PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
EDAD: OCUPACIÓN:
RELIGIÓN: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

COLOCAR
COLOCAR 53DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOSPOR PRIORIDAD
DE MAYOR PRIORIDAD

CASO CLÍNICO:

ES LA PRESENTACIÓN DE TU PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN

VALORACIÓN DEL PACIENTE:

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA (EXPLORACION FÍSICA, SOMATOMETRIA, SIGNOS VITALES, ETC)

VALORACIÓN
 NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE

DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN

VALORARSE

● Frecuencia respiratoria (FR).

● Saturación parcial de oxígeno (SpO2%)
● Tipo de respiración
● Permeabilidad de la vía aérea
● Tos
 NECESIDAD DE COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE

DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN

VALORARSE

Alimentación adecuada.

● Sigue algún tipo de dieta; Lácteos escasos;

Bebidas azucaradas; Complejos
vitamínicos.

● Inapetencia; Existencia de síntomas

digestivos (náuseas, vómitos…);
Alteración del peso; Intolerancia alimenticia.
 NECESIDAD DE COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE

● Problemas para comer: en la boca, para

masticar, para tragar; Prótesis
dentales y/o problemas de dentición; Sonda
nasogástrica, gastrostomía; Problema con las
comidas del niño.

● Necesidad de ayuda para alimentarse.

● Horario fijo de comidas; Lugar de las

comidas; Come entre horas; Malos
hábitos durante las comidas.

● Peso; Talla; IMC.

 NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS CORPORALES

DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN

VALORARSE

● Frecuencia de eliminación fecal.

● Características de las heces.
● Presenta alteraciones: Incontinencia, Dolor,
Hemorroides, Gases.
● Se han producido cambios en los hábitos
intestinales.
● Hábitos que dificultan / ayudan a la
defecación.
● Utiliza algún medio para favorecer la
defecación.
● Frecuencia de eliminación urinaria.
 NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS CORPORALES

● Características de la orina.
● Presenta alteraciones: Incontinencia,
Poliuria, Urgencias urinarias, Nicturia.
● Hábitos que dificultan / ayudan a la micción.
● Recursos que utiliza: Absorbentes, colector,
Sonda.
● Frecuencia de la Menstruación.
● Características de la menstruación: Dolor,
Recursos que utiliza para
calmarlo.
● Menopausia.
● Sudoración excesiva.
● Otras pérdidas de líquidos.
 VALORACIÓN FOCALIZADA
Paciente hipoactivo, irritable, mucosas orales secas, calor al tacto, rubor facial,
piel con resequedad, descamación, eritema en mejilla izquierda. Heridas
ulcerosas en los dedos de ambas manos y lesiones en proceso de cicatrización.

Herida dehiscente en muñón de miembro pélvico derecho con salida de

líquido sero-purulento, no fétido, edema, enrojecimiento y calor local.

Dificultad para trasladarse de un lugar a otro, pérdida del equilibrio,

incapacidad para sostenerse, necesita ayuda para bañarse y vestirse. Riesgo
de caída alto.

Presenta elevación de la Temperatura Corporal hasta 38 °C, Frecuencia

Cardiaca 100 lat. /Min. Frecuencia Respiratoria 24 resp./Min. Presión Arterial
90/60
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Hipertermia

R/C

Enfermedad

M/P

Elevación de la Temperatura Corporal hasta 38 °C, Frecuencia Cardiaca 100

lat. /Min. Calor al tacto, rubor facial, mucosas orales secas

DOMINIO: 11 CLASE
06 termorregulación
Seguridad/
Protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
(NANDA) (NOC)

Temperatura 1. Grave MANTENER: 2, 2,

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)
cutánea 2. Sustancial 3
Hipertermia
aumentada 3. Moderado
Termorregulación 4. Leve
FACTORES REACIONADOS (CAUSA) 5. Ninguno AUMENTAR:
5,5,5
Enfermedad

EVALUACIÓN:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS
Y SINTOMAS)
5, 5,5
Hipertermia 1. Grave
Elevación de la Temperatura 2. Sustancial
Corporal hasta 38 °C, Frecuencia 3. Moderado
Cardiaca 100 lat. /Min. Calor al 4. Leve
tacto, rubor facial, mucosas orales
5. Ninguno
secas

DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA:
Deshidratación 1. Grave
Elevación de la temperatura 2. Sustancial
Corporal por encima del rango 3. Moderado
normal
4. Leve
ALTERACIÓN:
5. Ninguno

Necesidad 07: Temperatura

ESCALA DE LIKERT
OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION DE ENFERMERIA ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN

Disminuir la Cuando el cuerpo

temperatura corporal • Regulación de la • Comprobación de la manifiesta hipertermia
temperatura temperatura cada 2 horas existe el control térmico por
para mantener un
• Observación del color y medios físicos que consiste
equilibrio entre la temperatura de la piel en disminuir el calor del
ganancia y pérdida • Aplicación de compresas cuerpo de manera natural
de calor para evitar húmedas con agua tibia sin estimular la
complicaciones cada 5 minutos termogénesis.
respiratorias,
La utilización de agua fría
hemodinámicas y
propicia la vasoconstricción
neurológicas. periférica, provocando
prolapso vascular, y en
• Administración de algunos casos; la muerte.
medicamento
• Tratamiento de la antipirético: Paracetamol El control de la temperatura
fiebre 150 mg cada 8 horas vía por medios químicos se
oral utiliza con el fin de evitar
• Se mantiene al paciente convulsiones febriles
con ropa ligera
• Aumento de la ingesta de El paracetamol es un
líquidos, controlando los antipirético inhibidor de la
ingresos y egresos ciclooxigenasa en el tejido
periférico. Ayuda a sentir
mejoría ya que se oxida en
el cerebro.
EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS.
Se realizaron las actividades planteadas y se
consiguió que el paciente mantuviera una
temperatura de 36.8 °C.

Ingiere líquidos a tolerancia manteniendo un

balance positivo de + 50 ml.

Se observa reactivo, sin datos de irritabilidad,

mejoría en la coloración y temperatura de la
piel, mucosas orales húmedas, disminución de
la frecuencia cardiaca a 70 Lat./min y la
frecuencia respiratoria a 18 Resp./min.
Bibliografía
• Normas oficiales
• Guías de práctica clínica
• Libros
• Revistas científicas
• Manuales
 UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO
Licenciatura en Enfermería

ESPECIFICAR LUGAR EN DONDE SE LLEVO A CABO EL PROCESO

ATENCIÓN ENFERMERIA

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA REALIZADO A UN

PACIENTE CON (ALTERACIÓN DE LA NECESIDAD O DÉFICIT
EN EL ……Según sea la Teórica)

Se utilizará como título el

diagnóstico de enfermería más
sobresaliente del Proceso
Atención de Enfermería.

Elaboró:
Est. Lic. Enf. APELLIDO PATERNO/MATERNO/NOMBRE

ASESOR:
Lic. Enf. APELLIDO PATERNO/MATERNO/NOMBRE

México, D.F. a __ de ___________ del _____________

 1.1 Índice
Índice Página
I. Introducción

II. Justificación

III. Objetivos
• General
• Específico

IV. Metodología

V. Marco Teórico
5.1 Biografía de la Teórica
5.2 Teoría
5.3 Proceso Atención Enfermería (Etapas)

VI. Desarrollo del Proceso Atención Enfermería

6.1 Valoración
6.2 Jerarquización de diagnósticos
6.3 Diagnósticos de Enfermería
6.4 Planeación y Ejecución
6.5 Evaluación

VII. Plan de alta

VII Conclusiones

VIII Bibliografía

IX Glosario

X……..Anexos

• Patología
• Instrumentos de valoración
 FORMATO DE VALORACIÓN

HALLAZGOS

ASPECTOS A VALORAR Objetivos subjetivos

Descripción General
Edad, raza, sexo, aspecto general, peso, talla, IMC, signos
vitales (percentiles), destaque anomalías

Estado mental
Apariencia física y conducta, estado cognitivo (nivel de
conciencia, respuesta a preguntas, razonamiento cálculo,
memoria, tiempo de atención; puntuación de las pruebas
mentales específicas), estabilidad emocional (depresión,
ansiedad, alteración de contenido del pensamiento,
alucinaciones), habla y lenguaje (calidad de la voz, articulación
de palabras, coherencia, comprensión).
Piel

Color, uniformidad, integridad, textura, temperatura, turgencia,

higiene, cicatrices, presencia de edema, sudoración excesiva,
olor extraño, movilidad presencia y descripción de lesiones
(tamaño, forma, localización, configuración, palidez),
descripción ungueal (base de la uña, reborde, hoyuelos,
descamación, firmeza de la placa, ángulo de la base,
adherencia al lecho ungueal.).

Cabeza
Tamaño, contorno, aspecto del cuero cabelludo, posición,
simetría, características faciales, tics, facies características,
presencia de edema o hinchazón, arterias temporales,
engrosamiento, dureza, dolor a la palpación.
OÍDOS

Configuración, posición, alineación de las orejas, nódulos,

dolor a la palpación de los pabellones auriculares o de la
región mastoidea, hallazgos otoscopicos en los conductos
(cerumen, lesiones, exudado, cuerpos extraños), y en las
membranas timpánicas (integridad, color, puntos de
referencia, movilidad), audición.
Nariz
Aspecto externo de la nariz, permeabilidad, presencia de
NOMBRE: Únicamente se utilizarán las iniciales del nombre de los pacientes.
FECHA: DD/MM/AA
UNIDAD: SE REFIERE AL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

RELACIONADO CON MANIFESTADO POR

ETIQUETA O O
DIAGNÓSTICA FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS

Ejemplo Ejemplo Ejemplo

ESTREÑIMIENTO ACTIVIDAD FÍSICA DOLOR ABDOMINAL
INSUFICIENTE
INCAPACIDAD PARA
APORTE INSUFICIENTE ELIMINAR LAS HECES
DE FIBRA Y LÍQUIDOS
 OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
(NOC)*** ENFERMERÍA CIENTÍFICA (NOC)***
(NIC)

-Eliminación -Manejo de la RAZONAMIENTO -Eliminación

Intestinal. (1) Nutrición (solicitar CIENTÍFICO QUE intestinal: (5) El sr.
dieta alta en fibra). SUSTENTA LA Kkk presentó 2
-Control Intestinal ( INTERVENCIÓN evacuaciones
monitorización de la ENFERMERA (de intestinales de
frecuencia, libros, artículos) consistencia normal
consistencia, volumen en un período de 24
y color de las horas.
evacuaciones)
-Manejo de la
-Manejo de la ingesta -Manejo de líquidos ingesta alimentaria:
alimentaria. (2) (ingreso de líquidos (4) El sr. Kkk ingirió
mayor a 2 litros por una alimentación rica
día). en fibra y 2 litros de
-Manejo del dolor agua al día.
(medicación
analgésica, qué
medicamento, dosis,
vía, hora, técnicas de
relajación, qué
técnica y cómo, e
instalación de
posiciones
antiálgicas, cuáles y
cómo.
Para determinar el nivel de resultado que se tiene previo y posterior a la
intervención enfermera se determinará a partir de la siguiente escala DIANA.

1 GRAVEMENTE COMPROMMETIDO

2 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO

3 MODERADAMENTE CONPPROMETIDO

4 LEVEMENTE COMPROMETIDO

5 NO COMPROMETIDO
 PLAN DE ALTA

NOMBRE: Sólo inicales

FECHA:

NECESIDAD/PROBLEMA INTERVENCIÓN OBSERVACIONES

-Lavado de manos Lavar las manos con Antes de consumir

abundante agua y jabón, alimentos e ir al baño
se frotan las manos en
el siguiente
orden………..

-Limpieza de herida Con agua y jabón 1 vez al día

quirúrgica. durante la ducha se
Durante 2 semanas
realizará el lavado de la
posteriores a la
herida quirúrgica en el
intervención quirúrgica o
siguiente orden…………
hasta el retiro de los
puntos.

Elaboró: EST. LIC. ENF. ______________________________________________

Plan de alta

1. Signos y síntomas de alarma

2. Dieta
3. Medicamentos
4. Ejercicio
5. Cuidados específicos
6. Ambiente
 REQUISITOS PAE:
• PARAFRASEAR ( INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN)

• TEXTUAL ( CITAR)

• FORMATO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ACUERDO AL MANUAL

• PUNTOS A CALIFICAR INCLUYE PORTADA Y ENGARGOLADO

• 5 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ( MINÍMO 3 REALES)

✓ 1 NOC
✓ 2 NIC POR CADA NOC
✓ 3 ACTIVIDADES POR CADA NIC

• 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ( MINÍMO)

• ORTOGRAFÍA
• LEER EL MANUAL DE ELABORACIÓN DEL PAE
• REVISAR LA RUBRICA DE CALIFICACIÓN
• NO HAY PRORRÓGA EN LA ENTREGA