Versiòn: 3

SISTEMA DE GESTIÒN INTEGRADO

PERMISO DE TRABAJO SEGURO-PTS Aprobaciòn:
10.07.2017

Número de Permiso: Proyecto: Oficina bella vista

Cliente: Lugar/ Area: Techo oficina I.L.K
Solicitante: Fecha de solicitud:

Trabajo a realizar por: ILK Sub Contratista Nombre Empresa Sub Contratista
Actividad: Rutinaria No Rutinaria
Equipos y Herramientas a utilizar: Brocha Descripción del trabajo y/o Actividad
brocha, Impermiabilizar techo

Validacion del permiso Cierre del Permiso

24/112017 Hora: Valido hasta (d-m-a): Hora: Cierre permiso dia: Hora:
9:30 am 24/11/2017 5:00 pm 24/1172017 5:00 pm

Datos quien Valida el PTS REVISIONES PREVIAS (Marque con una x ) SI

Todos los involucrados recibieron induccion en seguridad y salud en el trabajo(procedimiento de

Nombre Andres felipe paz polo x
emergencia, ruta de evacuacion, y sitio de reunion de emergencia)

Cargo Auxiliar SGI Todos los involucrados conocen los riesgos a los que estan expuestos x

Empresa I.L.K ingenieria los equipos y herramientan requerido para este trabajo esta en buen estado x

Se han identificado los impactos ambientales y los involucrados conocen las acciones de
Firma x
mitigacion

Conoce las medidas de prevencion y protección frente a los riesgos x

IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS, marque con una x
Ruido Golpes/Cortes Uso quimicos At Carga estatica
Vibracion Caídas Dif Nivel Gas/ Vapor Choque Electrico Sobre efuerzo
Pres.Barom Atrapamiento Niebla/ Rocio Estaticas Mov repetitivo
Temperatura Asfixia Polvo organico Incedio Levantamiento
Radi.ionzante Equip. Operando Polvo inorganico Explosion Post habitual
Def. luminica Herramienta elec Humo metalico Otro Otro
Def Oxigeno Herramienta neum. Mat. Particulado
TIPO DE TRABAJO
Altura Electrico Confinado Caliente Excavacion Otro
TRABAJO EN ALTURA. Marque con una x SI NO
¿Son adecuadaslas condiciones climaticas lluvias /viento /tormentas? x
¿Se ha verificado que los ejecutantes de la labor no estan bajo efectos sustancias spicoactivas y/o
medicamentos ? x
¿Se dispone de sistema de protección contra caida en buenas condiciones? x
¿Se encuentar area de trabajo demarcada correctamente? x
¿Se tiene establecido un procedimiento de rescate? x
Apertura de lineas y equipos
¿Se aplico procedimiento de evacuacion y purga de las linea y/o equipos a intervenir?
¿Se aplico el procedimiento de bloqueo y etiquetado?
¿El sistema de combate contra incendio se ecuentra disponible?
TRABAJO EN CALIENTE
¿Se encuentran equipos electricos ?
Extintores disponible, concarga (tipos, vigencia)
¿Conexiones a tierra instaladas correctamente ,tanto como equipos de soldar como equipos de proceso?
¿se encuentra el area de trabajo demarcada com cinta de seguridad
¿Fueron suspendidos los trabajos que implican riesgo?
¿Tarjeta roja colocodas y registrada en la tarjeta roja principal ?
¿El sistema de combate contra incendio se ecuentra disponible?
¿ El area de trabjo cuenta con mantas anti - inflamables instaladas sobre canales o equipos criticos?
¿Se realizo prueba de medicion de mezcla explosiva dentro y fuera del equipo?
AMBIENTALES ( Marque x)
Derrames/fugas: Aguas residuales industriales Aguas residuales domesticas
Contaminacion por:
Otros:
EQUIPO A UTILIZAR ( Marque x)
Andamios Montacargas Carretillas E. soldadura / oxicorte Ventiladores
Escaleras : x Cinta Seguridad Retroexcavadora Herram. Neumaticas Extractores
Grua Taladro Herramienta mano: x Herram. Hidraulicas comprensor
Canastilla Herrmienta asilamiento Esmeril/ pulidora Herram. Eléctricas Detector gases
MEDIDAS COLECTIVAS ( Marque x)
Charla 5 min: x Procedimientos Corte visible Bloqueos con candado
Demarcacion: x Equipo P. Auxilio Bloqueo Electrico Entibar excavacion
Señalizacion: x Extintor Bloqueo Mecánico Trabajar sin lluvia: x
Limpiar area: x Kit derrames Verif.ausencia tension Indicación luminosa
PTS: x Purgar sistema Puesta a tierra Avisos de Precaución

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 Versiòn: 3
SISTEMA DE GESTIÒN INTEGRADO
PERMISO DE TRABAJO SEGURO-PTS Aprobaciòn:
10.07.2017

PRECAUCIONES ESPECIALES
PRUEBA DE GASES Se requiere Si No: x
REGISTRO DE MEDICIONES
Oxigeno O2 Hora
Combustible ( lel 0%)
Monoxido de carbono CO
Dioxido de carbono CO2
Dioxido de carbono
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco Dielec.: x Barbuquejo Gafas seg. Lentes claros
Botas Seg.: x Arnés paracaidista Gafas seg. Lentes oscuros: x
Botas dielect. Eslingas posicion : x Proctector facial
Tapaoidos Linea de vida : x Caretas soldador
Insercion Tie off
Copa
AUTORIZACIÓN DEL RESPONSABLE DEL ÁREA ACEPTACIÓN DEL SOLICITANTE ( Ing. Residente / Supervisor)
He revisado este permiso y considero que se cumplen todos los Considero que se puede realizar el trabajo de forma segura. He informado a
requisitos de los procedimientos y estandares de seguridad, todos los ejecutantes que realizaran el trabajo sobre las medidas de
considero que se puede realizar el trabajo de forma segura prevencion y protección

Fecha: Nombre Cargo Firma Fecha: Nombre Firma

ACEPTACIÓN DE LOS EJECUTANTES:

Conozco todos los riesgos asociados a la actividad que voy a ejecutar y me comprometo a cumplir con las condiciones estipuladas en el PTS

Trabajadores Fecha Nombre cargo Firma Cedula

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4

Trabajador 5
REVALIDACIÒN DE PTS ( Siempre y cuando sea la misma actividad y en las mismas condiciones de trabajo, incluyendo area, equipos, maquinas)
Fecha: Nombre Cargo Firma Fecha Nombre Cargo

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ermiso

NO

rga estatica
bre efuerzo
v repetitivo
vantamiento
st habitual
o

N/A

x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

duales domesticas

ntiladores
ractores
mprensor
tector gases

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sidente / Supervisor)
ma segura. He informado a
o sobre las medidas de
n

Cargo

puladas en el PTS

Empresa

equipos, maquinas)
Firma:

Hoja 4 / 7
 ACTUALIZACIONES
Número de
Fecha de aprobación Modificaciones Revisó
versión

05.01.2015 1 Creaciòn del Documento Coordinadora SGI

 Cambio de razón social y logo de la

empresa. Pasa de ser ILK
 21.07.2015 2 INGENIEROS CONTRATISTA LTDA a Coordinadora SGI
ILK INGENIERIA S.A.S

Se reestructura de tal manera que

el permiso sea valido por 6 dias de
10.07.2017 3 Coordinadora SGI
lunes a Sabados, se le incluye la
revalidaciòn de firmas.
 Aprobó

Coordinadora SGI

Coordinadora SGI

Coordinadora SGI
Informe de compatibilidad para PERMISO DE
TRABAJO..xls
Ejecutar el 30/12/2014 17:55

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