FORMATO DE DECOMISO Y REGISTRO D

(PRODUCTOS Y/O ELEMENTOS CON MEDIDA SANITARIA D

I. DATOS GENERALES

ACTA DE APLICACIÓN DE MEDIDA SANITARIA DE SEGURIDAD Nro. _________

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

DIRECCION:

FUNCIONARIO QUE APLICA LA MEDIDA

MOTIVO DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA SANITARIA:

II. DESCRIPCION DE LOS PRODUCTOS Y/O ELEMENTOS DECOMISADOS

FECHA DE PRESENTACION
PRODUCTO N° DE LOTE FABRICANTE
VENCIMIENTO COMERCIAL
NOTA: En caso que los productos decomisados no procedan de fábricas de alimentos, diligenciar únicamente los esp

III. REGISTRO DE CUSTODIA DE LOS PRODUCTOS DECOMISADOS

FECHA HORA NOMBRE COMPLETO DE QUIEN

FIRMA IDENTIFICACION ENTIDAD
DD/MM/AA A.M./P.M RECIBE EL DECOMISO

SE NOTIFICA(N) POR EL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE:____________________
NOMBRE:_______________________________________________________________ ________
________________
CARGO:______________________
CARGO:___________________________________FIRMA________________________ ________

C.C., C.E., No _________________________ C.C., C.E., No _________________

IMPORTANTE
VERIFIQUE
SON QUE EL EMBALAJE
RESPONSABLES NO PRESENTA
DE LA CADENA ALTERACION
DE CUSTODIA TODOSALGUNA
LOS SERVIDORES PUBLICOS Y LOS PARTICULARES QUE TENGAN RE
Artículo 255
UNA COPIA DE ESTE REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA DEBERA SER ARCHIVADO Y PERMANECER SIEMPRE EN MEDIO FISIC
EXPEDIENTE O ANTECEDENTE EN LA ETS
NO INTERRUMPA LA CADENA DE CUSTOD
MISO Y REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA Secretaría Local de
Salud

CON MEDIDA SANITARIA DE DECOMISO)

FECHA APLICACIÓN DE LA MSS:

CIUDAD Y/O MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:

FIRMA

EMBALAJE
(CAJA, BOLSA
RS/PS/NS DISTRIBUIDOR CANTIDAD OBSERVACIONES
PLASTICA,
FRASCO,
enciar únicamente los espacios correspondientes a producto, cantidad y tipo de embalaje.

PROPOSITO DEL TRASLADO O TRASPASO

CARGO OBSERVACIONES
DE LA CADENA DE CUSTODIA

RE:__________________________________________________________________________________
__

:_________________________________________________FIRMA____________________________
__

E., No _________________________

ORTANTE
TICULARES QUE TENGAN RELACION CON ESTOS ELEMENTOS. Ley 906 de 2004, Libro II, Título I, Capítulo V.

R SIEMPRE EN MEDIO FISICO EN EL AREA DE ALMACENAMIENTO Y EL ORIGINAL EN EL RESPECTIVO

CADENA DE CUSTODIA