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Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 73-79

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 73-79 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ISSN

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ISSN 1877-1203 Revue Maladies des Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue
ISSN 1877-1203
Revue
Maladies
des
Respiratoires
Organe Officiel
de la Société
de Pneumologie
de Langue Française
Actualités
L’année 2013 en pneumologie
Coordinateur du numéro : Arnaud Bourdin
Cellules
endothéliales
L-Citrulline
L-Arginine
Riociguat
IPDE5
Vasodilation
+
– antiprolifération
+
Guanlylate
cyclase soluble
GTP
cGMP
PKG
Ca 2+
Cellules
+
musculaires
lisses
Octobre
Numéro
Vol 6 2014
Spécial
www.splf.org
84495
Octobre Numéro Vol 6 2014 Spécial www.splf.org 84495 Infectiologie respiratoire Lung infections C. Andréjak

Infectiologie respiratoire

Lung infections

C. Andréjak

Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, CHU Amiens, Amiens, France

Des facteurs prédictifs de résistance en cas de pneumopathie communautaire ou associées au soin ?

Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community- acquired and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:985-95.

Introduction

L’un des principaux facteurs de mauvais pronostic en cas de pneumopathie est une antibiothérapie initiale inadap- tée [1, 2]. Compte tenu de cela, il est utile de connaître les principaux facteurs de risque de pneumopathies à germes résistants, en particulier pour les pneumopathies commu- nautaires (PAC) et les pneumopathies liées au soin (PALS).

Méthodes et résultats

Pour mettre en évidence les principaux facteurs asso- ciés à une pneumopathie résistante aux antibiotiques classiquement utilisés, Shindo et al. ont mené une étude observationnelle de cohorte incluant tous les patients ayant développé une pneumopathie hors de l’hôpital (PAC et PALS) et nécessitant une prise en charge hospitalière. Parmi les 1 413 patients inclus, 887 avaient une PAC et 526 une PALS. Ces patients ayant une PALS étaient traités plus

Correspondance. Adresse e-mail : clandrejak@gmail.com (C. Andréjak).

© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

souvent que les patients ayant une PAC en monothérapie (67,7 % vs 49,8 %, respectivement). Dans plus de la moitié des cas (53,6 % des PAC et 60,8 % des PALS), la micro- biologie était positive. Pour les PAC, les trois principaux germes isolés étaient Streptococcus pneumoniae (32 %), Haemophilius in uenzae (19 %) et Klebsiella pneumoniae (16,2 %), et pour les PALS Klebsiella pneumoniae (25 %), Streptococcus pneumoniae (21 %) et Staphylococcus aureus

méthicilline-résistant (18 %). Pour les PAC et les PALS, six facteurs étaient prédictifs d’une pneumopathie résistante

à un ou plusieurs antibiotiques de manière indépendante :

une hospitalisation dans les 90 jours qui précèdent (odds ratio (OR) 2,06), une immunodépression (OR 2,31), un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (OR 2,22), une antibiothérapie dans les 90 jours qui précèdent (OR 2,45), l’absence d’autonomie (OR 2,45), la présence d’une sonde naso-gastrique (OR 2,43). La gure 1 présente le pourcentage de patients ayant une PAC ou une PALS en fonction du nombre de facteurs de risque retrouvés. Lorsqu’il y avait aucun ou un seul facteur, moins de 10 % des souches étaient résistantes, alors que pour 3 facteurs ou plus, plus de 64 % de souches résistantes.

Commentaires

Cette étude met en étude plusieurs points intéressants. Tout d’abord, la microbiologie apparaissait très différente entre

PAC et PALS, alors que les facteurs de risque de pneumopathie

à germes résistants étaient les mêmes.

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C. Andréjak

A Pneumonia categories CAP (n = 442) HCAP (n = 304) 250 Non-resistance to CAP
A
Pneumonia categories
CAP (n = 442)
HCAP (n = 304)
250
Non-resistance to CAP drugs
Resistance to CAP drugs
200
150
100
50
0
Number of risk factors
0
1
2
3
4
5-6
0
1
2
3
4
5-6
Number of patients, n (%)
With CAP drug resistance, n/N (%)
216 (48,9)
166 (37,5)
48 (10,9)
11 (2,5)
1 (0,2)
0 (0)
13(4,3)
96(31,6)
94 (30,9)
64 (21,1)
25 (8,2)
12 (3,9)
8/216 (3,7) 15/166 (9,0) 7/48 (14,6) 7/11 (63,6) 1/1 (100)
0 (0)
0/13 (0) 9/96 (9,4) 24/94 (25,5) 25/64 (39,1) 13/25 (52,0) 10/12 (83,3)
Number of patients

Figure 1. Nombre de patients avec une pneumopathie due à des germes résistants en fonction du nombre de facteurs de risque présents. CAP : Pneumopathie aiguë communautaire. HCAP : Pneumopathie aigue communautaire liée aux soins. D’après Shindo Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:985-95.

Ensuite, six facteurs de risque indépendants étaient mis en évidence, permettant en fonction du nombre présent, de prédire le risque de pneumopathie résistante et donc la nécessité ou non d’une antibiothérapie large.

L’utilisation de ce score apparaît plus simple que d’autres scores déjà proposés [3, 4], puisque les odds ratio étant proche, il n’y a aucun facteur de pondération pour les dif- férentes variables. Néanmoins, il existe un certain nombre de limites à cette étude. Tout d’abord, le germe isolé n’est pas forcément celui responsable de la pneumopathie. La deuxième limite est l’inclusion de patients nécessitant une hospitalisation. Ce score ne pourra donc n’être utilisé que chez des patients hospitalisés, et cela après validation sur une autre cohorte.

Références

[1]

Shindo Y, Sato S, Maruyama E, Ohashi T, Ogawa M, Hashimoto

[2]

N, et al. Health-care associated pneumonia among hospitalized patients in a japanese community hosital. Chest 2009;135:633-40. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimi-

[3]

crobial treatment of infection: a risk factor for hospital mor- tality among critically ill patients. Chest 1999;115:462-74. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AL, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factor for multidrug- resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:470-8.

[4]

Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to emergency department. Clin Infect Dis 2012;54:193-8.

Une nouvelle « antigénurie pneumocoque » en 2014 ?

Huijts SM, Pride MW, Vos JMI, Jansen KU, Webber C, Gruber W, et al. Diagnostic accuracy of a serotype-speci c antigen test in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2013;42:1283-90.

Introduction

Streptococcus pneumoniae est le principal germe responsable de pneumopathie [1]. Son diagnostic est classiquement basé sur des signes cliniques et radiologiques, combinés sur les résultats des hémocultures, des examens cytobactériologique des crachats, et de l’antigénurie pneumocoque. Néanmoins, de nombreux épisodes de pneumopathies à pneumocoque restent non diagnostiqués.

Méthodes et résultats

Huijts et al. ont réalisé une étude prospective de cohorte pour évaluer un nouvel outil de recherche des antigènes solubles urinaires de pneumocoque (UAD) [14]. UAD détecterait les antigènes spéci ques des 13 sérotypes du vaccin 13-valent

Infectiologie respiratoire

75

(PREVENAR 13 ® ). Pour évaluer les performances du test, ils ont inclus 1 095 patients suspects de PAC et pour lesquels un bilan microbiologique complet est disponible (hémoculture, ECBC et éventuelle antigénurie). Ces patients ont béné cié en parallèle du test urinaire UAD. La démarche diagnostique conventionnelle avait permis de diagnostiquer 257 pneumo- pathies à pneumocoques (23,5 %), le diagnostic augmentant à

357 cas (32,6 %) lorsque le test UAD était fait. L’ajout du test UAD à la prise en charge classique permettait d’augmenter de

39 % la prévalence des pneumopathies à pneumocoque. Les

auteurs se sont ensuite sur les pneumopathies bactériémiques

à pneumocoques, a n de connaître le sérotype. En cas de pneumopathie bactériémique à pneumocoque dû à un des

13 sérotypes de UAD, le test était positif dans 98 % des cas

(sensibilité), alors que lorsqu’il s’agissait d’un pneumocoque d’un autre sérotype ou d’un autre germe, le test UAD était

toujours négatif (spéci té 100 %). Le tableau 1 présente l’ensemble des résultats.

Commentaires

Le nouvel test UAD, spéci que des 13 sérotypes du vac- cin semble avoir de très bonne performance puisque la sensibilité était de 98 % dans cette étude et la spéci cité de 100 %.

Il permettrait d’augmenter le nombre de diagnostic de pneumopathie à pneumocoque. La première limite de ce travail est l’absence de réel gold standard dans cette étude, avec nalement un taux de diagnostic microbiologique faible et donc un taux faible de vrais positifs et de vrais négatifs. De plus, ces antigènes urinaires peuvent persister jusqu’à 3 mois dans les urines [30]. Le coût de ce nouveau test en routine n’est pas connu. Il est important également de discuter de

Tableau 1. Résultats de l’antigénurie classique (ICA) et de l’antigénurie UAD en fonction des sérotypes et selon si les hémocultures étaient positives ou non. BC (blood culture) = hémoculture.

 

UAD

Total

 

Negative

Positive

BC negative for Streptococcus pneumoniae

ICA negative

749

107

856

ICA positive

71

91

162

Total

820

198

1018

BC positive for S. pneumoniae, UAD serotype

ICA negative

1

14

15

ICA positive

0

34

34

Total

1

48

49

BC positive for S. pneumoniae, non-UAD serotype

ICA negative

12

0

12

ICA positive

11

0

11

Total

23

0

23

BC positive for S. pneumoniae, non-typeable serotype

ICA negative

0

1

1

ICA positive

2

2

4

Total

2

35

Total

ICA negative

762

122

884

ICA positive

84

127

211

Total

846

249

1095

Reproduit avec la permission de l’European Respiratory Society. Eur Respir J 2013 Novembre 42 : 1283-1290 ; publié avant Imprimer le 8 Février 2013, doi : 10,1183 / 09031936,00137412

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C. Andréjak

son intérêt actuellement et surtout dans un futur proche avec l’utilisation de plus en plus importante du PREVENAR 13 ® . Avec ce nouveau vaccin, la prévalence des pneumopathies à pneumocoque avec un des 13 sérotypes testés avec UAD va probablement chuter au pro t d’autres sérotypes. Il ne faut pas oublier non plus que ce test a été conçu, non pas pour améliorer le diagnostic des pneumopathies à pneumocoques mais pour évaluer l’ef cacité du nouveau vaccin.

Références

[1]

Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, Rose DH, Finch

[2]

RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneu- monia in the community. Lancet 1987;1:671-74. Pride MW, Huijts SM, Wu K, Souza V, Passador S, Tinder C, et

[3]

al. Validation of an immunodiagnostic assay for detection of 13 Streptococcus pneumoniae serotype-speci c polysaccha- rides in human urine. Clin Vaccine Immunol 2012;19:1131-41. Andreo F, Prat C, Ruiz-Manzano J, Lores L, Blanco S, Cuesta MA, et al. Persistence of Streptococcus pneumoniae urinary antigen excretion after pneumococcal pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:197-201.

Des infections aspergillaires résistantes au voriconazole ?

Van der Linden JWM, Camps SMT, Kampinga GA, Arends JPA, Debets-Ossenkopp YJ, Haas PJA, et al Aspergillosis due to voriconazole highly resistant Aspergillus fumigatus and reco- very of genetically related resistant isolates from domiciles. Clin Infect Dis 2013;57:513-20.

Introduction

Les infections aspergillaires sont habituellement traitées par les azolés et en particulier le voriconazole. L’acquisition de souches résistantes d’Aspergillus fumigatus a longtemps été vu comme un problème facilement gérable, compte tenu de sa fréquence faible et de sa survenue uniquement sous traitement mal conduit. Aux Pays-Bas, a été suggéré que des souches d’Aspergillus fumigatus résistantes aux azolés pou- vaient être sélectionnées via l’exposition environnementale aux inhibiteurs de la 14 -méthylase [1]. Il avait été retrouvé alors une mutation TR34/l98H au niveau du gène cyp51A. [2]

Méthodes et résultats

L’équipe de van der Linden a cherché à évaluer l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance à Aspergillus fumi- gatus. Ils ont étudiés les isolats d’Aspergillus fumigatus de 921 patients entre décembre 2009 et janvier 2011 dans huit hôpitaux universitaires des Pays-Bas. Ils ont évalués la sensi- bilité à l’itraconazole, au posaconazole et au voriconazole. Pour les isolats résistants, ils ont séquencé le gène cyp51A, recherché un traitement antérieur par azolé, le type de maladie secondaire à Aspergillus fumigatus et le devenir des patients. Soixante-trois des 921 patients avaient un isolat résistant aux azolés, soit 6,8 % des cas. Dans 74,6 % des cas, était retrouvée la mutation classique TR34/l98H, dans 20,6 % une nouvelle mutation qui conférait une haute résistance

aux azolés (TR46/Y21F/T289A) et dans 4,7 % des cas, aucune mutation n’était retrouvée. Aucun des 15 patients ayant un isolat hautement résistant dû à la nouvelle mutation TR46/ Y21F/T289A n’avait eu de traitement antérieur par azolés. Ils étaient en échec thérapeutique dans 70 % des cas et tous ceux de ce groupe qui avaient été traités par voriconazole sont décédés. En parallèle avaient été réalisés des prélève- ments dans l’environnement. Cent quarante isolats étaient résistants dont 10 % avec la nouvelle mutation.

Commentaires

Cet article met en lumière l’émergence de nouvelles souches d’Aspergillus fumigatus résistantes aux voriconazole, chez des patients naïfs d’azolés avec en parallèle la présence du même type de souches dans l’environnement. Ces nouvelles souches avaient un impact sérieux sur la morbi-mortalité. Ces données posent plusieurs questions. La première est, bien entendu, « faut-il changer notre attitude pour la prise en charge des aspergilloses invasives ? ». Faut-il proposer en première intention de l’amphotéricine B ou une échinocan- dines ? Le problème est que pour les souches sensibles au voriconazole, la survie est supérieure de 15 % dans le groupe azolé en comparaison au groupe non azolé. La question qui pourrait se poser serait une bithérapie jusqu’à réception de l’antifongigramme chez les plus graves.

La deuxième question concerne l’utilisation des fongi- cides de l’environnement. En effet, ces derniers sont probablement à l’origine de l’émergence de ces souches. Il faudrait donc en limiter (voir en interdire) l’utilisation. Pour le moment, il s’agit d’un cluster géographique et la France n’est pas concernée, mais l’Aspergillus ne connaît pas les frontières….

Références

[1]

Snelders E, van der Lee HAL, Kuijpers J, et al. Emergence of

[2]

azole resistance in Aspergillus fumigatus and spread of a sin- gle resistance mechanism. PLoS Med 2008;5:e219. Van der Linden JW, Snelders E, Kampinga GA, et al. Clinical

[3]

implications of azole resistance in Aspergillus fumigatus, the Netherlands,2007–2009. Emerg Infect Dis 2011;17:1846–54. Seyedmousavi S, Melchers WJG, Mouton JW, Verweij PE. Phar- macodynamics and dose-response relationships of liposomal amphotericin B against different azole-resistant Aspergillus fumigatus isolates in a murine model of disseminated aspergil- losis. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:1866–71.

De plus en plus d’antibiotiques disponibles administrés par voie inhalée

Serisier DJ, Bilton D, De Soyza A, Thompson PJ, Kolbe J, Greville HW, et al. Inhaled, dual release liposomal cipro- oxacin in non-cystic brosis bronchectasis (ORBIT-2): a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Thorax

2013;68:812-7.

Infectiologie respiratoire

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Introduction

Les bronchectasies non mucoviscidosiques sont fréquentes et de prise en charge difficile. Chez ces patients, les exacerbations à Pseudomonas aeruginosa sont associées à une morbi-mortalité importante et à un déclin accéléré de la fonction respiratoire. Sur la base de l’ef cacité des traitements antibiotiques inhalés dans la mucoviscidose, plusieurs études les ont évalués dans chez des patients ayant des bronchectasies non mucoviscidosiques, avec malheu- reusement une tolérance médiocre [1, 2]. L’encapsulation liposomale des antibiotiques pourrait améliorer leur tolé- rance, en minimisant le dépôt de l’antibiotique dans les voies aériennes supérieures et permettre un relargage adéquat dans les petites voies aériennes.

Méthodes et résultats

Serrisier et al. ont évalué prospectivement dans une étude de phase II, randomisée contrôlée contre placebo de la cipro oxacine inhalée sous forme « DRCFI » (délivrance de l’antibiotique sous deux formes : classique et liposomale). Il s’agissait d’une étude de 24 semaines, avec alternance de phases « on » de traitement de 28 jours et des phases « off » sans traitement de 28 jours. L’objectif principal était l’ef ca- cité microbiologique à 28 jours, et les objectifs secondaires étaient l’ef cacité à 24 semaines (avec le temps avant la première exacerbation et des valeurs spirométrqiues) et la tolérance. Parmi les 70 patients éligibles, 42 ont été inclus. Ils étaient tous colonisés à Pseudomonas aeruginosa. Le DRCFI permettait une diminution signi cative de l’inoculum de Pseudomonas aeruginosa (-4,2 ± 3,7 vs - 0,08 ± 3,8 log10 CFU, p = 0,002) à 28 jours. Cette diminution était déjà retrouvée après 14 jours de traitement. Par contre, pendant la phase off était retrouvée une réascencion de l’inoculum, comme le montre la gure 2. Le temps médian avant exacerbation était signi cativement plus long dans le groupe DRCFI (134 vs 58 jours dans le groupe placebo, p = 0,057 en intention de traiter et p = 0,047 en per protocol). La gure 2 montre les courbes de Kaplan Meier. La tolérance du DRCFI a été correcte avec un taux identique d’effets secondaires en comparaison au groupe placebo.

Commentaires

La tolérance du DRCFI a été tout fait correcte, sans survenue de bronchospasme, malgré l’absence de bronchodilatateurs pré-inhalation. Il est dif cile de savoir si c’est à cause de la molécule utilisée (cipro oxacine, alors que les études précédentes concernaient essentiellement la tobramycine) ou si c’est liée à l’encapsulation. Cette étude, bien que très positive en termes d’inoculum, montre bien que l’effet n’existe que dans la période on, disparaît dans la période off. La question qui est sous tendue est la possible sélection de souches de Pseudomonas résistantes à la cipro oxacine. En n, pour le temps jusqu’à première exacerbation, il faut également rester prudent, compte tenu de groupes

1,0 on off on off on off 0,5 0,0 0 20 40 60 80 100
1,0
on
off
on
off
on
off
0,5
0,0 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Time to first pulmonary exacerbation (days)
Proportion of sbjects remaining
exacerbation free

Figure 2. Temps avant la première exacerbation en fonction du traitement. Ligne continue = groupe placebo. Ligne pointillée = groupe DRCFI (délivrance de l’antibiotique sous deux formes :

classique et liposomale). D’après Serisier DJ et al. Thorax

2013;68:812-7.

pas tout à fait comparable et de différence de résultats selon le type d’analyse : per protocol ou en intention de traiter. Les antibiotiques par voie inhalée font actuellement l’objet d’un fort développement dans les bronchectasies non mucoviscidosiques.

Une fois démontrée leur éventuelle ef cacité, il faudra trouver des critères de choix des molécules à utiliser et de patients à sélectionner. L’encapsulation est peut être une méthode d’avenir pour améliorer la tolérance de ces molécules.

Une amikacine liposomale [3] semble prouver son ef ca- cité et sa bonne tolérance chez le patients mucoviscidosiques. En n, en association, ou en concurrence, les macrolides au long cours par voie orale continuent à être évalués dans cette population en prévention des exacerbations [4].

Références

[1]

Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J, Meyer KC,

2006;130:1503–10.

[2]

et al. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseu- domonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481–5. Bilton D, Henig N, Morrissey B, Gotfried M. Addition of inhaled

tobramycin to cipro oxacin for acute exacerbations of Pseu- domonas aeruginosa infection in adult bronchiectasis. Chest

[3]

Clancy JP, Dupont L, Konstan MW, Billings J, Fustik S, Goss CH,

[4]

et al. Phase II studies of nebulised Arikace in CF patients with Pseudomonas aeruginosa. Thorax 2013;68:818-25 Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y, Sloos JH, Koppers RJH, van der Werf TS, et al. Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic brosis bronchectasis. The BAT randomized con- trolled trial. JAMA 2013;309:1251-9.

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C. Andréjak

Un intérêt à la perfusion des lactamines en continu dans le sepsis sévère ?

Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, Webb SAR, Bellomo R, Gomersall C, et al Continuous infusion of Beta-Lactam antibiotic in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013;56:236-44.

Introduction

Les lactamines sont des antibiotiques fréquemment utilisés dans la prise en charge des pneumopathies sévères et du sep- sis sévère en général. Le plus souvent, elles sont administrées de manière intermittente. Mais, ce sont des antibiotiques dit « temps-dépendant » qui sont bactéricide lorsque la concentration sérique est supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI). L’administration des lactamines en continu permet de maintenir des concentrations en permanence au-dessus de la cmI. Alors que sur des modèles ex-vivo et in vivo, l’administration en continue a montré sa supériorité au discontinu, deux méta-analyses n’ont pas réussi à démontrer de supériorité du continu en terme de guérison ou de survie [1, 2].

Méthodes et résultats

Dulhunty et al. ont mené une étude prospective randomisée, contrôlée, comparant l’administration continue et intermit- tente de -lactamines selon des critères cliniques et de phar- macocinétique. Ont été inclus 60 patients en sepsis sévère

depuis moins de 48h, et pour lesquels un traitement par piperacilline-tazobactam ou ticarcilline-acide clavulanique devaient être débutés. Ils recevaient soit l’antibiothérapie en continue et des bolus de placebo, soit l’antibiothérapie en « bolus » et le placebo en continu. Les perfusions en continu étaient changées toutes les 8 h. La concentration sérique de l’antibiothérapie était supérieure à la cmI dans 82 % des cas en perfusion continue vs 29 % en intermittent (p = 0,001). La guérison clinique était plus fréquente dans le groupe perfusion continue (70 % vs 43 %, p = 0,037) mais la durée du séjour en réanimation comme la survie n’étaient pas différentes entre les deux groupes. Le tableau 2 résume les principaux résultats.

Commentaires

Il s’agit d’une étude intéressante, démontrant ce que l’on supposait déjà sur les données pharmacocinétique, à savoir que l’administration continue des -lactamines permet de maintenir une concentration sérique au-dessus de la cmI dans la majorité des cas et une guérison plus fréquente. Néanmoins, il est important pour chaque -lactamine de connaître la durée de stabilité une fois dans la perfusion. De plus, ces résultats, même si les données de pharmacocinétique sont les mêmes pour la plupart des -lactamines ne peuvent être extrapolées sans une évaluation pour chacune d’elle. En n, il s’agit de patients en sepsis sévère et donc les résultats ne sont pas extrapolables aux pneumopathies non sévères. Il serait intéressant de poursuivre ce type d’évaluation sur de plus grands effectifs et avec d’autres -lactamines.

Tableau 2. comparaison des différents critères de jugement selon le bras de traitement. Intervention group = administration de l’antibiothérapie en continu. Control group : administration de l’antibiothérapie en intermittent.

MIC = concentration minimale inhibitrice. ICU = réanimation. D’après Dulhunty JM, et al. Clin Infect Dis 2013;56:236-

44.

 

Intervention

Endpoint

Group

Control Group

P

Plasma antibiotic concentration >MIC

18 (81,8 %) a

6 (28,6 %) a

0,001

Clinical cure (test of cure date)

23 (76,7 %)

15 (50,0 %)

0,032

Clinical cure (test of cure date with treatment exclusions)

21 (70,0 %)

13 (43,3 %)

0,037

Clinical cure (last day of blinding)

9 (30,0 %)

6 (20,0 %)

0,37

Time to clinical resolution (days)

11 (6,75 –24,25) b

16,5 (7 – 28) b

0,14

Time to resolution of CRP (days)

6 (2,5 – 22,5) c

5 (3 – 27) c

0,79

ICU length of stay (postrandomization)

7,5 (4–12)

9 (5 – 14.25)

0,50

ICU-free days

All

19,5 (12.75–24)

17 (0,75 – 22)

.14

ICU survivors

20,5 (16–24) d

18 (12,75 – 22) d

.22

ICU survival

28 (93,3 %)

26 (86,7 %)

.67

Hospital survival

27 (90,0 %)

24 (80,0 %)

.47

Infectiologie respiratoire

79

Références

[5]

Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. A system-

[6]

atic review on clinical bene ts of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Crit Care Med 2009;37:2071–8. Kasiakou SK, Sermaides GJ, Michalopoulos A, Soteriades ES, Falagas ME. Continuous versus intermittent intravenous admin- istration of antibiotics : a meta-analysis of randomised con- trolled trials. Lancet Infect Dis 2005;5:581–9.

Prélèvements en n de traitement d’une infection à mycobactéries non tuberculeuses ou à distance de celui-ci :

rechute ou récidive ?

Wallace RJ, Brown-Elliott BA, McNulty S, Philley JV, Killingley J, Wilson RW, et al. Macrolide/azalide therapy for nodular/ bronchiectatic Mycobacterium avium complex lung diseases. Chest 2014;146:276-82.

Introduction

Peu de données sont disponibles pour évaluer l’ef cacité des traitements utilisés dans les infections à Mycobacterium avium complex (MAC) de type nodulaire ou bronchectasiante. Wallace et al. ont mené une analyse rétrospective pour évaluer l’ef cacité et les éventuelles rechutes de patients traités selon les recommandations américaines [1].

Méthodes et résultats

Les 180 patients inclus avaient tous béné cié d’un traitement quotidien ou intermittent (3 fois par semaine) contenant soit un macrolide soit un azalide. L’antibiogramme avait été effectué avant l’initiation du traitement et à 6, 12 mois ou lors d’une rechute sous traitement. Un génotypage de la souche était effectué avant traitement et en cas de prélèvement positif sous traitement ou à distance de la n du traitement pour permettre une comparaison des souches et donc une classi cation en échec ou récidive. Tous les patients inclus avaient une forme nodulaire et/ ou bronchectasiante. Le taux de négativation des crachats, quel que soit l’association thérapeutique était de 86 %. Vingt-cinq patients (14 %) avaient eu une négativation des cultures, suivies secondairement, alors qu’ils étaient en cours de traitement, de nouveaux prélèvements positifs à MAC. Parmi eux 78 % avaient une souche de génotype différent de celui réalisé initialement. Le taux de succès sans rechute (rechute = prélèvement positif avec le même

génotype que la souche initiale était de 84 %) Parmi les 155 succès de traitement, 48 % ont présenté dans les mois qui ont suivi 2 ou plus prélèvements positifs à MAC. Parmi eux, 72 % ont eu un génotypage (soit 53 des 74 patients), et 75 % présentaient une réinfection (ou récidive) avec une nouvelle souche de MAC et 25 % une rechute. La rechute survenait plus précocement que la réinfection (6,2 mois vs 17,5 mois, p = 0,003). Aucune des souches n’était macrolide-résistante.

Commentaires

À distance de l’arrêt du traitement, la récidive de prélè- vements positifs à MAC chez ces patients avec une forme nodulaire ou bronchectasiante ne signe pas forcément l’échec du traitement. Dans les trois quarts des cas il s’agit d’une nouvelle infection avec une souche différente de MAC. La principale explication est probablement que le terrain, et donc les facteurs de risque sont toujours présents (i.e. bronchectasies) et que l’exposition environnementale à MAC persiste.

Un patient qui a fait une infection à MAC nodulaire et/ ou bronchectasiante est à haut risque de récidiver dans les mois ou les années qui suivent. Peut-être chez ces patients, des mesures pour limiter l’exposition envi- ronnementale pourraient être proposées [2]. La reprise d’un traitement n’est absolument pas systématique [1].

Ce dernier ne doit se discuter que si le patient réellement symptomatique sur le plan clinique et radiologique. Cette étude, par contre, n’étant pas randomisée, n’autorise pas une comparaison entre macrolides et azalides ni entre traitement intermittent et continu.

Références

[1]

Grif th DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley

[2]

C, Gordin F, et al. An of cial ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367–416. Falkinham JO. Nontuberculous mycobacteria from household plumbing of patients with nontuberculous mycobacteria dis- eases. Emerg Infect Dis 2011;13:419424.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt avec cet article.