ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : An. N Umur : 23 bulan

Diagnosa Medis : Demam Kejang No RM :

Agama : Kristen Tanggal MRS : 18/11/15

Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 18/11/15

Pekerjaan :-

Alamat : KM 16

Sumber Informasi

Nama : Ny. R

Hubungan dengan : Ibu

Kluarga

Alamat : KM 16

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian umum
Kondisi umum Klien tampak lemas, dengan suhu 40,8ºc
2. Penggolongan Triage
Kasus ini termasuk dalam P1 (Urgent)
3. Pengkajian kesadaran

4. Pengkajian Primer
a. Airway :
Masalah: Ketidakefektifan bersihanjalannafastidakefektif b/d
gerakanmulutdanlidahtidakterkontrol.
 Tindakan yang dilakukan :
1) Semua pakaian ketat dibuka
2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi
lambung
3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
4) pemberian oksigen.
5) Pemberian tongue spatel
Evaluasi :
1) Inefektifan jalan nafas tidak terjadi
2) Jalan nafas bersih dari sumbatan
3) RR dalam batas normal
4) Suara nafas vesikuler
5) Tidak ada yang menutupi jalan nafas
b. Breathing :
Masalah: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penyumbatan jalan nafas.
Tindakan yang dilakukan :
1) Mengatasi kejang secepat mungkin.
2) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
Evaluasi :
1) RR dalam batas normal
2) Tidak terjadi asfiksia
3) Tidak terjadi hipoxia
c. Circulation :
Masalah: Hipertermi berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi
Tindakan yang di lakukan:
1) Memberikan terapi penurun panas
2) Memberikan terapi cairan infus
Evaluasi :
 1) Suhu dalam batas normal

Secondary Survey
a) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Orang tua klien mengeluh anaknya demam 40,8ºc disertai dengan
kejang selama 3 menit
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak pernag mengalami penyakit yang serius ataupun
menular,hanya demam saja
b) Observasi tanda-tanda vital
Suhu : 40,8ºc
Nadi : 130x/menit
Frekuensi Nafas : 28x/menit
c) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie
3. Kepala: bersih, tidak ada ketombe.
4. Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera
tidak ikterik.
5. Telinga: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung: bersih, terpasang nasal canule
7. Mulut : mukosa kering
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : pergerakan dinding dada simetris
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
12. Abdomen : tidak ada distensi.
14. Muskuloskeletal : terdapat kekakuan otot
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds:- Kejang Ketidak efektifan
Do:wajah tampak ↓ bersihan jalan
kebiruan, klien tampak Terjadi kerusakan nafas
gelisah, gerakan mulut selotak
tidak terkontrol, lidah ↓
tergigit Gerakan mulut dan
lidah tidak terkontrol
↓
Ketidak efekti
panbersihan jalan
nafas
2 Ds:- Kejang Pola nafas tidak
Do: Hipoksia, RR: ↓ efektif
28x/menit, Terjadi kerusakan
selotak
↓
Kelemahan muskulo
skletal
↓
Pola nafas tidak
efektif

3 Ds:- Infeksi bakteri virus Hipertermi

Do: pasien tampak dan parasit
berkeringat, pasien ↓
tampak lemah dan reaksiinflamasi
kepanasan. Suhu tubuh ↓
meningkat.T: 40,8ºc, Merangsang
pasien kejang hipotalamus
↓
Hipertermi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan gerakan mulut

dan lidah tidak terkontrol ditandai dengan wajah tampak kebiruan, klien
tampak gelisah, gerakan mulut tidak terkontrol, lidah tergigit

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan muskulo skletal

ditandai dengan hipoksia dan RR: 28x/menit

3. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi ditandai dengan

pasientampakberkeringat, pasientampaklemahdankepanasan.
Suhutubuhmeningkat.T: 40,8ºc, pasien kejang
 INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Bersihan Jalan Nafas NOC: 1. Berikan klien
oksigen 2 lt/ menit
tidak efektif  Respiratory status : 2. Menganjurkan
berhubungan dengan: Ventilation klien untuk
- Infeksi, disfungsi  Respiratory status : istirahat
3. Monitor respirasi
neuromuskular, Airway patency dan status o2
hyperplasia dinding  Aspiration Control
bronkus, alergi Setelah dilakukan
jalan nafas, asma, tindakan keperawatan
trauma selama pasien
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan
spasme jalan nafas, jalan nafas dibuktikan
DS: dengan criteria hasil :
- Dispneu Menunjukkan jalan
DO: nafas yang paten (klien
- Penurunan suara nafas tidak merasa tercekik,
- Orthopneu iramanafas, frekuensi
- Cyanosis perna fasan dalam rentang
- Kelainan suara nafas normal, tidak ada
(rales,wheezing) suaranafas abnormal)
- Kesulitan berbicara 1. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
penyebab.
2. Saturasi O2 dalam
batas normal

2. Pola Nafas tidak NOC: 1. Posisikan pasien untuk

efektif  Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan : Ventilation 2. Monitor respirasi dan
status O2
- Hiperventilasi  Respiratory status :
3. Observasi adanya tanda-
- Penurunan Airway patency
tanda
energi/kelelahan  Vital sign Status
hipoventilasi
- Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan 4.Monitor pola nafas
muskulo-skeletal tindakan keperawatan
 - Kelelahan otot selama pasien
pernafasan menunjukkan
- Hipoventilasi sindrom keefektifan pola nafas,
- Nyeri dibuktikan dengan criteria
- Kecemasan hasil:
- Disfungsi  Menunjukkan jalan
Neuromuskuler nafas yang paten (klien
DS: tidak merasa tercekik,
- Dyspnea irama
- Nafaspendek nafas, frekuensi
DO: pernafasan dalam
- Penurunan tekanan rentang normal, tidak ada
inspirasi/ekspirasi suara nafas
Penurunan pertukaran abnormal)
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Respirasi: < 11 – 24
x /mn
3 Hipertermia NOC: 1. Monitor suhu sesering
Berhubungan dengan : Thermoregulasi mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan 2 Monitor warna dan suhu
- peningkatan tindakan kulit
metabolisme keperawatan 3 Monitor tekanan darah,
- aktivitas yang selama pasien nadidan RR
berlebih menunjukkan : 4 Selimuti pasien
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas 5 Berikan cairan intravena
DO/DS: normal dengan kreiteria 6 Kompres pasien pada
- kenaikan suhu hasil: lipat paha dan aksila
tubuh diatas rentang Suhu 36–37C 7 kolaborasi dengan dokter
normal Nadidan untuk pemberian obat-
- serangan atau RR dalam rentang obatan
konvulsi (kejang) normal Tidak ada
- kulit kemerahan perubahan warna kulit
- pertambahan RR dan tidakan da pusing,
- takikardi
- Kulit teraba
 IMPLEMENTASI

No Jam/Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi

1 18/11/15 1 1. Memberikan terapi S: -
14.15 O2 melalui nasal O : Klien tampak tidak
canule sebanyak 2 lt sesak lagi, RR:
2. Memonitor respirasi 20x/menit
klien A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 18/11/15 2 1. Monitor pola nafas S: klien mengatakan
14.25 2. Memaksimalkan tidak sesak lagi
ventilasi, dengan O: RR 20x/menit, tidak
duduk semi fowler tampak hiperventilasi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 18/11/15 3 1. Memberikan terapi S: Klien mengatakan
14.30 obat Pamol tidak panas lagi
Suppositoria O: suhu :36,8ºc
2. Memberikan terapi Klien tampak tidak
infus RL 20 TPM rewel lagi
3. Mengompres pada A: Masalah teratasi
lipatan paha dan P: intervensi dihentikan
aksila
 EVALUASI

No Hari/ Jam Evaluasi Paraf

Dx
1 18/11/2015 S: -
O : Klien tampak tidak sesak
lagi, RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 18/11/2015 S: klien mengatakan tidak
sesak lagi
O: RR 20x/menit, tidak
tampak hiperventilasi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 18/11/2015 S: Klien mengatakan tidak
panas lagi
O: suhu :36,8ºc
Klien tampak tidak rewel lagi
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan