Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : An D Ruang : 7B

Diagnosa : SLE

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (NIC)

. ( NOC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Comfort level Pain management
peningkatan 2. Pain control 1. Kaji rasa nyeri yang
3. Pain level dialami Klien
Tujuan : Setelah dilakukan 2. Tingkat istirahat dan tidur
tindakan keperawatan selama 24 yang adekuat
jam nyeri kronis pasien 3. Kelola antianalgesik
berkurang dengan kriteria hasil: 4. Jelaskan pada pasien
1. Melaporkan Nyeri penyebab nyeri
2. Tidak ada ekspresi 5. Lakukan tehnik
menahan nyeri dan nonfarmakologis
ungkapan secara verbal ( kompres hangat)
3. Tidak ada tegangan otot

Thermoregulasi
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan selama 24 jam pasien
2 Hipertermi menunjukan kriteria hasil : 1. Monitor suhu sesering
1. Suhu tubuh dalam batas mungkin
normal 2. Monitor TD, nadi dan RR
2. Nadi dan RR dalam 3. Monitor WBC,Hb dan Hct
rentang normal 4. Monitor intake dan output
3. Tidak ada perubahan 5. Berikan antipiretik sesuai
warna kulit dan tidak ada advis dokter
pusing, pasien merasa 6. Selimuti pasien
nyaman 7. Berikan cairan intravena
8. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
9. Tingkatkan sirkulasi udara
10. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 11. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
mukosa

1. Kaji adanya alergi

a. Nutritional status : makanan
adequacty of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli
b. Nutritional status : Food gizi untuk menentukan
and fluid intake jumlah kalori dan nutrisi
3. Ketidak seimbangan nutrisi c. Weght control yang dibutuhkan pasien
kurang dari kebutuhan tubuhTujuan : Setelah dilakukan 3. Ajarkan pasien
berhubungan dengan ketidaktindakan keperawatan Selama bagaimana membuat
mampuan untuk memasukkan2x24 jam nutrisi kurang teratasi catatatan makanan harian
nutrisi karena gangguan padadengan indicator : 4. Monitor adanya
mukosa mulut 1. Albumin serum penurunan BB dan gula
2. Hematokrit darah
3. Hemoglobin 5. Monitor lingkungan
4. Jumlah limfosit selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringa, rambut
kusam, total protein, Hb
dan kadar Hct
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
kojungtiva
11. Monitor intake nutrisi
12. Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
13. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Senin 1 April Ds : Genetic, Nyeri

2019 klien mengatakan lingkungan,

badan nya ga enak hormonal, obat
Klien mengatakn tertentu
nyeri pada bagian ↓
lutut nya dengan Produksi
skala 5 rsnya hilang
autoimun
timbul
berlebihan
Do : pasien terlihat ↓
menahan nyeri
Autoimun
TD 90/80 mmHg, menyerang
RR 20x/mnt, organ tubuh
↓
S 38,5C,
SLE
N 90x.mnt ↓ Peningkatan
suhu tubuh
Kerusakan
jaringan
↓
Nyeri akut

Genetic,
lingkungan,
Ds : Pasien
mengeluhkan hormone, obat
demam tertentu
↓
Do :
Produkasi
Badan klien teraba
autoimun
hangat
berlebih
TD 90/60 mmHg ↓
RR 20x/mnt Autoimun
menyerang
S 38 C
orang tubuh
N 90x/mnt
Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi ( NIC) TTD
/Jam Keperawatan
NOC

Selasa 2 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri :

april berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam
2019 agen pencedera nyeri kronis dapat berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset atau durasi,
dengan kriteria hasil : frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
Kontrol nyeri
beberapa lama nyeri dan antisipasi dari ketidak
a. Mengenal kapan nyeri nyamanan nyeri.
terjadi 3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
b. Menggambarkan faktor menangani nyerinya dengan tepat
Penyebab 4. Pastikan pemberian analgetik dan atau startegi
c. Menggunakan tindakan nonfarmakologi.
pencegahan atau
pengurangan nyeri tanpa
anlagesik
d. Menggunakan analgesic
yang direkomendasikan

Fever treatment :
Setelah dilakukan tindakan selama
1x 24 jam suhu tubuh normal 1. Monitoring suhu sesering mungkin
Selasa 2 Peningkatan suhu
dengan NOC : Thermoregulation 2. Monitoring warna dan suhu kulit
april tubuh berhubungan
Kriteria hasil : 3. Monitoring WBC,Hb dan Hct
2019 dengan inflamasi
a. Suhu tubuh dalam batas 4. Monitoring intake output
normal 5. Beri kompres pada lipatan paha dan axila
b. Nadi dan RR dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian
normal Antipireutik
c. Tidak ada perubahan warna Cairan intravena
kulit dan tidak ada pusing,
pasien merasa nyaman Temperature regulation :
1. Monit
oring suhu berkala
2. Tingk
atkan intake cairan dan nutrisi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan

selasa/02-04- Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang 1. Pasien mampu menunjukan lokasi
19/ 14.00 meliputi lokasi, karakteristik, lokasi atau durasi, nyeri pada sendi yang mengalami
frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus. kemerahan dengan skala nyeri 8
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti menurun menjadi skla nyeri 3 atau
penyebab, berapa lama nyeri dan antisifasi dari ringan dengan pencetus pada saat
ketidak nyamanan nyeri. melakukan aktifitas.
3. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan 2. Pasien dapat mengetahui
menangani nyerinya dengan tepat. penanganan nyeri dengan
selasa / 01-04- Peningkatan 4. Memastikan pemberian analgesik dan atau strategi therapifarmakologi (analgesic) dan
suhu tubuh nonfarmakologi (teknik relaksasi nafas dalam). nofarmakologi (tehnik relaksasi nafas
19 14.00
dalam.
berhubungan
dengan
inflamasi 1. Memonitoring suhu 1. Suhu 37,8˚C, Akral teraba hangat
2. Memonitoring intake output 2. Pasien mampu minum air putih
3. Memonitoring hasil laboratorium 600cc sejak jam 11.00 dan BAK 2 kali
4. Beri kompres pada lipatan paha dan axila 3. Pasien dapat mengetahui kompres di
5. Memberikan cairan intravena dan paracetamol drip lipatan paha dan axila dan tampak
terpasang kompresan
4. Cairan intravena diberikan dan
paracetamol
LEMBAR EVALUASI
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Rabu/03-04-19/ Nyeri kronis berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri sendi dan kemerahan pada lutut berkurang
08.00 agen pencedera
O : Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3

Pasien tampak riles ditandai dengan hemodinamik stabil

Pasien dapatmelakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : Lanjut intervensi
Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan inflamasi P : Masalah teratasi sebagian

S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing dan demam

Rabu/ 03-04-19
O: KU baik Kesadaran Composmentis Suhu 37,8˚C, akral teraba hangat, terpasang iv
11.00
plug

A : Lanjut intervensi treatment regulation

P : Masalah teratasi sebagian

1