Versión : 02

EQUIPO MEDICO DE EMERGENCIAS Código : F-08OP-ML-02

Fecha : 06/06/2018
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Examen Clínico de Medicina Laboral Anual

REGLAMENTO GENERAL TECNICO 14390/92 Ministerio de Trabajo empleo y Seguridad social

Art. 263: El examen médico periódico de doce (12) en doce (12) meses, al máximo comprenderá:
1 Examen clínico 5 Electroencefalograma
2 Radiografía de Tórax 6 Test psicológico
3 Hemograma completo. 7 Examen ginecológico (PAP)
4 Examen de rutina (orina)

Este cuestionario debe ser completado por el propio interesado y tiene carácter de declaración jurada.

NOMBRE Y
EMPRESA
APELLIDO

EDAD: ESTADO CIVIL:

FECHA DE NACIMIENTO: C.I Nº:
DOMICILIO: TEL. Nº:

Tarea a desempeñar

ENCUESTA LABORAL

Sin omitir respuestas ni manifestar reticencia, marque el casillero correspondiente:

SI NO
¿Ha efectuado trabajo insalubre? Cuál?
¿Tuvo que dejar algún empleo por razones de salud? Por qué?
¿Recibió o tiene pendiente o en trámite Indemnización por accidente o Motivo
enfermedad profesional?
¿Ha sido exceptuado del servicio militar? ¿Por qué?
¿Le rechazaron alguna vez un seguro de vida? Causas
¿Le rechazaron alguna vez una postulación a un empleo por motivos de Motivo
salud?
¿Tuvo operaciones? Indique cuáles

Hospital o Sanatorio donde estuvo internado (fuera de las ya mencionadas por operación/es):
¿Cuántas horas duerme por día?
¿Cuántas horas trabaja?
¿Es fumador de cigarrillos? ¿Cuántos por día?
¿Qué bebida bebe? ¿Cuánto por día?
¿Practica deportes? ¿Cuáles?
¿Qué medicamentos toma?
¿Desde cuándo?

Algunos de sus parientes cercanos ha padecido:

Tuberculosis Epilepsia

Cáncer Reumatismo

Asma Enfermedades Mentales

Diabetes Tensión Arterial Alta

Hemofilia Enfermedades Cardiacas

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ANTECEDENTES PERSONALES

Marque con una (X) la respuesta correcta

SI NO SI NO
Dolor de cabeza frecuentes Cólico Vesicular
Hepatitis Dolor de estómago
Resfríos frecuentes Ha vomitado sangre
Sinusitis Tuvo sangre en orina
Dolor de garganta frecuente Defeco de color negro
Zumbido de oídos Tiene diarreas frecuentes
Hemorragia nasal frecuente Orina con dificultad
Sordera Tuvo arenilla en orina
Sangrado de encías Se le hinchan los párpados
Problemas dentarios Cólico renal
Distingue bien los colores Dolor de piernas
Usa anteojos/lentes de contacto Se considera nervioso
Ve manchas delante de los ojos Se suele sentir decaída/o
Dolor de ojos Se irrita con facilidad
Mareos Ha visto al médico por sus nervios
Desmayos
Pérdida de equilibrio
Tuvo problemas pulmonares PARA MUJERES SOLAMENTE SI NO
Neumonía Ha tenido dureza o hinchazón en las mamas
Asma Supuración o sangre en el pezón
Tos crónica Operación de mamas
Escupió sangre Dolores durante la menstruación
Tiene silbidos en el pecho Oleadas de calor
Tos convulsa Fecha de ultima menstruación
Tuvo radiografía de tórax
Presión Alta
Dolor de pecho
Se le hinchan los tobillos
Palpitaciones
Le molesta mucho el calor o el frío

NOTA 1: Declaro bajo juramento que la información suministrada en este registro es totalmente verídica y que
no he actuado con reserva o reticencia alguna.

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Firma del postulante Firma del médico

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NOMBRE Y
EMPRESA
APELLIDO

FECHA:
EDAD: ESTADO CIVIL:
FECHA DE NACIMIENTO: C.I Nº:
DOMICILIO: TEL. Nº:

Tarea a desempeñar

EXAMEN CLINICO
PIEL Y MUCOSAS: UROGENITAL:
OJO: DIGESTIVO:
OIDO: LOCOMOTOR:
CARDIOVASCULAR: S. NERVIOSO:
RESPIRATORIO:
OBSERVACIONES:

ANTROPOMETRIA
PESO ESTATURA
T. A FC(R) FC(PE)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANALISIS CLINICOS

HEMOGRAMA CHAGAS
ERITROSEDIMENTACIÓN TIFICACIÓN
VDRL ORINA
COLESTEROL HECES
GLICEMIA

OTROS
RADÍOGRAFIA DE TORAX TOXICOLOGIA
AGUDEZA VISUAL AUDIOMETRIA
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ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................FC..................Eje QRS.........................................
Onda P............................................................QRS.....................................................................
Onda T............................................................ST..........................................................................
PR................QTc.............Conclusión............................................................................................
...................................................................................................................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:...............................................................................................................................
Campos Pulmonares:......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:...................................................................................................................
Índice cardiotorácico:.....................................................................................................................
Conclusiones:..................................................................................................................................
...............................................................................................................................

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Nota 2: Autorizo suficientemente a la empresa Equipo Médico de Emergencias a brindar información de mi

condición médica a la empresa contratante.- Si No

_______________________________ ______________________
Firma y Aclaración C. I.N°

APTITUD AL CARGO
Mediante el examen de aptitud, para el desempeño del cargo y de las funciones correspondientes
al mismo, encuentro que es:
APTO_____
APTO CON RESTRICIONES______
NO APTO______

RECOMENDACIONES MEDICAS OCUPACIONALES:

FIRMA Y SELLO DEL

MEDICO