica la
cicatrización periapical histológica. El material de obturación extruído puede
causar una inflamación perirradicular y demorar la cicatrización perirradicular pero
no necesariamente puede resultar en fracaso endodóntico, como se manifiesta por
signos o síntomas clínicos, o evidencia radiográfica de destrucción perirradicular.13
En la sobreextensión el pronóstico dependerá del grado de sobrepreparación y
expulsión de microorganismos y restos fuera del conducto, el grado del sellado, la
demora de la cicatrización periapical. 3
 43

Tanto la sobreobturación como sobreextensión no son alentadoras debido a que

actúan como cuerpos extraños y apoyan la formación de biofilms. 13
La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de
conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones
anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del
conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener
radiografías durante las fases iniciales de la obturación para permitir medidas
correctivas si es lo indicado.48

II.5.3.2 Subobturación y Obturación Incompleta de Conductos Radiculares.-

La Subobturación u obturación incompleta de los canales radiculares (más de 2mm
corto del ápice radiográfico) normalmente es resultado de una instrumentación
incompleta o formación de detritus en el canal radicular durante la instrumentación;
esto se da por una inadecuada longitud de trabajo o por una inadecuada irrigación.
Como consecuencia el clínico no va a remover el tejido necrótico remanente de la
porción apical por la instrumentación incompleta y la formación de detritus. Uno
de los aspectos importantes del tratamiento endodóntico es la eliminación de las
bacterias del sistema de conductos radiculares y si esto no se logra la infección
bacteriana persistente en el canal radicular va a iniciar o perpetuar la inflamación
perirradicular después de la terapia endodóntica. Sin embargo si el canal
subobturado no contiene irritantes como bacterias o tejido necrótico contaminado
no va a causar por si mismo una inflamación perirradicular.
En cuanto al pronostico varios estudio han demostrado un 68% de éxito en piezas
subobturadas menor que lo que se da en casos de sobreobturación (76% de éxito).13

II.5.3.3 Fracturas Verticales.-

Las fracturas verticales en las piezas dentales pueden ocurrir durante o después de
la terapia endodóntica. Estas fracturas se encuentran como una de las más
complicadas en el tratamiento del canal radicular. Y generalmente los terminan en
la extracción del diente, esto debido a que el pronóstico de la fractura vertical en
dientes tratados endodónticamente es pobre. 52
Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del
tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación
de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de
 44

fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación. Las

fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral de la gutapercha causan
el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de
accidente el odontólogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la
compactación lateral y vertical de gutapercha.
53
Cohen et al. Hizo un estudio demográfico de las fracturas verticales siendo más
prevalentes en molares mandibulares y premolares maxilares. Están asociadas a la
pérdida de hueso perirradicular, dolor a la percusión, restauraciones extensas y
parece ser más prevalente en mujeres que hombres.
 45

III. CONCLUSIONES

o Saber los índices de éxito y fracaso es de suma importancia en la

terapéutica endodóntica ya que le da al clínico una idea de los resultados
que debe esperar al tratar los diferentes casos que se le presentan en la
consulta.
o Los promedios de porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia
según varios estudios realizados a lo largo de los años son de
aproximadamente un 90% y los promedios en lo que son fracasos se
encuentran entre los 25-40% aproximadamente.
o Se debe tener en cuenta los criterios que existen para evaluar el resultado
endodóntico tanto los clínicos, radiográficos e histológicos; pero también se
debe tener conocimiento de estos puntos en condiciones normales para
poder diferenciarlas de las patológicas.
o El éxito y fracaso del tratamiento endodóntico lo han relacionado por
muchos años a la esterilización de conductos radiculares y a un sellado
apical hermético, sin embargo para determinar el éxito o fracaso
endodóntico es necesario tener en cuenta muchos factores que van desde los
que relacionan a la misma pieza dentaria, a los relacionados al paciente, al
mismo clínico y por ultimo los factores microbiológicos.
o En cuanto a la pieza dentaria hay varios factores de los cuales depende el
resultado final de la terapia endodóntica como el llegar a un buen
diagnóstico, debido a que este suele ser uno de los mayores problemas que
llevan al retratamiento; la anatomía dentaria, es importante saber cual es el
nivel de dificultad de la pieza dentaria; la calidad de la instrumentación y
obturación; así como la restauración final.
o En cuanto a los factores relacionados al paciente, se encuentra los de edad,
sexo, presencia de desordenes temporomandibulares, entre otros pero los
que debemos de tomar un poco más en cuenta son los factores sistémicos
del paciente debido a que varios pueden afectar el pronóstico del
tratamiento ya que hay enfermedades que pueden alterar o retrasar la
cicatrización como la diabetes y es necesario conocer las características de
estas enfermedades y poder tomar las medidas necesarias y llegar la éxito.
 46

o En cuanto a los factores relacionados al clínico es necesario que se sienta

capaz y tenga la experiencia y habilidad necesaria para poder realizar el
tratamiento viendo los valores de dificultad que se presenten y saber cuando
es necesario derivar al paciente al especialista, también tener en cuenta las
técnicas tanto de instrumentación como obturación a utilizar de acuerdo al
caso, así como los irrigantes y si es necesario la medicación intracanal.
o Los factores microbiológicos son de suma importancia por que lo que se
busca en el tratamiento de endodoncia es la desinfección completa de los
conductos radiculares, se debe tener en cuenta este factor tanto en piezas
vitales, en casos de necrosis, cuando hay lesiones periapicales y en casos de
retratamiento por que en todos ellos no se va a encontrar las mismas
bacterias cada caso es diferente y es algo que se debe tener en cuenta para
saber como intervenir, por ejemplo que tipo de irrigante usar así como la
medicación intracanal.
o Todos los factores que se relacionan al éxito y fracaso en el tratamiento
endodóntico tienen gran importancia pero en conjunto ya que se debe tener
en cuenta a todos ellos; si descuidamos alguno de estos puntos los
resultados pueden ser bastante negativos para la terapia endodóntica.
o Otro punto que se debe tener en cuenta son las complicaciones y accidentes
que se pueden presentar en la terapia endodóntica y estar preparados, saber
que medidas tomar, así como saber cuales son los pronósticos de estas
complicaciones que se presentan para que tanto el paciente como el clínico
tengan en cuenta los resultados se pueden dar.
o Desde un principio en el tratamiento endodóntico se ha querido saber los
índices de éxito y fracaso así como los factores relacionados, gracias a los
estudios realizados a través de los años se sabe que son muchos factores y
todos ellos están relacionados, por lo que el clínico los debe tener en cuenta
y siempre estar atento a las actualizaciones que se realizan sobre este tema
para tratar de que todos los tratamientos realizados se encuentren dentro de
los porcentajes de éxito.
o Los porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia es de
aproximadamente un 90% en piezas en las cuales se les realiza la terapia
endodóntica por primera ves, pero dependiendo el diagnóstico los
porcentajes de éxito reportados varían; en piezas vitales se han encontrado
 47

hasta un 88% de éxito, en piezas necróticas un 78% de éxito, las presencia

de lesiones periapicales presentan un menor porcentaje de éxito (80%)
comparado con la ausencia de estas lesiones(93%); en el caso de
retratamiento también depende del tipo, en retratamientos no quirúrgicos se
ha encontrado hasta un 81% de éxitos y en los quirúrgicos un 74% de éxito.
 48

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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