ENTREVISTA CLÍNICA INFANTIL

I. DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos: ______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
3. Edad: __________________________________ Sexo: ___________________________
4. Dirección: _____________________________________ Teléfonos: ________________
5. Grado escolar: ____________________ Colegio: ________________________________
6. Referido(a) por: __________________________________________________________
7. Motivo de Consulta: ______________________________________________________
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II. ÁREA FAMILIAR

(Con quién vive; ocupación de los padres; cómo es la relación de pareja; posición entre hermanos; relaciones con el niño(a);
actividades que comparten en familia; antecedentes familiares: médicos, psiquiátricos, toxicológicos. Cambios de Residencia).
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III. ÁREA DE SALUD FÍSICA

(Estado de salud actual; enfermedades que ha padecido; accidentes; golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento;
operaciones; consumo de sustancias: drogas, alcohol, medicamentos, intentos de suicidio).
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IV. ÁREA PSICOMOTORA

(Torpeza al caminar o correr, caerse o golpearse con frecuencia, amarrarse las trenzas de los zapatos, abotonarse,
vestirse).
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PRÁCTICA DE PSICOLOGÍA INFANTO- JUVENIL 1

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V. ÁREA DE LENGUAJE
(Estructura adecuada de las oraciones, emplea vocabulario acorde a la edad, presenta algún trastorno del lenguaje).

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VI. ÁREA PSICOSEXUAL

(Explorar si tiene amigos del mismo sexo o del sexo contrario; a qué edad hizo preguntas relativas al sexo y a la
procreación; qué información se le brindó; si presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales: frecuencia).
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VII. FORMACIÓN DE HÁBITOS

Alimentación: (Horarios de comida; ¿come solo(a)?; apetente/ inapetente; problemas de alimentación).
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Higiene: (A qué edad comenzó a controlar necesidades fisiológicas. Avisa cuando quiere hacer sus necesidades).
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Sueño: (Horarios; dificultades para conciliar; temores nocturnos; se levanta con mucho sueño).
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Independencia Personal: (Ayuda en casa; tiene responsabilidades; independencia para asearse, vestirse, atarse
los zapatos).
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VIII. ÁREA ESTUDIANTIL

(Nivel alcanzado y a qué edad; grado cursado actualmente; repeticiones; problemas académicos/ conductuales).

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IX. ÁREA SOCIO-AFECTIVA

(Prefiere estar solo(a) o rodeado de amigos; distracciones principales de su hijo(a). Pasatiempos. Uso del tiempo libre.
Deportes. Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
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X. OPINIÓN Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO(A)

(Reacción de los padres: rechazo, vergüenza, indiferencia, aceptación, preocupación; creencias sobre el problema;
sentimientos de culpas; uso del castigo-recompensa: frecuencia).
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Nombre del Entrevistador (Psc): ___________________________________

Firma del Entrevistador: ___________________________________
Fecha de la evaluación: _______/____/_________

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