ALTA DE ENDODONCIA

Nombre del Paciente: ________________________________________________________

Nombre del Alumno: _________________________________________________________

Pieza: ____________________________

Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________

Tratamiento: ________________________________________________________________

Fecha de Inicio: _____ / _____ / _____

Fecha de Término: _____ / _____ / _____

Fecha de Alta: _____ / _____ / _____

Observaciones:
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Nombre del Docente: Dr(a). __________________________

Firma del Docente: _________________________________