Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pekerjaan :-
Alamat : KM 16
Sumber Informasi
Nama : Ny. R
Kluarga
Alamat : KM 16
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian umum
Kondisi umum Klien tampak lemas, dengan suhu 40,8ºc
2. Penggolongan Triage
Kasus ini termasuk dalam P1 (Urgent)
3. Pengkajian kesadaran
4. Pengkajian Primer
a. Airway :
Masalah: Ketidakefektifan bersihanjalannafastidakefektif b/d
gerakanmulutdanlidahtidakterkontrol.
Tindakan yang dilakukan :
1) Semua pakaian ketat dibuka
2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi
lambung
3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
4) pemberian oksigen.
5) Pemberian tongue spatel
Evaluasi :
1) Inefektifan jalan nafas tidak terjadi
2) Jalan nafas bersih dari sumbatan
3) RR dalam batas normal
4) Suara nafas vesikuler
5) Tidak ada yang menutupi jalan nafas
b. Breathing :
Masalah: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penyumbatan jalan nafas.
Tindakan yang dilakukan :
1) Mengatasi kejang secepat mungkin.
2) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan
oksigen
Evaluasi :
1) RR dalam batas normal
2) Tidak terjadi asfiksia
3) Tidak terjadi hipoxia
c. Circulation :
Masalah: Hipertermi berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi
Tindakan yang di lakukan:
1) Memberikan terapi penurun panas
2) Memberikan terapi cairan infus
Evaluasi :
1) Suhu dalam batas normal
Secondary Survey
a) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Orang tua klien mengeluh anaknya demam 40,8ºc disertai dengan
kejang selama 3 menit
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak pernag mengalami penyakit yang serius ataupun
menular,hanya demam saja
b) Observasi tanda-tanda vital
Suhu : 40,8ºc
Nadi : 130x/menit
Frekuensi Nafas : 28x/menit
c) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie
3. Kepala: bersih, tidak ada ketombe.
4. Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera
tidak ikterik.
5. Telinga: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung: bersih, terpasang nasal canule
7. Mulut : mukosa kering
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : pergerakan dinding dada simetris
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
12. Abdomen : tidak ada distensi.
14. Muskuloskeletal : terdapat kekakuan otot
ANALISA DATA
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Bersihan Jalan Nafas NOC: 1. Berikan klien
oksigen 2 lt/ menit
tidak efektif Respiratory status : 2. Menganjurkan
berhubungan dengan: Ventilation klien untuk
- Infeksi, disfungsi Respiratory status : istirahat
3. Monitor respirasi
neuromuskular, Airway patency dan status o2
hyperplasia dinding Aspiration Control
bronkus, alergi Setelah dilakukan
jalan nafas, asma, tindakan keperawatan
trauma selama pasien
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan
spasme jalan nafas, jalan nafas dibuktikan
DS: dengan criteria hasil :
- Dispneu Menunjukkan jalan
DO: nafas yang paten (klien
- Penurunan suara nafas tidak merasa tercekik,
- Orthopneu iramanafas, frekuensi
- Cyanosis perna fasan dalam rentang
- Kelainan suara nafas normal, tidak ada
(rales,wheezing) suaranafas abnormal)
- Kesulitan berbicara 1. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
penyebab.
2. Saturasi O2 dalam
batas normal