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Residente IV año Cirugía General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
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Jefe Depto. de Cirugía General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Palabras clave: deglución, paciente crítico, factores de riesgo, traqueostomía, intubación orotraqueal,
videofluoroscopia, endoscopia digestiva alta, enfermedad cerebrovascular, revisión.
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Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
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Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
Figura 2 Figura 4
Fase de transporte oral. El movimien- Transición faringoesofágica. La inver-
to peristáltico de la lengua en sentido sión epiglótica y la contracción de la
anteroposterior permite que el bolo musculatura laríngea sellan comple-
pueda llevarse hacia la faringe. La tamente la vía aérea y el bolo pasa
musculatura del paladar sella la posteriormente a través del esfínter
nasofaringe. Rubin JS, Broniatowski esofágico superior completamente
M, Kelly JH, eds. The swallowing ma- relajado. Rubin JS, Broniatowski M,
nual. San Diego: 2000; 1-20.) En: Kelly JH, eds. The swallowing manual.
Schindler: Laryngoscope, volume San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler:
112(4). April 2002; 589-602. Laryngoscope, volume 112(4). April
2002; 589-602.
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Tabla 1
Factores de riesgo asociados en los trastornos de la deglución
en el paciente crítico
Intubación orotraqueal.
Polineuropatía del paciente crítico.
Enfermedades neurológicas asociadas.
Medicamentos (antipsicóticos, antihistamínicos, neurolépticos,
benzodiacepinas, drogas que perpetúan RGE).
Edad >70 años.
Sexo masculino
Enfermedad cerebrovascular.
Cirugías asociadas.
EPOC y enfermedades crónicas de la vía aérea superior.
Reflujo gastroesofágico.
Sondas de nutrición enteral.
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con accidentes cerebrovasculares (8). este estudio mostró cómo los pacientes
Igualmente, la presencia de estas altera- que presentaron múltiples infartos, lesio-
ciones se correlaciona directamente con nes en el tallo o lesiones subcorticales y
un pobre estado nutricional, con aumento lesiones de la arteria cerebral anterior, tu-
en la morbilidad y en la mortalidad, neu- vieron tres veces más riesgo de desarro-
monía y con discapacidad entre los sobre- llar broncoaspiración que quienes no los
vivientes. presentaron (10).
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mar la calidad de vida, calidad de aten- lidad del 86%, y que caracterizan a los pa-
ción y satisfacción del paciente en los adul- cientes en tres grandes grupos (11):
tos que cursan con disfagia de origen
orofaríngeo, a partir de pruebas de tipo • Grupo I: pacientes que al deglutir pre-
psicométrico, las cuales representan una sentan tos o atoramiento, pero que no
potencial utilidad para el establecimiento se desaturan.
de tratamientos ulteriores de manera más
específica y detallada (23-25). • Grupo II: pacientes que al deglutir pre-
sentan tos o atoramiento y se desatu-
Por otra parte, de muchos años atrás, ran.
la saturación arterial de oxígeno ha jugado
un papel importante en la determinación del • Grupo III: pacientes asintomáticos, o
compromiso cardiorrespiratorio durante la aspiradores silentes, sin signos clíni-
deglución en los pacientes con compromi- cos de aspiración, pero que se desa-
so central u orofaríngeo de la misma. Ha turan al deglutir.
sido bien estudiada la hipoxemia relacio-
nada con la deglución (7). Por ejemplo, se En términos generales, los pacientes
han empleado pruebas que utilizan la de- que no caen en ninguna de las tres cate-
glución de 50 ml de agua, con una sensibi- gorías, brindan suficiente seguridad fren-
Tabla 2
Signos clínicos que sugieren la presencia de alteraciones en
la deglución
Fuente: Marik P, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST 2003; 124
(1): 328-336.
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tienen los primeros, frente a los estudios identifica alteraciones en un 65% en los
imagenológicos, y la superioridad de es- primeros tres días y aumenta su valor
tos últimos en la detección de las altera- diagnóstico al 80% a la semana, dismi-
ciones deglutorias orofaríngeas en los nuyendo progresivamente a 64% a los
pacientes con eventos cerebrovasculares diez días (14).
mayores.
En resumen, la videofluoroscopia es
En general, se construyeron cuatro superior a los signos clínicos en la detec-
grupos de signos clínicos, y se compara- ción de alteraciones deglutorias y provee
ron frente a la videofluoroscopia en la de- mayor información en cuanto a las carac-
tección de alteraciones en la deglución. terísticas de la lesión primaria de la mis-
Los grupos fueron los siguientes: signos ma, y su correlación con el riesgo de
orales (alteraciones del V, VII, IX par y aspiración, siendo de un valor superior a
disartria), signos orofaríngeos (alteracio- los primeros durante los diez primeros días
nes del IX par y sensación faríngea), sig- del evento. Sin embargo, ambos son mé-
nos laríngeos (disfonía, pérdida del reflejo todos complementarios, cuya sensibilidad
tusígeno) y otros signos neurológicos y especificidad no ha sido demostrada en
(ataxia, paresias, incontinencia urinaria y la literatura revisada.
alteraciones perceptuales, entre otros). Se
encontró, que la positividad que manifies- Principios de manejo de los
ta un signo oral se correlaciona con la vi- trastornos de la deglución en
deofluoroscopia, con una sensibilidad que el paciente crítico
varía entre el 40-60% y una especificidad
del 14 al 85%. Para este primer grupo, la Se considera en esta sección la reha-
más alta correlación existe entre la paráli- bilitación del paciente con lesiones de ori-
sis del VII par y los hallazgos videofluoros- gen central y las debidas a alteraciones
cópicos, con una sensibilidad del 100% y del sistema biomecánico de la deglución
una especificidad del 14%. consecutivas a la colocación de traqueos-
tomías y de tubos orotraqueales. Se reco-
Dentro del segundo grupo, existe una nocen algunos principios de manejo
correlación entre la positividad de los sig- correspondientes a este tipo de patolo-
nos orofaríngeos con la videofluoroscopia, gías, todos con una base común y carac-
que demuestra una sensibilidad del 47- terizados por el trabajo interdisciplinario de
100% y una especificidad del 48-60%. Para múltiples proveedores de la salud (tabla
el tercer grupo una sensibilidad del 68-90% 3). No se considera en este apartado la
y una especificidad del 32-80%, y para el rehabilitación de los pacientes sometidos
último grupo una sensibilidad del 0-63% y a resecciones quirúrgicas.
una especificidad del 36-100%, respecti-
vamente. Paciente en traqueostomía y
posextubación
El segundo trabajo muestra 26 artícu-
los que correlacionan los signos clínicos La meta en el manejo de los pacientes
y la videofluoroscopia con el momento clí- con traqueostomías, y recientemente
nico de análisis. En él se concluye que la extubados es restablecer la función nor-
incidencia de trastornos de la deglución mal de la laringe y de la hipofaringe tan
evidenciados clínicamente durante las pronto como sea posible. El momento de
primeras 72 horas del evento es del 67% introducción de la vía oral es crítico para
y disminuye a 43% a la semana, compa- reducir el riesgo de broncoaspiración. En
rativamente con la videofluoroscopia que el paciente recientemente extubado, la fre-
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No se debe iniciar la vía oral en estos Tal vez, uno de los primeros elemen-
pacientes hasta tanto no se restaure la tos es identificar, lo más rápidamente po-
fisiología normal del tracto respiratorio su- sible, el riesgo de aspiración de un
perior. Mientras tanto, la alimentación a paciente, idealmente mediante técnicas
través de sondas enterales y gastrosto- videofluoroscópicas, las cuales han de-
mías es una opción razonable. Simultá- mostrado ser superiores a la evaluación
neamente se debe incluir en el equipo de clínica. El objetivo fundamental de esta
trabajo la cooperación de fonoaudiología evaluación es inicialmente la determina-
y terapia respiratoria, con el fin de res- ción de los pacientes con riesgo de
taurar el adecuado sistema biomecánico broncoaspiración, independientemente
de la deglución, y así restablecer la ca- de su estado nutricional o de su riesgo de
pacidad deglutoria normal en estos pa- desnutrición. La evidencia clínica reciente
cientes. no permite establecer una clara correla-
ción entre los trastornos de la deglución y
La restauración de la función glótica la desnutrición en los pacientes con enfer-
se consigue en el paciente con traqueos- medad cerebrovascular, pero sí permite
tomía a través del uso de balones cada establecer una clara asociación entre as-
vez más pequeños hasta donde sea posi- piración, neumonía y muerte (1, 12).
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Tabla 3
Principios generales de manejo de los pacientes con
alteraciones de la deglución
4. Manejo farmacológico.
Fuente: Marik P, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST
2003 124:1:328-336
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otro de origen periférico, todos integrados diadas en la literatura referente a las alte-
a través de sucesivas fases que caracteri- raciones de la deglución, por lo que el en-
zan la adecuada biomecánica de la de- foque de tratamiento se dirige a la
glución. Los factores relacionados con la corrección específica de cada una de és-
alteración de esta última en los pacientes tas. Los principios de manejo incluyen ante
críticos, incluyen de manera directa un todo el concurso de un grupo multidisci-
amplio grupo de circunstancias entre las plinario de trabajo y usualmente giran en
que se cuentan de manera más importan- torno a la restauración del mecanismo de
te la colocación de tubos orotraqueales y cierre glótico, del restablecimiento de las
el uso de traqueostomías. Estos factores presiones subglóticas y del flujo aéreo
mecánicos, sumados a la coexistencia de transglótico en los pacientes que recien-
comorbilidad neurológica, al uso de me- temente han sido sometidos a la coloca-
dicamentos y a la edad, entre otros, re- ción de tubos orotraqueales o al uso de
presentan una fuente importante de traqueostomías, previo al inicio de la vía
morbilidad, mortalidad, discapacidad y oral. El manejo de poblaciones específi-
disminución de la calidad de vida conse- cas, como la de aquellos pacientes con
cutiva a los trastornos de la deglución en- enfermedad cerebrovascular debe iniciar
tre los pacientes que ameritan cuidado con el establecimiento de adecuados pro-
crítico. El diagnóstico de esta patología gramas de prevención y manejo simultá-
puede realizarse de múltiples formas en- neos con el inicio del evento. Finalmente,
tre las que cuentan la clínica, el uso de el tratamiento implica el manejo de las
endoscopia digestiva alta y la utilización condiciones comórbidas, así como el me-
de cinedeglución o videofluoroscopia, joramiento de la higiene oral, el adecuado
siendo ésta última superior a las dos pri- soporte nutricional y/o metabólico y en al-
meras. La morbilidad expresada en aspi- gunos casos el uso de fármacos, los cua-
ración, neumonía y desnutrición, han sido les hasta el momento no han demostrado
las tres variables más ampliamente estu- plenamente su efectividad.
Abstract
The swallowing disorders are a frequent problem in the critically ill patient and associated
to an increased morbidity and mortality. ICU patients with the disorder have a higher
probability to develop nosocomial pneumonia, ventilatory failure and so, a higher mortality.
First, this paper review the pathophysiology and other important risk factors involved with
the disorder which has different etiologic pathways with the same outcome for the patients:
aspiration, malnourishment and death. Secondly, we described the rationality for the
diagnostic strategies. And finally, the article makes some recommendations to work with
the patient at risk and with the disorder to prevent morbidity and mortality, with a
multidisciplinary team, included the patient’s relatives.
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